藥品定價體現中國國家治理能力

楊燕綏

2022年國家醫保藥品目錄談判工作于2023年1月8日正式結束。今年，共有阿茲夫定片、奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（下文簡稱“Paxlovid”）、清肺排毒顆粒3種新冠治療藥品參與了談判。Paxlovid因生產企業輝瑞報價高未能成功。

雖然未能通過談判納入醫保目錄，但《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中的所有治療性藥物，包括Paxlovid在內，醫保都將臨時性支付到2023年3月31日。目前，國家醫保藥品目錄內治療發熱、咳嗽等新冠癥狀的藥品已達600余種。同時，近期各地醫保部門結合當地醫保基金運行情況，又將一批新冠對癥治療藥物臨時納入本地區醫保支付范圍。總體來看，醫保報銷的新冠病毒感染治療用藥品種豐富。

全國藥品集中采購和使用工作之前就曾以“靈魂砍價”獲得社會輿論的關注和支持。在此次抗擊新冠疫情過程中，由國家醫療保障局及時調整藥品目錄與啟動集采工作再次發揮出效力，體現了制度設計中人民至上的初心和國家治理能力的提升。

藥品非普通商品，因涉及健康權和社會倫理，藥品定價機制與其他商品不同，通常稱為藥品價格發現機制。根據藥品使用對象和范圍，分為三種定價機制：一是政府直接定價，比如采購疫苗、核酸檢測。二是協議定價，社會港療保險基金支付的基本保健用藥屬于準公共品，通過協商機制定價。三是市場定價，覆蓋小眾的、個性化的藥品。

中國醫療保障基金藥品集采屬于協議定價范疇。醫藥是昂貴的，醫療保險的價值是分擔參保患者的醫藥費用，將1000多種疾病和2000多種藥品轉化為必需品，讓老百旌用得起。2010年全國人大頒布《中華人民共和國社會保險法》規范了基本醫療保險。2012年黨的十八大報告提出社會保障全覆蓋的目標。2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，就整合城鄉居民醫保制度政策提出“六統一”要求。截至2021年末,全國基本醫保參保人數13.6億人，參保率穩定在95%以上，建起了世界上最大的基本醫療保障體系。

2016年11月，中國政府獲得由國際社會保障協會(ISSA)頒發的“國際社會保障協會社會保障杰出成就獎”，以表彰中國政府憑借強有力的政治承諾和諸多重大的管理創新，在社會保障領域特別是在擴大社會保障覆蓋面、社會保障水平顯著提升以及社會保障可持續發展等方面取得的卓越成就。從新中國成立至今頒布的八部憲法中，關于全民醫療保障的基調從未變過，這是中國共產黨對人民的政治承諾。至今中國仍然有1/3的農村居民，人均GDP剛過1萬美元，卻建立和運行了世界上最大的醫療保障制度。事實勝于雄辯，杰出成就獎的授予讓任何國家在攻擊中國人權時都得掂量掂量。

中國是發展中國家，次能與經濟合作與發展組織(OECD)國家比人均衛生費用、醫藥研發能力。但我們有比較管理體制優勢的底氣。

第一，在政策目標上堅持醫療保障全覆蓋，從職工到居民，再到城鄉整合。建立起全國統一信息系統、繳費基準、待遇清單、支付機制、監督機制和服務體系。隨著基本醫療保險籌資能力的提高，醫保成為公立醫院發展的主要支付方，扭轉了公立醫院“以藥養醫”的局面。

第二，在醫療保障管理體制上，正在建設國家頂層設計與監督,省級管理與服務、地市統籌與付費的三級運行機制。地市統籌的運行機理即美國人提出的閉環管理和“凱撒模式”。但是，美國在雇員中實行商業保險，退休后實行社會醫療保險，每個城市有很多醫療基金在競爭。在德國，一個城市也有很多醫療基金在競爭。而在中國，一個地市只有一個基金，籌資、付費和績效考核是全閉環的。只要醫療保險基金對區域緊密型醫共體做好參保患者分組、人頭加權預算和總額付費，病組病種分值付費和結余留用，健康績效評估與獎勵，就可以實現按照醫療服務的結果和價值付費。在醫療保險付費機制上中國可以超-過美國和德國，讓有限的醫療保險基金得到合理使用，提高保障績效。

第三是藥品協議定價。協議定價主要關注兩個參數，即成本和加成。成本需要監測，加成需要給理由及進行談判。2003年抗擊非典疫情期間，我國衛生支出的藥占比高達60%,至今降到30%以下，體現了國家治理能力的提升。2018年國家醫療保障局成立以后，親自操刀談判，組織“4+7”帶量采購。2019年9月30日，國家醫療保障局等九部門聯合印發《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍實施意見》，標志著國家組織藥品集中采購和使用試點在全范圍內推開,公開公正地建設藥品協議價機制，到目前已經在全國七八個大區分步建立招標集采中心（GPO)。

外界有一些聲音說，中國政府在談判中不章重藥品成本一味壓價，這種看法是片面的。在國家醫保局成立以后的第一個發展階段，重點解決進口藥價虛高和流通領域灰色交易問題。比如過去蘆筍片的出廠價是14元，到患者手中升到380元，所以降價幅度成為談判是否成功的衡量標志。2021年2月，國務院辦公廳印發《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》（以下簡稱《意見》）,標志著中國醫保藥物協議定價進入長效機制建設階段。《意見》表示，要加快形成全國統一開放的藥品集中采購市場,引導藥品價格回歸合理水平，追宋療效和價格的平衡。

在國家的關心和扶持下，臨床藥韌評價成為我國發展最快的學科，每個研究團隊都會擁有3-5個評估模型。在醫院里，藥劑師與合理用藥分析會成為疾病診斷相關分組(DRG)管理的主要環節。很多綜合醫院和中醫醫院主動開展臨床藥物評價研究。中國醫療保險基金體量大，體制作用強，對國際和國內醫藥市場健康發展具有較大的影響力。

在此次新冠病毒抗疫過程中，醫保采取急事急辦策略，保證確診患者即便沒有在當地參保也能第一時間用上藥，可以先治病先墊付后報銷，以患者救治優先，取得了很好的效果。同時我們也注意到，由于新冠疫情不僅僅是痛毒感染;還有并發基礎病的細菌感染問題。除了針對新冠病毒的藥需采購，還要針對各種基礎病引發的后期治療及并發癥治療用藥問題。構建后疫情時代的疾控體系，一防在個人和社區、二控在緊密型醫共體、二救治在中心醫院;兒科疾病、老年人基礎性病用藥、基層醫護機構備藥率等需要納入工作計劃。針對有些地區有醫生反映一些常見病的藥看不到了的問題，展望未來，基本醫療保險藥品目錄動態調整和協議定價，需要以用藥大數據進行決策；以合理用藥為中心，打通藥物研發、生產、流通各個環節，減少協議定價的主觀因素，增加客觀性和科學性。我們需要在總結經驗的基礎上不斷改進和完善。▲（作者是清華大學醫院管理研究院、公共管理學院教授）