失代償期酒精性肝硬化患者的營養風險篩查及影響因素分析

王巖 景德懷 許珍 艾寬寬

作者單位：272007 山東 濟寧醫學院附屬醫院消化內科

酒精性肝硬化是由于長期大量攝入酒精，引發肝細胞廣泛性壞死所致的一種肝臟疾病。本病初期多表現為脂肪肝，但可逐步發展為酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化，給患者的身體健康造成嚴重影響[1]。肝硬化進入失代償期后，可引發持續性黃疸、難治性腹水、營養障礙等并發癥[2]。報道顯示[3]，失代償期肝硬化患者的營養不良發生率超過了60%。營養不良被認為是影響失代償期肝硬化患者臨床結局的關鍵因素，其會引發并加重肝腎綜合征、腹水、靜脈曲張破裂出血等并發癥，加重肝功能損害。因此，早期篩查失代償期肝硬化患者的營養狀況，及時制定有效的營養干預方案，對于改善患者預后有著積極意義。本研究通過調查分析失代償期酒精性肝硬化患者的營養風險狀況及影響因素，旨在為臨床制定相應的健康指導及營養干預方案提供一定借鑒。

資料與方法

一、一般資料

研究對象為2020年3月至2021年3月濟寧醫學院附屬醫院收治的失代償期酒精性肝硬化患者。納入標準：患者診斷符合《酒精性肝病基層診療指南》[4]標準，并經影像學檢查證實；年齡≥18歲；具有正常的閱讀、交流能力；患者及家屬對本研究知情了解，并簽署知情同意書。排除標準：合并病毒性肝炎；病情危重無法進行營養風險評估；伴惡性腫瘤；意識不清醒；拒絕配合調查；臥床；臨床資料不完整患者。根據納入排除標準，最終186例進入研究。患者均為男性，年齡23～68歲，平均年齡(56.85±3.14)歲，酒精性肝病病程2～20年，平均(5.63±1.72)年。Child-Pugh肝功能分級：A級60例、B級90例、C級36例。

二、治療方法

(一)營養風險篩查 在患者入院24 h內，使用營養風險篩查2002[5](NRS2002)量表評估患者的營養狀況。量表評估內容包括三方面：營養受損狀況(0～3分)、原發疾病嚴重程度(0～3分)、年齡≥70歲加1分。3項評分之和即為總分(0～7分)。總分≥3分判定為有營養風險。

(二)一般資料調查 根據研究需要自行設計一般資料調查問卷，調查內容包括年齡、性別、BMI、學歷、婚姻狀況、職業、家庭月收入、飲食行為，以及是否合并門靜脈高壓(超聲造影測量顯示門靜脈壓力>180 mmH2O)、胸腔積液、腹水、低蛋白血癥(血清總蛋白<60 g/L或白蛋白<35 g/L)。飲食行為問卷由研究者自行設計，經專家評定和試調查顯示具有良好的信效度(Cronbach’s α系數=0.820)。問卷調查患者近2周的飲食行為，包括食物攝入量、食物攝入種類、飲食態度、營養知識等，共計20個條目，各條目采用3級評分法，總分0～40分，得分越高說明飲食行為越好，得分≥35分為飲食行為良好。

(三)家庭關懷度測評 使用家庭關懷度指數測評表[6](PAGAR)評估患者的家庭關懷度，測評內容包含5項(合作度、適應度、親密度、成熟度、情感度)，每項設1題，每題計0～2分，總分0～10分，總分≥7分為家庭功能良好，<7分為家庭功能障礙。

(四)質控方法 正式開展調查前，先對20例患者開展預調查，根據預調查結果對問卷進行修訂完善，校正問卷效度。問卷由同一研究者發放，并使用同一指導語對問卷條目進行解釋，問卷當初發放，當場收回，共發放問卷200份，收回有效問卷186份，有效回收率93.00%。調查數據由2名人員錄入軟件，以確保數據錄入無誤。

三、統計學方法

結 果

一、營養風險篩查結果

篩查結果顯示186例患者中110例有營養風險，76例無營養風險，營養風險發生率59.14%。

二、飲食行為及家庭關懷度得分

被調查患者的飲食行為得分為(35.02±8.24)分，有營養風險組得分(30.99±7.17)分，無營養風險組得分(45.85±6.87)分；被調查患者的家庭關懷度得分為(7.54±1.31)分，有營養風險組得分(6.48±2.01)分，無營養風險組得分(7.90±1.67)分，有營養風險組的飲食行為得分、家庭關懷度得分均低于無營養風險組(t=6.587、7.417，P<0.05)。

三、影響患者營養狀況的單因素分析

有營養風險組與無營養風險組在家庭月收入、職業、BMI方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組在年齡、學歷、婚姻狀況、Child-Pugh分級、門靜脈高壓、胸腔/腹腔積液、低蛋白血癥、家庭關懷度及飲食行為方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。與無營養風險組相比，有營養風險組中60～75歲和>75歲占比更高，初中及以下學歷占比更低、非婚/離異占比更高，Child-Pugh B級和C級者占比更高、有門靜脈高壓、胸腔/腹腔積液、低蛋白血癥占比更高，家庭關懷度<7分及飲食行為<35分占比均更低(P<0.05)。見表1。

四、影響患者營養狀況的多因素分析

以單因素分析顯示有統計學意義的因素作為自變量，以有無營養風險作為因變量，對自變量賦值后進行多因素回歸分析，結果顯示，年齡>75歲、Child-Pugh C級，非婚/離異、有門靜脈高壓、有胸腔/腹腔積液、有低蛋白血癥、家庭關懷度<7分、飲食行為<35分均為患者發生營養風險的危險因素，學歷大專及以上為保護性因素(P<0.05)。見表2。

