腹水超濾濃縮腹腔回輸術治療肝硬化頑固性腹水的臨床療效

湯汝佳 周霞 姚紅宇 胡彥明 王歡 王開利 邢漢前 趙軍 劉鴻凌

作者單位：100039 北京 中國人民解放軍總醫院第五醫學中心肝病醫學部

頑固性腹水是失代償期肝硬化患者臨床常見的嚴重并發癥之一。單純引流腹水、經頸靜脈肝內門體分流術和肝移植均可治療頑固性腹水，但大量引流腹水易復發，也易誘發消化道出血、肝性腦病及腹腔感染，其應用受到限制，經頸靜脈肝內門體分流術易出現肝性腦病、肝衰竭等，肝移植也因供肝、等待時間及經濟問題等難以在臨床中廣泛應用[1-3]。自體腹水濃縮回輸治療是近年來治療頑固性腹水的一種重要手段[4]。本研究分析了腹水超濾濃縮回輸腹腔術(腹水回輸)治療肝硬化頑固性腹水的臨床療效及安全性。

資料與方法

一、一般資料

選擇解放軍總醫院第五醫學中心在2019年1月至2020年12月間收治的肝硬化失代償期合并頑固性腹水患者305例。排除心肺疾患、肝性腦病、腹膜炎、住院時間<72 h、近期上消化道出血和腹水中有腫瘤細胞者。入院后常規應用保肝降酶、利尿劑，限鹽、輸注白蛋白等治療，腹水消退欠佳，上述臨床癥狀無明顯改善，在此基礎上進行腹水回輸治療。

二、治療方法

采用WLFH-500 型計算機腹水超濾濃縮回輸系統(北京偉力新世紀科技發展有限公司)、APS-13U 中空纖維濾器及聚乙烯血液透析管路等。將腹水纖維濾器及管路安裝于機器，用 0.9 %氯化鈉溶液1000～3000 mL預充?；颊吆炇鹬橥夂?，排空膀胱，平臥，床頭抬高15°～30°，以雙側髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處為穿刺點。常規消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉后行腹腔穿刺術，成功留置穿刺針并與超濾導管連接固定，形成封閉式腹腔回輸。腹水經過濾器，在負壓泵作用下形成超濾，將水及中、小分子物質濾出，形成濃縮腹水，濃縮后腹水經輸入管由患者右下腹穿刺點回輸腹腔，全程密閉式無菌，每次濾出液體2000～6000 mL，治療時間1～1.5 h 。術中監測患者血壓和心率，治療后腹腔注射呋塞米40 mg，腹帶加壓包扎72 h。

三、觀察指標

觀察患者的年齡、性別、病史等一般情況；治療中監測心率、血壓水平；觀察治療前后患者體質量、腹圍變化；檢測治療前及治療后48 h內的血肌酐、尿素氮、白蛋白、鈉、INR、血紅蛋白及血小板水平；隨訪術后48 h內有無出血、肝性腦病、感染、休克等并發癥。

四、療效標準

腹水測定參照WHO標準，腹水完全消失為完全緩解(CR)；腹水消退率達50%及以上為有效，即部分緩解(PR)；腹水無變化或消退率低于50%為療效不明顯，即無變化(NC)；腹水增多為進展(PD)。常規超聲檢查測量腹水量。CR或PR為治療腹水有效?？傆行?%)=(有效例數+顯效例數) /每組患者例數×100% 。

五、統計學方法

結 果

一、患者基本情況

305例患者中，男253例，女52例；年齡(58.1±9.34)歲。按照病因分為：乙型肝炎肝硬化122例，酒精性肝硬化99例，丙型肝炎肝硬化11例，不明原因肝硬化42例，原發性膽汁性膽管炎13例，門脈高壓4例，藥物性肝硬化7例，自身免疫性肝硬化3例，重疊綜合征1例，肝豆狀核變性1例，肝小靜脈閉塞癥1例。

305例患者肝病病程2～31年，腹水持續時間6個月～3年。腹部超聲證實為大量腹水，腹圍75～132 cm?；颊咦杂X腹脹、納差，其中186例伴明顯腹脹、呼吸困難等壓迫癥狀，21例并發臍疝?；颊吖步邮芨顾剌斨委?41例次，間隔24～96 h。

