微創穿刺術和小骨窗開顱術治療老年高血壓基底節區腦出血臨床療效分析

劉鋒 楊濤 李東波 夏多貴 王坤 羅顯華 李海 王松林 王亞萍 羅長穩

(安康市中心醫院神經外科，陜西 安康 725000)

高血壓腦出血是臨床常見病和多發病，老年人發病率高、死亡率高及致殘率高。本研究回顧性分析安康市中心醫院神經外科采用微創穿刺術和小骨窗開顱術治療老年高血壓基底節區腦出血患者的臨床資料，以期為老年高血壓腦出血患者的外科微創治療提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年01月至2021年09月于我院行微創穿刺術和小骨窗開顱術治療的老年人基底節區腦出血患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲，有明確的高血壓病史；血腫主體位于基底節區，血腫量大于30 mL，具備手術指證。排除標準：腦疝患者；血腫主體位于丘腦者，合并腦干出血者，破入腦室伴腦積水者；患有不能耐受手術或嚴重影響預后的基礎疾病者；顱腦損傷、顱內動脈瘤、血管畸形等非高血壓所致的腦出血者；圍手術期放棄治療自動出院者。其中微創穿刺術治療38例，小骨窗開顱術治療26例。

1.2方法

1.2.1微創穿刺組 發病后6 h后或間隔6 h后復查CT血腫無增加者，根據CT血腫體表投影設計穿刺點(經額或經顳)、穿刺平面和穿刺角度，能夠配合的老年患者采用局麻+強化，不配合者行靜脈復合麻醉。麻醉成功后于穿刺點切開頭皮及皮下組織，顱骨鉆骨孔1枚，電凝后切開硬腦膜，根據術前預設穿刺平面和穿刺角度置入引流管至預算深度后，5 mL注射器低張力緩慢抽出部分液態血，連接密閉引流裝置，縫合頭皮。術后1d復查CT，若無血腫擴大，使用尿激酶(4萬U +生理鹽水 5 mL)經引流管向血腫腔緩慢無張力注入，夾管 2 h后開放引流，觀察有無新鮮出血，2次/d。術后3d復查 CT，若殘留血腫<10 mL即認為血腫大部分清除，拔除引流管。

1.2.2小骨窗開顱組 根據頭顱CT定位血腫位置，經側裂或經血腫最大層面并距離皮層最近處入路，設計直線切口長約5 cm，注意避開重要的腦部功能區和大血管。氣管插管全麻成功后逐層切開頭皮及皮下組織，顱鉆及銑刀骨瓣成形，取直徑約3 cm大小的骨窗，“十”字形切開硬膜，顯微鏡下皮層造瘺0.5 cm左右，清除血腫并嚴格止血，骨瓣大于3 cm者原位骨瓣復位固定。無需放置引流管，逐層縫合頭皮各層。兩組患者術后均予以止血、監控血壓、預防并發癥、康復等綜合治療。術后3月門診或電話隨訪。

1.3評價指標 比較兩組患者術前GCS評分、術前血腫量、術中出血量、手術時長、血腫殘余量(術后3d)、術后3月mRS評分、死亡率及術后并發癥。

2 結 果

兩組病例在性別、年齡、術前GCS評分和術前血腫量均無統計學差異(P>0.05)。手術時長、術中出血量微創穿刺組明顯少于小骨窗開顱組(均P<0.000)。在并發癥方面，兩組再出血率、肺部感染率、顱內感染率均無統計學差異(P>0.05)；微創穿刺組應激性潰瘍發生率低(P=0.016)，總并發癥發生率低(P=0.041)，而血腫殘余量多(P=0.022)。近期預后方面，微創穿刺組有1例死亡，但死亡率兩組無統計學差異(P>0.05)；術后3月mRS評分兩組無統計學差異(P>0.05)

表1 兩組老年高血壓基底節區腦出血病例資料比較

3 討 論

目前臨床對老年高血壓腦出血患者多傾向于微創手術治療，現高血壓腦出血的微創手術主要包括小骨窗開顱術、微創穿刺術和神經內鏡手術，各有其優勢和局限性[1-2]。

本文結果顯示，兩組患者雖近期預后無統計學差異，但兩種微創手術均能有效清除血腫，并取得良好療效。微創穿刺組再出血5例，2例再次行開顱血腫清除術，其中1例死亡；小骨窗開顱組再出血2例，1例再次行開顱血腫清除術，無死亡病例，這些不良事件兩組比較無統計學差異。兩組比較，微創穿刺組術中出血量少，手術耗時短，應激性潰瘍發生率低，總并發癥發生率低，然而血腫殘余量多，可見兩種微創手術各有其優缺點。

微創穿刺術的局限性：首先手術無法止血，手術時機上不易在發病超早期(發病6 h內)實施手術，因發病6 h內患者再出血可能性高[3-4]；其次術后需使用尿激酶逐步溶解排出血腫，達不到及時減壓的目的，對于大量血腫患者不能及時有效解除血腫的壓迫效應；此外穿刺為盲穿，跟個人經驗密切相關，置管位置偏離血腫中心可影響血腫清除，甚至增加再次出血和再次手術的風險[5]。小骨窗開顱術治療老年人基底節區腦出血的優點：首先彌補了微創穿刺術的缺點，可以一次性清除血腫達到有效減壓的目的；其次術中可在顯微鏡直視下可靠止血，因而可在超早期實施手術。有研究表明血腫的壓迫效應及其代謝產物可導致血管源性腦水腫進而引起繼發性腦損害，在出血6 h后可出現不可逆性腦損害，因此在發病6 h內及時清除血腫可減輕腦水腫反應，進而改善病人的神經功能缺損[6-7]。由于本研究部分病例小骨窗開顱手術在發病6 h后完成，因此可能影響了兩組患者近期預后的比較。小骨窗開顱術的局限性表現在手術需在全麻狀態下進行，手術切口小，骨窗小，視野有限，術者操作空間有限，有一定的技術難度。其技術要點是：術前需精準定位，同時避開重要血管及腦功能區，設計好手術入路是前提；術中調整手術床和顯微鏡的角度是彌補小骨窗小視野的有效措施；輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內操作，以逐步清除血腫來擴大視野，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管，并減少對腦組織的牽拉，是減少手術相關腦損傷的關鍵。

綜上， 微創穿刺術和小骨窗開顱術治療老年高血壓腦出血，均有確切療效，適于基層醫院推行，雖二者在近期預后改善方面無明顯差異，但各有優勢，需結合患者的病情和多方面因素來進行個體化選擇。