DRG支付方式改革下的醫院成本管理分析

■裴蕓

（常州市中醫醫院）

引 言

醫院與人們的身心健康息息相關，為人們提供優質的醫療資源和服務，而近些年我國政府開始關注醫療支付方式的改革優化，借此滿足更多居民的醫療需求。DRG支付方式是當前國際上公認的付費制度，也是我國醫保制度改革的關鍵構成，并且DRG支付方式與傳統支付方式對比優勢更加明顯，不但能對醫療費用展開預算，同時也有助于對醫療費用進行管理。在醫療領域中，DRG支付方式將病例組合作為依據，考慮了病例的個體特征包括性別、年齡、臨床診斷、疾病嚴重性、并發癥等因素，將臨床相近或費用消耗相近的病例劃分到一個組進行管理，以組為單位制定醫療費用標準，因此在支付方式改革下，醫院成本管理也需要作出轉變。

1 DRG支付方式改革對醫院成本管理帶來的影響

1.1 傳統收入增長模式受到影響

DRG支付模式限定各病種的支付額度，醫院需要將患者的治療費用控制到這一支付額度內，才能保證經營效益，避免額度超支而帶來的虧損問題，若產生虧損則需要醫院自己承擔。由于我國為全民醫保體制，所以醫保基金是很多公立醫院生存經營的主要來源，DRG支付方式下醫院的收入增長也會產生巨變，若醫院未能積極調整經營思路，那么可能會面臨經營風險。在支付方式改革背景下，醫院為患者所提供的診療活動也視為服務內容之一并計算服務成本，過度醫療必然會導致醫療成本的提高，進而降低醫院的利潤空間，因此醫院應當通過DRG支付限額倒逼成本控制的方法，盡可能縮減住院天數，避免誘導性醫療和過度醫療等行為，對診療方案和醫療行為進行改進，控制運營成本。

1.2 轉變傳統學科建設思路

以往很多醫院都可以通過自身品牌和地區人口優勢快速拓展醫院規模，但在這一過程中，部分醫院可能會出現對醫療技術人才培養存在重視度薄弱的現象，醫師的自主創新能力和學習動力難以有效激發，整體醫療服務水平也難以提高。在DRG支付方式改革下，參照同病同價的原則，針對歸屬同一個DRG組的患者采取相同的金額。在一些較為簡單的DRG病種中，醫院很可能由于體量和運行成本而導致“獲益”能力較差的現象，也就是說繼續治療無合并癥的低風險病種時，在經濟的角度上看可能會面臨虧損問題。而若是從成本管理的方向分析，較高的支出費用使得醫院必須要改進學科建設的思路，選擇功能定位相契合的治療活動，如此一來不僅能提高社會服務水平，也控制了醫療虧損問題[1]。

2 DRG支付方式改革下醫院成本管理存在的問題

2.1 成本核算基礎不扎實

當前我國很多醫院在成本核算方面都出現了基礎薄弱的問題，表現在成本管理頂層設計不足、跨部門規劃缺失數據口徑不統一、成本信息利用率不足、信息化水平較低、數據冗雜、數據接口成本高等，同時成本核算的精細化水平也尚待提升，很多成本的分配都沒有完整可靠的數據信息作為支持，這也可能造成成本管理責任落實難的問題。

2.2 成本核算方法多但標準不統一

以往醫院在執行層中存在著指導性文件不足的現象，所以DRG成本核算并沒有普及，引進DRG成本核算的醫院也由于種種條件導致核算標準不一，通常會按照自身情況選擇對應的成本核算方法，核算結果沒有較高的比較性。DRG成本和病種成本核算方法一般有三種，將核算單元成本為中心的“自上而下法”、將服務項目成本為基準的“自下而上法”、將服務單元收入與成本為中心的成本收入比法。這些方法各有優缺點，可以適應不同的成本核算環境，但當前并沒有研究出規范且統一性的DRG成本核算標準，方法多樣卻沒有統一的標準保證其規范性[2]。

