慢性乙型肝炎再激活所致慢加急性肝衰竭影響因素及療效評價

邵松澤 朱勇 林麗

作者單位：222000 江蘇 連云港市第二人民醫院急診醫學科(邵松澤，林麗)；連云港市第四人民醫院肝病科(朱勇)

慢性乙型肝炎(CHB)再激活可能是自發的，也可能由其他因素觸發如化療、免疫抑制劑或與其他病毒病原體重疊感染等引起，會導致嚴重肝臟壞死性炎癥和肝衰竭，即ACLF[1-4]。ACLF是肝病發展終末期階段，治療效果不佳、預后差，研究報道稱短期死亡率高達43%～86%[5-7]。積極有效抗病毒治療可改善患者預后。抗病毒藥物有強大抗病毒活性及耐藥基因屏障。本研究分析CHB再激活所致ACLF患者影響因素及治療效果，現將結果報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年10月至2020年10月連云港市第二人民醫院收治的CHB再激活ACLF患者68例(男37例、女31例)，年齡(45.1±6.0)歲。ACLF診斷符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》標準[8]。排除標準：非CHB相關ACLF病例；研究前半年進行抗病毒治療；惡性腫瘤或合并消耗性或代謝性疾病。研究實施用藥前，將TDF、ETV用藥標準和風險告知患方。

二、研究方法

收集患者資料，納入患者給予個體化綜合治療方案，在此基礎上單獨或聯合應用抗病毒藥物：恩替卡韋(Sino-American Shanghai Squibb Pharmaceuticals公司)0.5 mg/d；拉米夫定(GlaxoSmithKline公司)100 mg/d；阿德福韋酯(GlaxoSmithKline公司)10 mg/d。觀察治療前后CHB再激活ACLF患者主要指標變化。

三、統計學方法

采用SPSS 24.0處理數據，α=0.05。單因素分析采用t檢驗、方差檢測或卡方檢驗。logistic回歸分析不同結局ACLF患者影響因素。

結 果

一、單因素分析

68例ACLF患者中治療好轉48例(治療好轉組)、無效死亡20例(無效死亡組)。比較一般資料可知，兩組年齡、基礎疾病、腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、PTA、血氨及血肌酐等差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

二、多因素分析

將ACLF治療無效死亡作為因變量，自變量為上述采用單因素分析中具有統計學意義的因素，應用logistic回歸分析，結果顯示年齡、PTA、血氨及血肌酐是預測ACLF治療無效死亡的獨立危險因素(P<0.05)。

三、治療前后主要指標比較

與治療前相比，治療后ALT、HBV DNA均顯著下降(P<0.05)，治療12、24周后TBil均顯著下降(P<0.05)，治療24周后PTA顯著下降(P<0.05)；見表2。

討 論

國內肝衰竭主要病因為HBV感染導致，肝移植是ACLF患者最終唯一有效治療方法，受限于供體器官短缺和高昂醫療費用，肝移植適用性受到限制[9-10]。目前抗病毒治療具有強大抑制病毒活性和較高耐藥基因屏障，尤其在肝衰竭患者中，早期有效抑制HBV復制有助于減輕肝細胞損傷, 明顯改善肝衰竭包括ACLF患者預后[11-12]。

表1 治療好轉組、無效死亡組患者一般資料比較

表2 ACLF患者治療前后主要指標(±s)比較

有關影響ACLF治療轉歸因素的研究已有不少報道。研究稱PTA、白蛋白、血清鈉水平及膽紅素等指標能夠很好地預測患者預后[13-14]。不過ACLF并非是一種單純的疾病，結合現有資料了解到ACLF發生、發展中多項因素參與其中，并且上述因素相互影響，因此難以準確評價患者病情，需要大量臨床證據反復論證。對于較大年齡的患者，慢性肝病史較長，肝臟基礎功能較差，炎癥情況、肝纖維化以及再生結節形成致機體代謝生理功能、免疫功能衰退，隨后并發癥發生概率陡然上升，如若此時合并出現肝功能障礙，肝細胞再生難度隨即增大。PTA下降預示著肝衰竭患者出血風險較高，進一步加快死亡結局發生。以往研究認為，高血氨僅僅是肝細胞損傷后不能將多余氨代謝出去的結果，在肝衰竭早期過程存在高血氨，是否對肝功能或肝細胞再生造成再次影響尚未可知。肝腎綜合征一旦發生，病情難以逆轉，腎損傷所導致的機體代謝及排泄障礙，加速病情進展。對于HBV再激活導致的ACLF，目前指南建議盡早應用有效抗病毒核苷/核苷酸類似物藥物。Lai等研究表明，恩替卡韋或富馬酸替諾福韋酯減少HBV再激活及再激活相關肝炎的風險效果更佳[15]。本研究連續觀察24周發現，患者在抗病毒治療后各項指標均得到一定程度的改變，也將有助于患者預后改善。

綜上所述，年齡、PTA、血氨及血肌酐是影響CHB再激活ACLF預后的獨立危險因素，應用抗病毒藥物能夠顯著改善患者主要指標。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。