不同病理類型的肺磨玻璃結節CT影像表現及相關性研究

鄧瑩瑩 周磊 陸普選 毛小明 李曉龍

近年來隨著低劑量CT在早期肺癌篩查和居民體檢中的廣泛應用，肺磨玻璃結節(ground glass nodule，GGN)的檢出率越來越高，這些 GGN尤其是持續存在的純 GGN(pure GGN，pGGN)，在病理上可能為肺腺癌或其癌前病變[1，2]，尤其多見于亞洲年輕人群、女性及非吸煙人群中。而實際臨床工作中，炎癥、間質性疾病、出血等也可表現為肺GGN，且大部分pGGN 并不會生長和進展為臨床疾病。因此早期識別及準確診斷肺GGN至關重要，也是臨床及影像科醫師面臨的巨大挑戰，目前早診肺GGN的首選工具是CT影像檢查[3]。本研究對37例已取得病理的肺GGN患者的臨床及影像資料進行分析，探討不同病理類型GGN的影像征象差異，總結表現為肺癌的GGN的影像特征。

資料與方法

一、對象

回顧性分析2016年9月19日—2021年8月12日37例已行手術治療的肺GGN患者(包括pGGN和mGGN)，收集患者的臨床、影像及病理資料。入組標準：HRCT顯示肺內單發或多發GGN，CT檢查前未行穿刺活檢、抗腫瘤治療，無惡性腫瘤病史，近期無呼吸道癥狀。最終納入37例患者，其中男11例(29.73%)，女26例(70.27%)，平均年齡(54±10) 歲，年齡介于39～75歲，肺結節隨訪檢查時間介于1個月至3年不等。

二、方法

1 CT檢查設備及掃描技術 采用Siemens SOMATOM Definition 64 排螺旋CT機進行檢查，體位為仰臥位，雙手上舉，采用吸氣末單次屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肺底水平，掃描條件為管電壓120 kV，管電流110 mA，矩陣512×512，常規層厚、層距5 mm，螺距1.2。以肺算法和標準算法分別重建圖像，重建層厚1 mm，重建間隔0.65 mm，用于觀察細節和三維重組。掃描圖像數據傳入影像工作站進行閱片。

2 影像評估及分析 在Siemens診斷工作站上由3名副高以上醫生進行影像分析及記錄，利用冠矢狀位MPR明確病變上下前后關系，觀察分析結節特征性征象；薄層高分辨肺窗的矢狀面MPR，明確肺內病灶的定位以及觀察肺裂本身或鄰近病變；使用MIP/CPR來了解肺結節與周圍血管的關系。評估結果不一致時商討后達成共識。

記錄肺GGN的所在部位(葉、段，是否位于胸膜下)、數目、大小(測量最長徑)、密度(純磨玻璃/混合性)、形態(圓形/卵圓形/片狀/不規則)、邊緣(光滑/分葉/毛刺)、內部結構(空泡征/空氣支氣管征/血管改變)、鄰近結構(胸膜凹陷征/血管改變)。統計不同病理類型肺GGN的影像表現，比較統計肺GGN的CT影像表現與病理類型之間的相關性。

三、病理診斷標準

參照第五版WHO(2021年)胸部腫瘤最新分類[4]，肺部上皮性腫瘤分為：(1)良性腫瘤：乳頭狀瘤和腺瘤；(2)前驅病變：1)腺體前驅病變(Precursorglandular lesions,PGL)：非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)，原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)；2)鱗狀細胞前驅病變；3)肺神經內分泌腫瘤前驅病變。(3)腺癌：微浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)等。PGL中即AAH和AIS，在2015年WHO病理分類中，稱為浸潤前病變。

四、統計學分析

結 果

一、肺GGN患者結節大小、密度及構成比較

本組37例患者中25例為單發肺結節(67.57%)，12例為多發肺結節(32.43%)，所有患者手術切除一共43個結節，包括2例炎性病變(4.65%)，2個AAH(4.65%)，15個AIS(34.88%)，14個MIA(32.56%)，10個IAC(23.26%)。

根據肺結節內部密度分類，肺pGGN為36個，肺mGGN為7個。36個肺pGGN主要為腫瘤性病變，包括PGL 17個(AAH 2個/4.65%，AIS 15個/34.88%)，腺癌17個(MIA 13個/30.23%，IAC 4個/9.30%)，另外2個為炎性病變(4.65%)。而7個肺mGGN全部為腺癌：MIA 1個/2.33%，IAC 6個/13.95%。

43個肺結節平均直徑約(10±4)mm；其中PGL組平均直徑約(8±3)mm，MIA組平均直徑約(9±3)mm，IAC組平均直徑約(11±5)mm，組間的差異無統計學意義。肺結節CT均值約(-605±92)HU，IAC組CT值(密度)最高，為(-546±123)HU，依次為PGL組為(-616±15)HU、MIA組為(-634±76)HU，PGL組、MIA組、IAC組間差異具有統計學意義。GGN類型在PGL組、MIA組、IAC組間差異也具有統計學意義(見表1)。

表1 不同病理類型GGN大小、密度、類型比較(n=41)

