血清PA聯合LDH、Hcy水平對重癥肺炎患兒并發心肌損害的預測研究

張妍 張傳玲

重癥肺炎是小兒常見的呼吸道感染性疾病，病情發展較為迅速，易引發多種并發癥[1]。心肌損害是小兒重癥肺炎的常見并發癥之一，若未能早期診斷治療，可能導致心力衰竭，嚴重威脅患兒的生命健康[2]。目前臨床常采用肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶等指標來評估心肌損害情況，但對重癥肺炎患兒并發心肌損害早期預測效能不高[3-4]。因此，尋求小兒重癥肺炎并發心肌損害的有效預測指標對于病情評估、治療具有重要指導意義。前白蛋白(PA)是肝細胞合成的一種蛋白，半衰期短，近年來有研究發現其水平變化與心肌損害有關[5]；同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫的氨基酸，與血管內皮損傷關系密切，有研究報道高Hcy會加重心肌損傷程度[6]；乳酸脫氫酶(LDH)是臨床評估急性心肌炎和心肌梗死的常用心肌標志物[7]，但以上三者是否對重癥肺炎患兒并發心肌損害具有預測價值及三者聯合是否能提高預測效能尚不明確。鑒于此，本研究展開臨床試驗，檢測重癥肺炎患兒血清PA、LDH、Hcy水平，探討其對重癥肺炎患兒并發心肌損害的預測效能，旨在為臨床診治提供參考。

資料與方法

一、 臨床資料

選取本院2019年1月～2021年6月收治的258例重癥肺炎患兒設為疾病組，同期選取260例健康體檢小兒設為對照組。納入標準：均符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[8]中重癥社區獲得性肺炎診斷標準；年齡≤7歲；均征得患兒家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：先天性心臟病者；合并心、肺、肝、腎等功能不全者；合并血液系統、免疫系統疾病或惡性腫瘤者；合并其他肺疾病者。對照組男138例，女122例；年齡1～7歲，平均(4.82±0.98)歲。疾病組男134例，女124例，年齡1～7歲，平均(4.97±0.92)歲；發病至入院時間1～7d，平均(2.85±0.39)d；并發低氧血癥33例、低蛋白血癥17例、低鈉血癥38例、低鉀血癥50例、呼吸衰竭15例；2組性別、年齡對比差異無統計學意義(均P>0.05)。

二、研究方法

血清指標檢測：于對照組體檢當天、疾病組入院后采集空腹外周靜脈血3 mL，離心(轉速3000 r/min，時間20 min)后取上層血清，采用免疫比濁法檢測(試劑盒購自上海正康科技有限公司)血清PA水平；采用LD-L法(試劑盒購自上海高蹤醫療器械科技有限公司)檢測血清LDH水平；采用酶偶聯比色法(上海正康科技有限公司)檢測血清Hcy水平。

治療方法：參照《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》給予抗菌、退熱、維持水和電解質平衡、氧療、營養支持等對癥治療。

心肌損害的判定標準：患兒面色蒼白、胸悶氣短、活動后疲乏、心臟不適、心慌等；心臟聽診有心動過緩、心動過速或早搏表現；心肌酶升高；心電圖檢查異常[9]。

總結可能并發心肌損害的因素，包括性別、年齡、發病至入院時間、低氧血癥、低蛋白血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、呼吸衰竭、血清PA、LDH、Hcy水平，將其記為自變量，將有無并發心肌損害記作因變量，對變量賦值，結果(見表1)。

表1 變量賦值

三、 觀察指標

(1)比較疾病組與對照組血清PA、LDH、Hcy水平。

(2)疾病組心肌損害發生情況及發生與未發生患兒血清PA、LDH、Hcy水平比較。

(3)分析血清PA、LDH、Hcy水平與疾病組并發心肌損害的關系，記錄比值比(OR)和95%置信區間(95%CI)。

(4)分析血清PA聯合LDH、Hcy水平對疾病組并發心肌損害的預測效能，統計臨界值(Cut-off值)、靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)和95%置信區間(95%CI)。

四、 統計學分析

結 果

一、 疾病組與對照組血清PA、LDH、Hcy水平比較

疾病組血清PA水平低于對照組(P<0.05)，血清LDH、Hcy水平高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 疾病組與對照組血清PA、LDH、Hcy水平比較[M(Q1，Q3)]

二、 疾病組心肌損害發生情況及發生與未發生患兒血清PA、LDH、Hcy水平比較

疾病組258例重癥肺炎患兒中共有34例發生心肌損害，發生率為13.19%(34/258)。心肌損害發生組血清PA水平低于未發生組(P<0.05)，血清LDH、Hcy水平均高于未發生組(P<0.05)(見表3)。

表3 疾病組心肌損害發生和未發生患兒血清PA、LDH和Hcy水平比較[M(Q1，Q3)]

三、 血清PA、LDH、Hcy水平與疾病組心肌損害的關系分析

心肌損害發生組年齡≤3歲，發病至入院時間>3d、低氧血癥、低蛋白血癥、低鉀血癥、呼吸衰竭與血清LDH、Hcy水平均高于未發生組(P<0.05)，血清PA水平低于未發生組(P<0.05)(見表4)。

表4 可能影響重癥肺炎患兒并發心肌損害的因素

經Logistic回歸分析證實，年齡≤3歲、發病至入院時間>3d、合并低氧血癥、低蛋白血癥、低鉀血癥、呼吸衰竭與血清PA水平降低、LDH和Hcy水平升高均是重癥肺炎患兒并發心肌損害的危險因素(P<0.05)(見表5)。