表1 影響患者營養狀況的單因素分析[n(%)]

續表1

表2 影響患者營養狀況的多因素分析

討 論

有研究表明，80%以上的肝硬化患者都存在營養不良問題，且以蛋白質-能量營養不良最為多見[7]。營養不良的發生會加重失代償期肝硬化患者的肝功能損害，增加食道胃底靜脈曲張破裂出血及腹水發生風險，進而增加患者的死亡風險。因此，早期準確的營養評價，及時篩查出營養風險、營養不良病例，并采取合理的營養干預，對于延長失代償期肝硬化患者的生存時間有著重要意義。

陳海亮等[8]的調查顯示，酒精性肝硬化營養風險發生率為56.25%，并且營養風險發生率隨著Child-Pugh分級的逐級升高而升高。本研究結果也顯示，Child-Pugh C級是失代償期酒精性肝硬化患者發生營養風險的危險因素，這與前述報道相符。趙曉芳等[9]采用NRS2002對酒精性肝硬化和非酒精性肝硬化患者進行營養風險篩查發現，酒精性肝硬化患者的營養風險發生率為80%，而非酒精性肝硬化組為56%，酒精性肝硬化患者的營養風險發生率明顯更高。孟園園等[10]的報道顯示，肝硬化患者的營養風險發生率為68.42%，病毒性肝硬化與酒精性肝硬化的營養風險無顯著差異，但酒精性肝硬化的營養風險高于藥物性肝硬化。本研究中失代償期酒精性肝硬化患者的營養風險發生率59.14%，這一結果與多數報道結論相符，表明失代償期酒精性肝硬化患者有較高的營養風險。這是因為肝硬化的發生使得大量肝細胞壞死、纖維化改變，減少消化酶分泌，影響脂肪、糖等物質的正常代謝，阻礙機體對營養物質的攝取、吸收與轉化，所以肝硬化患者有更高的營養不良發生風險。

食物攝入是機體獲取營養物質的根源，患者掌握的飲食健康知識及對待飲食的態度、行為，均會直接關系到機體的營養物質攝取。李翔等[11]報道的肝衰竭患者疾病營養飲食行為條目均分為(1.56±0.44)分，飲食態度為(1.80±0.50)分，營養知識為(1.39±0.60)分)，認為肝衰竭患者疾病營養知識普遍不足，飲食態度較為積極，飲食行為表現中等。本研究發現失代償期酒精性肝硬化患者的飲食行為得分為(35.02±8.24)分，并且有營養風險組的得分更低，飲食行為<35分占比低于無營養風險組。可見失代償期酒精性肝硬化患者的飲食行為水平雖然優于肝衰竭患者，但飲食行為水平仍較低。多因素分析還顯示飲食行為得分<35分是失代償期酒精性肝硬化患者發生營養風險的危險因素。這提示臨床有必要對這類患者加強飲食行為宣教，提高其對營養知識、科學飲食行為的認知水平，樹立科學的飲食態度，以降低營養風險。

有報道指出[12]，肝硬化患者多存在心理問題，來自家庭的關懷、社會的支持均有助于改善患者的心理狀態。本研究發現，失代償期酒精性肝硬化患者的家庭關懷度得分為(7.54±1.31)分，有營養風險組的家庭關懷度得分更低，經多因素分析證實家庭關懷度<7分是患者發生營養風險的危險因素。這與陳美榮[13]的報道相符，說明家庭關懷度與肝硬化患者的營養風險密切相關，這可能是因為家庭關懷度較低的患者，其家人對其關注度較低，在日常生活、飲食營養方面未能給予患者充分的支持。另一方面，家庭關懷度不足也容易讓患者長期處于不良心理狀態下，使其忽視自身的飲食營養，從而增加營養風險。

本研究發現，有并發癥(門靜脈高壓、胸腔/腹腔積液、低蛋白血癥)均是失代償期酒精性肝硬化發生營養風險的危險因素。門靜脈高壓、低蛋白血癥、胸腹腔積液是失代償期肝硬化的常見并發癥，有報道指出[14]，低蛋白血癥是影響肝硬化患者營養狀況的獨立危險因素。低蛋白血癥的發生會加速肝硬化患者肝功能衰竭，增加感染風險，加重腹水形成，其是機體營養消耗的重要體現。本研究顯示年齡>75歲為營養風險危險因素，但有報道[15]顯示年齡并不是肝硬化營養不良的危險因素。本研究使用的NRS2002將年齡>70歲作為營養風險評估的加分因子，但其他營養評估工具并無此項，兩項研究選用了不同的營養風險篩查工具，所以導致了結果的差異，年齡>70歲對營養風險的影響還有待進一步的研究佐證。結果還顯示學歷大專及以上為營養風險保護性因素，這是因為文化程度較高的患者，其對疾病知識、飲食知識的認知水平普遍更高，更容易樹立健康的飲食態度，飲食行為更為科學合理，所以有助于降低營養風險。這也提示，臨床有必要加強低文化程度患者的飲食營養健康宣教。本研究還發現相比已婚患者，非婚/離異患者更易發生營養風險，這與相關報道[16]相符。這可能是因為非婚/離異患者由于身邊缺乏配偶的關懷與監督，在日常生活及飲食方面較為隨意，飲食缺乏規劃，戒酒后更易復飲，營養攝入不全面，所以更易發生營養風險。

綜上所述，失代償期酒精性肝硬化患者普遍存在營養風險，營養不良發生率較高，年齡、門靜脈高壓、低蛋白血癥、飲食行為、家庭關懷度等是患者營養狀況的影響因素，臨床應對失代償期酒精性肝硬化患者做好營養風險篩查，對高營養風險患者做好健康宣教，并盡早采取營養干預措施，以改善患者營養狀況。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。