二、不同病理類型肺GGN的影像特征比較

2例炎性pGGN影像表現形態為圓形，邊緣光滑，內部密度均勻，鄰近結構正常(圖1)；而35例共41個腫瘤性GGN影像表現形態多樣，既可表現為圓形(15/41，36.59%)、卵圓形(14/41，34.15%)，也可表現為片狀(4/41，9.76%)、不規則(8/41，19.51%)；邊緣多光滑(25/41，60.98%)，也可表現為分葉狀(16/41，39.02%)。28個腫瘤性結節出現內部結構改變(28/41,68.29%)，最主要表現為血管異常改變-血管增多增粗、扭曲等(22/28,78.6%)，空泡征(4/28，14.28%)(圖2)，空氣支氣管征(2/28，7.14%)。22個腫瘤性結節(22/41，53.66%)鄰近結構出現異常，主要表現為血管聚集(血管集束征)及伸入結節內等血管異常改變(18/22,81.82%)，胸膜凹陷征(4/22,18.18%)(圖3、表2)。

圖1 (A～C)女，50歲。體檢發現肺結節3年，無變化

圖2 (A～C)女，66歲。外院發現肺結節1周，來我院復查

圖3 (A～D)男，52歲，無癥狀體檢者

腺癌GGN中(包括MIA和IAC)，形態表現不規則(7/24，29.17%)、邊緣出現分葉(13/24，54.17%)比例顯著高于PGL(1/17，5.88%；3/17，17.65%)，組間差異具有統計學意義。腫瘤性GGN(包括PGL和腺癌)內部結構比較無統計學意義，其鄰近結構改變(包括血管集束征、胸膜凹陷征)的組間差異具有統計學意義(表2)。

表2 PGL和腺癌GGN之間的CT表現

討 論

肺癌最常見的病理類型是腺癌，據統計亞洲人群中，肺腺癌占到肺癌人群的 64%[5]。近年來，以肺GGN為表現的早期肺腺癌發病率不斷攀升，GGN的研究在臨床上越來越深入。既往WHO病理分類將AAH 和 AIS歸為浸潤前病變，完整切除之后不會復發(即有可治愈特性)[6]，WHO最新病理分類(2021年第五版)[4]以腺體前驅病變(PGL)替代，取消浸潤前病變的概念，并從肺腺癌中剔除，名稱雖然改變，但仍為肺腺癌的癌前病變。而MIA 及 IAC 的發展可預期為不可逆的惡性生長過程，需要盡快進行手術切除。所以，有效評估肺結節浸潤程度是臨床進行干預的重要參考，術前準確診斷能提高治療的精準性和有效性。

目前多數學者認為，肺GGN的大小、密度、體積、質量及 HRCT 特征[3,5]對于鑒別其良惡性及侵襲性具有一定參考價值。劉莉[7]等學者研究發現GGN直徑在AIS與MIA 間差異無統計學意義，而本組研究對象的GGN直徑在PGL(AAH+AIS)、MIA、IAC組間也無統計學意義，與既往文獻報道相仿，這符合最新病理分類中AIS與MIA的區別在于病灶內有無浸潤成分的定義及表述，而不是取決于病灶的大小。病理學上，pGGN從PGL發展至MIA、IAC是動態演變過程，由于腫瘤細胞增殖能力增大，排列密度增加，侵襲力增強，因而pGGN的CT值隨之增高，也就說pGGN的 CT值在一定程度上能夠預測其良惡性[5,8]。本組IAC組的CT值最高，依次為PGL組、MIA組，不完全符合既往文獻報道隨著病理分級越高CT值越高的結論[8-9]，考慮在實際測量中，可能把血管/支氣管也囊括在內，測量不夠精確，還有待規范更準確、科學的測量方法。目前已知pGGN內實性成分越多，代表惡性程度越高；實性成分出現的原因主要是腫瘤細胞附壁生長，細胞增殖浸潤肺實質所致，但是瘢痕形成、肺泡塌陷、肺泡出血等也可出現[9]。本組mGGN均為腺癌，IAC組中mGGN的數量高于MIA組；pGGN 以PGL、MIA為主，但也有IAC表現為pGGN改變，提示實性成分的有無不能作為良惡性鑒別的要素，而要以實性成分的多少來衡量。本例mGGN實性成分平均直徑約3～7 mm，然而GGN內實性成分的評價目前尚無公認有效的窗寬窗位區分[9-11]，實性成分有無及大小測量在不同或同一影像診斷醫師不同時間一致性都很低，特別是在實性成分少或近臨界值時尤為明顯，有待更科學的定義。HRCT特征方面，本組GGN的形態、邊緣、鄰近結構在不同病理分型之間具有統計學意義，GGN內部結構在不同病理分型之間沒有統計學意義。本組研究腺癌GGN多表現為卵圓形/不規則、分葉、胸膜凹陷征、血管異常改變(血管增多、增粗、扭曲等)，與既往文獻報道大致相仿[12-14]。外形不規則是由于腫瘤侵襲性強，生長速度快，可突破周圍表面張力束縛[15]；分葉征是由于腫瘤細胞在各方向生長速度不同或分化不均一所致[12]；胸膜凹陷征是腫瘤生長過程中病灶內纖維組織牽拉相鄰胸膜所致；血管異常改變是由于腫瘤生長代謝快，腫瘤細胞內部分泌的血管生成因子等調控血管生長致腫瘤血管增粗增多等表現[7]。這些征象仍是現在我們判斷肺結節性質的主要考量依據，隨著結節浸潤性發展表現更加突出。

綜上所述，肺GGN的影像學表現具有一定特征性，結節的密度、形態、邊緣及鄰近結構改變能提示結節浸潤性，對于肺腺癌的新分類存在一定的預測作用，在臨床工作中需要仔細觀察各種影像表現，不能依賴單一征象，結合臨床病史、高危因素及實驗室檢查等綜合考慮[16-17]，才能做出準確診斷。