表5 Logistic多元回歸分析

四、 分析血清PA聯合LDH、Hcy水平對疾病組心肌損害的預測效能

血清PA聯合LDH、Hcy水平預測疾病組心肌損害的靈敏度均高于單獨評價(χ2=6.476，P=0.011；χ2=7.703，P=0.006；χ2=4.221，P=0.040)，其特異度與單獨評價比較差異均無統計學意義(χ2=0.176，P=0.675；χ2=2.176，P=0.140；χ2=0.019，P=0.890)，其AUC均高于單獨評價(Z=2.855，P=0.004；Z=2.253，P=0.024；Z=3.331，P=0.001)(見表6、圖1)。

表6 血清PA聯合LDH、Hcy水平對疾病組心肌損害的預測效能分析

圖1 血清PA、LDH、Hcy水平對重癥肺炎患兒并發心肌損害的預測ROC

討 論

由于小兒免疫系統尚未發育完全，感染細菌、病毒后起病急，進展快，易發生重癥肺炎，心肌損害是小兒重癥肺炎的常見并發癥，損害嚴重者極易進展至心力衰竭，威脅患兒的生命健康[10]。本研究中重癥肺炎患兒心肌損害發生率為13.19%，略高于謝中界等[11]報道的11.79%，可能與選取樣本量和患兒病情差異有關，但二者均可證實重癥肺炎患兒易并發心肌損害。因此，臨床亟需尋找有效早期預測重癥肺炎患兒并發心肌損害的生物學指標以指導臨床及時干預、改善預后。

本次研究結果顯示疾病組血清PA水平低于對照組，血清LDH、Hcy水平均高于對照組，提示血清PA、LDH、Hcy可能與重癥肺炎的發生有一定關系。PA由肝臟合成，在機體中發揮非特異性防御作用，在感染抵御過程中需大量消耗來清除有毒代謝物[12]；而LDH是糖酵解途徑的重要酶類，廣泛存在于各種組織中，當患兒發生重癥肺炎后，炎癥引起肺組織細胞受損，會大量釋放LDH入血[13]，故重癥肺炎患兒血清PA水平降低、LDH水平升高。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產物，有研究報道Hcy表達水平與肺炎的發生相關，肺炎患者Hcy水平高于無肺炎患者[14]，本研究結果與之相符，證實了Hcy參與了重癥肺炎的發生。此外，本研究結果顯示疾病組中心肌損害發生組血清PA水平低于未發生組，血清LDH、Hcy水平均高于未發生組，且均為重癥肺炎患兒并發心肌損害的危險因素。重癥肺炎患兒機體處于促炎反應狀態，當累及心肌細胞發生損傷后進一步加重機體炎癥和免疫應答，增加PA的消耗，故PA水平可能作為心肌損害的早期檢測指標，且楊小平等[15]研究也報道了PA水平在心肌缺血、心力衰竭等心肌損傷中具有診斷價值。LDH是心肌細胞標志物之一，心肌細胞損傷后會釋放LDH，導致其水平顯著升高[16]，故LDH水平升高常提示心肌細胞發生損傷。張恩安等[17]研究報道重癥肺炎合并心肌損害患兒Hcy水平顯著高于無心肌損害組，本研究結果與之報道的一致，Hcy可上調ERK1/2蛋白的表達，誘導線粒體功能障礙，損傷血管內皮，加劇氧化應激，導致心肌損害[18]。本研究進一步采用ROC曲線進行分析，結果顯示血清PA聯合LDH、Hcy水平預測疾病組心肌損害的靈敏度和AUC為94.12%和0.944，均高于單獨預測，且其特異度與單獨預測接近，由此可見，血清PA、LDH、Hcy水平單獨預測重癥肺炎患兒并發心肌損害均具有一定的價值，但三者聯合預測的效能更高，故監測重癥肺炎患兒血清PA、LDH、Hcy水平變化有助于早期預測心肌損害的發生，對指導臨床干預降低心肌損害發生率具有重大意義。

此外，本研究還發現年齡≤3歲、發病至入院時間>3d、合并低氧血癥、低蛋白血癥、低鉀血癥、呼吸衰竭是重癥肺炎患兒并發心肌損害的危險因素，與既往研究報道一致[2,11,19]。其中兒童免疫系統發育不完善，年齡越小，機體的免疫修復能力越差，發生重癥肺炎后病情極易進展加重損傷心肌，且發病到入院治療的時間越久，病情進展的可能性就越大，因而心肌損害風險也越高；患兒合并低蛋白血癥、低鉀血癥提示機體營養不良、代謝紊亂，加上肺炎細菌毒素刺激極易累及循環系統，損害心肌；此外重癥肺炎患兒合并低氧血癥和呼吸衰竭會致使心肌缺血缺氧，導致心肌損害壞死。故建議臨床針對以上危險因素積極采取防控措施，以減少心肌損害的發生。

綜上所述，重癥肺炎患兒血清PA水平降低、LDH、Hcy水平升高，且重癥肺炎并發心肌損害患兒血清PA水平更低、LDH和Hcy水平更高，均是其并發心肌損害的危險因素，均對并發心肌損害的具有一定的預測價值，但三者聯合預測效能更高。建議在重癥肺炎患兒入院后檢測血清PA、LDH、Hcy水平變化，評估心肌損害的發生風險，以降低心肌損害發生率。