二、臨床癥狀體征

305例患者腹水回輸治療前后體質量、腹圍下降明顯，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。臨床可觀察到患者腹脹緩解，呼吸困難明顯減輕，食欲較前改善。

三、治療前后相關生化指標比較

治療前后血肌酐、尿素氮、白蛋白、血清鈉、INR、血紅蛋白、血小板水平比較見表1。治療后患者血肌酐和尿素氮水平無明顯升高，血清白蛋白水平明顯上升，血小板計數有所下降，治療前后血鈉、INR、血紅蛋白等指標無顯著變化。

四、療效

腹水回輸治療總體有效率(CR或PR)為89.8%(274/305)，其中CR 27例(8.8%)，PR 247例(80.9%)；NC 8例(8.1%)，PD 3例(3%)。

表1 305例肝硬化患者腹水超濾回輸治療前后相關指標變化 (±s)

五、不良反應

腹水超濾濃縮回輸腹腔術中患者未發生明顯不良反應，治療中10例出現低血壓，無特殊處理，術后自行恢復正常；4 例出現肌肉痙攣；2例出現腹部隱痛，術后均自行緩解。術后未發生低血壓休克、繼發性腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥。

討 論

頑固性腹水為肝硬化嚴重并發癥之一，不僅給患者生活帶來不便，且容易繼發腹腔感染、肝腎綜合征、食管胃底靜脈破裂出血、肝性腦病等并發癥[1, 5]。肝硬化合并頑固性腹水的患者生活質量差，生存率低，大多存在利尿劑抵抗，常規利尿劑治療效果不佳[2,5]。TIPS及肝移植治療也存在各自的局限性，腹水超濾濃縮回輸術因其持續緩解時長優于目前的基礎利尿和腹水引流治療，且創傷小、安全性高、費用低，近年來已逐漸成為肝硬化合并頑固性腹水的重要治療方法。其原理是利用半透膜使小分子物質析出，濾除大量液體后再將濃縮的腹水回輸至患者體內。短期濾除大量液體可迅速緩解患者腹脹及呼吸困難等癥狀，同時可保留腹水中的蛋白質等大分子物質[6-8]。本研究中，88.7%患者術后可觀察到腹圍減少、體質量減輕、食欲明顯好轉等臨床癥狀體征的改善。國內文獻報道腹水回輸治療有效率96%，高于單純引流腹水的78%和TIPS的94%[9-10]。腹水回輸治療肝硬化合并頑固性腹水的緩解率明顯優于腹腔穿刺放腹水，可能與腹水中蛋白流失少有關。本研究顯示接受該治療患者的血漿白蛋白含量均明顯升高，一方面臨床基礎治療靜脈輸注人血白蛋白，另一方面腹水濃縮后保留蛋白回輸，大大減少了血漿蛋白的流失，提高血漿膠體滲透壓以降低腹水復發率。腹水超濾回輸可大幅降低血制品的使用及相關費用，且腹水回輸治療可以有效排除內毒素。相關研究顯示，內毒素大量累積可加劇肝臟損傷，影響血流動力循環，導致肝硬化水鈉潴， 是肝硬化腹水形成重要影響因素，清除內毒素可以防治腹水感染，改善內環境，降低腹水再發風險[2,11-12]。

本研究結果顯示，治療后患者的血清肌酐、尿素氮、血紅蛋白、血小板及凝血功能等指標均較治療前無明顯變化，與相關文獻報道其治療不會加劇腎功能損傷相符[13,14]。雖然腹水超濾回輸術一次濾除大量液體，但監測術中及術后患者血壓及心率穩定，偶有術中出現低血壓，無需特殊處理可自行恢復，支持對機體循環系統無明顯影響。本研究中所有患者術后無嚴重不良反應，腹水超濾量為2000～6000 mL，但腹水具體超濾量需視患者個體情況而定[5,15-16]。

肝硬化腹水患者行腹水超濾回輸術治療可減輕靜脈壓迫，改善靜脈血流，減少蛋白流失[8,17]。有文獻表明，濃縮腹水的再灌注效果可維持1個月，比單獨的腹腔穿刺術更長，雖無法徹底解決肝硬化頑固性腹水，但該治療方法操作簡單，可短期內減少患者腹水量，緩解臨床癥狀，改善患者生活質量，而且并發癥及不良反應較少，是目前臨床治療肝硬化頑固性腹水的有效方法[18-20]。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。