2.3 成本核算工作量較大，精確性難以保障

DRG成本核算本身較為復雜，核算各個過程都要細致入微，并非單純的數據堆砌，尤其是選擇上述的“自下而上法”時需要將服務項目的成本作為基準，需要獲取臨床中人員、物資、時間等資源消耗在各項服務中的配置，所以數據量非常大。而且疾病診療過程也可能出現變數，同一個病種也會在不同診療方法下生成不同的費用結果，所以DRG成本核算本身工作量大、難度大、精確性難以保證，動態性與及時性相對不足。

3 DRG支付方式改革下醫院成本管理的有關策略

3.1 制定統一的DRG成本核算操作指引

在當前的有關制度中并沒有針對DRG成本核算的方法制定統一性的標準，醫院在不同病種和成本核算上依然需要繼續探索，但核算方法與標準不統一、成本數據口徑差異等依然存在，對醫療服務定價的精確性帶來不利影響。為保證DRG成本核算的有效落實，相關部門應當在方法標準的統一上制定可行的工作指南，利用相對統一的方法測算同種病種的成本，鼓勵更多醫院探索DRG病組成本核算，構建醫療成本大數據平臺，針對醫療定價和醫保支付標準等提供操作指引與支持[3]。

3.2 構建全員參與的三級成本管理組織體系

成本管理與醫院各個科室及部門都有聯系，雖然成本的核算工作由財務部門執行，但成本管理責任卻涉及到了各部門及人員身上，所以需要構建健全的成本管理組織體系，建立從上到下統一管理、責任明確、分工清晰的管理結構。其一，由院長作為組長，由總會計師為副組長建立成本管理領導小組，組內成員包含財務、人事、醫務、器材、護理等多個部門負責人。領導小組負責成本管理的決策與監督，小組成員則是成本管理落實的主要動力；其二，在領導小組的引導下，設立成本管理工作辦公室，將其作為成本管理工作的日常事務處理部門；其三，各科室中確定成本核算員，若條件允許還可以指定人員擔任成本管理工作。三級成本管理的組織架構更有助于醫院內部各部門的高效協同，加快成本管理決策與制度的落實，助推管理目標的達成。

3.3 改進病種成本管理，加強成本控制

DRG支付方式需要進行病種的分組，病種成本管理的改進則是按照病種成本目標，建立成本控制模型，在提高醫療服務水平的同時探索成本管理的最佳方案。

其一，識別病種成本控制動因，抓住主要動因管控病種成本。為有效預估病種成本數據并減少人為因素帶來的誤差，可以利用馬氏田口方法來分析患者的基本信息與住院天數等動因，抓住其中的關鍵點，避免冗余動因對成本管理帶來的影響。

其二，針對病種成本和患者的住院時間變異，運用變異源分析法來識別并分析醫療方法和時間對其帶來的影響，找到主變異源頭，計算變異所帶來的影響，通過成因分析來控制變異，以控制圖為標準對某一病種成本和患者住院時間進行調整，減少風險。

其三，優化病種的臨床路徑管理，構建標準程序體系，規避醫療資源浪費問題。各病組在DRG支付方式下的費用較為固定，醫院若想在相對固定的費用下提高利潤空間便需要對成本的支出進行控制，但這也可能會對診療質量帶來影響，因此需要根據醫務工作流程及HIS系統的結合開發臨床路徑管理軟件并嵌入到HIS系統中，對診療過程和護理、檢查等服務實現標準化，盡可能縮減住院日，提高病床周轉率的基礎上控制成本支出。

其四，運用成本差異分析法和調查法探索成本控制方案，確保對病種成本管理的及時性。在病種成本產生較大差異時可能在較短時間內出現失控現象，所以需要對差異的累積過程和控制圖中的成本差異信息進行整合與分析，及時發現失控風險。調查成本差異也需要一定的投入，會產生部分成本，對此可以通過揭露成本失控的成因來控制，針對成本差異的判斷是調查工作展開的動因，根據病種成本的受控和失控模糊性分析差異數值的波動情況并不能有效找出差異系統中的分界點，可以運用模糊貝葉斯規則，選擇數理統計的手段完善成本差異調查方案，對病種成本進行預見性管理[4]。

3.4 科學布局信息系統

信息系統是提高醫院成本管理經濟化水平的關鍵，在信息系統的建設與布局中，需要將醫院經營現況作為基本條件，根據醫院的工作規劃綜合考慮。將信息化的互聯互通作為中心，從多個成本單元實施數據自動化的整合與分析，從而優化成本控制手段，可以從兩個方向著手實施：

其一，合理規劃，提高數據出口和數據傳輸要求的統一化，保證各部門間軟件都能達到互通，規避內部信息交流不暢等問題。

其二，做好信息系統的維護與更新工作，按照醫院工作需求和DRG支付體系中病種成本的變化性，及時對部門管理結構與人員配置進行改進，改進過程中也要考慮到HIS和LIS等軟件系統的適配問題與數據提取格式標準，保證系統的功能性可以達到醫院要求，提高成本管理的現代化水準。

其三，還要關注財務信息化人才的培養，提高信息系統的運作與操作的規范性，提高信息數據的真實性與準確性，更好地應用信息系統。財務人員需要熟練應用HIS系統與財務管理信息系統，并對其他業務程序具有更深入的了解，有效整合與共享信息資源，提升信息資源利用率，滿足DRG支付改革下的成本管理要求[5]。

3.5 加快業財一體化

DRG支付方式改革使得醫院成本管理也要借助信息技術實現業財一體化，做好頂層設計，實現各系統間的有效對接與高效協同。根據DRG支付要求，對醫院的電子病歷系統和病案系統進行改進，保證成本管理可以有效落實。對于病人應當在入院到出院之間的一系列過程構建成本管理體系，在入院時就要對入組和DRG支付進行預估，在治療過程中做好各項成本管控，若治療方案變更，也要對DRG分組以及成本管理計劃進行對應的調整。患者出院時也要對支付標準和真實成本之間存在的差異進行計算，計算該患者的成本收益率。還要改進DRG成本核算與分析系統，集成病案首頁信息和設備庫、材料庫等信息，全面調度基本信息，按照資源的分配使用情況設計分攤制度，結合臨床路徑記錄成本資源的使用信息，通過DRG分組器計算病組成本，建立更細致更靈活的系統數據。

3.6 優化資源配置

醫院需要結合醫療工作的成本效益展開分析，盡可能將有限的醫療資源達到效益的最大化目標。以全局的角度出發，醫院的人力、物力、財力等資源都是達到戰略目標的一個個成本項目，所以需要分類建設相對應的成本控制方案，對重點資源進行科學配置。由于醫療資源有限，所以醫院在設備購置或重要決策方面都要考慮到成本控制問題，這也是提高服務質量與獲益能力的重要基礎。如在學科構建中，DRG支付方式的改革也為各科室主診組的橫向比對帶來了有利條件，按照不同主診組治療同一個DRG組病患需要的成本以及產出的效益進行對比和調整。在設備購置中需要根據常規設備成本效益進行分析，尤其是一些設備應用較多的病組，需要制定設備使用率的相關指標并實施動態監控和管理，進一步提高設備使用效益。還要對資源的使用過程進行改進，一方面為住院天數，需要展現入院調配中心的優勢，選擇方案合理的DRG病種，通過多科室的協同改進醫療方案，強化各部門之間的聯系，對診療過程進行管理；另一方面則是構建成本管理為基礎的考核模式，部分DRG病種的診療過程較為復雜，所以需要通過波特的價值鏈理論來管理醫療價值鏈全過程，對中間過程進行持續優化。

4 結 語

DRG支付方式的改革對于醫院來說顯然是機遇與挑戰并存的，在病種治療成本中設立限制之后，醫院應當積極做好準備，通過統一的DRG成本核算指引與標準、全員參與的三級成本管理體系、業財一體化改革、資源配置的優化、績效評價的改進等加快DRG支付方式改革下的成本管理改革，助推醫院的長遠可持續發展。