基于DRG視角的公立醫院成本精細化管理分析

■趙瑜

（常州市中醫醫院）

引 言

隨著新一輪醫療衛生體制改革的深入推進，基本醫療保障基本實現了全覆蓋，醫院的看病費用上漲幅度得到了一定程度的控制。但是從總體角度來看，醫療費用不合理增長的現象依然存在。為了實現對于這一現象的穩定控制，2017年，我國政府出臺了《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知（國衛體改發[2017]22號）》，在這一文件中，國家對于醫療衛生方面做出了進一步的明確規定，要求全國公立醫療費用平均增長幅度必須控制在10%以下，這一硬性指標的設立在提升對于醫療衛生質量地位的同時也給相關醫院的管理活動帶來了相當大的挑戰，本文從DRG這一國際上先進的醫療控制策略出發，對其在醫院醫療費用管理方面的應用進行深入探析。

1 改革背景綜述

2017年，隨著《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知（國衛體改發[2017]22號）》這一文件的正式出臺，公立醫院綜合改革活動開始全面鋪開，全國所有醫院全面取消藥品加成[1]。

2018年，國家醫療保障局正式成立，為相關單位進行體制改革提供了頂層設計，極大提升了醫療保障支付制度的改革速度。

2020年2月25日，中共中央國務院正式發布了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，進一步對持續推進醫保支付方式改革的重要性與現實意義進行了強調。

2020年6月12日，我國正式發布了《醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG) 細分組方案(1.0版)的通知》，這一文件的出臺為DRG制度的運行提供了相當完善的制度基礎，2021年3月，DRG，即疾病診斷相關分組付費模式開始正式進入運行階段[2]。

當前，DRG技術已經開始逐步應用于醫療服務績效評價、住院費用監控、病種結構調整等多個醫療費用控制方面，已經成為了一項重要的管理模式，對于推進醫院管理現代化、促進醫患雙方合作共贏方面能夠發揮非常重要的現實意義。

2 DRG理論及意義概述

2.1 DRG概述

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是一種對醫療服務質量進行評價的重要工具，也能夠幫助相關單位提升醫保支付的科學性與準確性。從本質上講，DRG是一種病例組合分類方案，即根據病人年齡、疾病類型、治療方式、資源消耗等不同因素將患者分入若干診斷組進行管理的一種管理方式。

2.2 將DRG與公立醫院成本管理深度融合的重要意義

2.2.1 降低群眾就醫負擔

降低群眾就醫負擔是將DRG與公立醫院深度融合的首要意義，也是國家對于醫療體制改革的根本要求。具體而言，從2008年到2015年，我國醫療衛生費用的年平均增速為11.5%，高于GDP年均8.3%的增長速度。這一現象表明在我國經濟水平穩定提升的同時，民眾的看病費用反而逐漸超出了民眾的正常承受水平，成為了政府、社會關注的重點內容。而將DRG理念與醫院進行深度融合能夠有效降低群眾的就醫負擔，并增強群眾的醫療幸福感[3]。

2.2.2 加快醫療衛生供給側改革速度

加快醫療衛生供給側改革速度也是將DRG與公立醫院深度融合的重要意義之一。在實踐中，醫患雙方普遍存在著明顯信息不對稱的問題，DRG技術能夠通過對住院費用進行管理，進一步對醫療人員的診療行為進行規范。其中，耗材、用藥、大型醫學檢查等內容是DRG技術監測的重點內容，有助于使醫療衛生領域供給側的亂象進行控制，幫助我國在短時間內完成高性價比、高質量醫療衛生體系的建立。

2.3 提升醫院精細化管理水平

提升醫院精細化管理水平也是將DRG與公立醫院深度融合的重要意義之一。具體而言，通過DRG技術，相關單位能夠實現對各個病種的次均費用進行監測與控制，將傳統科室控制目標轉化為病種控制目標，能夠有效提升對于藥占比、耗材比的監控科學性，在保證醫療質量與安全的基礎上實現對于醫院醫療成本、患者看病成本的降低。DRG技術的效果如果想要充分發揮出來，則必須對醫院全過程管理質量進行優化，因此可以說，將DRG技術與公立醫院成本管理進行深度融合與提升醫院精細化管理水平具備某種程度的一致性。

3 公立醫院成本管理體系現狀及問題

3.1 成本管理意識較差

成本管理意識較差是當前公立醫院成本管理體系存在的首要問題。具體而言，由于公立醫院性質的特殊，在實踐中普遍存在重業務、輕管理的現象，醫院方面將更多的關注點集中在醫療技術提升、服務質量提升方面，而對于成本控制的重視程度相對較低，在成本控制方面的策略也相對較為粗糙。隨著新醫改政策的不斷推進，建立為人民服務醫療保障體系的理念開始深入人心，傳統公立醫院以藥養醫、以耗養醫的模式開始被相關單位全面否定，DRG付費制度完全改變了公立醫院的依靠大處方進行增收的模式。其次，在公立醫院管理實踐中，其大多數科室甚至是醫院管理層都認為成本管理屬于財務科的工作內容，與自身工作并沒有比較大的關聯性。這種落后的成本管理思維是限制公立醫院成本管理質量的首要因素。

3.2 成本管理體系不健全

成本管理體系不健全也是當前公立醫院成本管理體系存在的主要問題之一。具體而言，成本管理本身的內容相當復雜，不僅需要進行成本核算、成本分析，還必須結合相關數據內容完成成本決策以及成本控制等工作內容。在當前時代背景下，大多數公立醫院的成本控制僅限于財務部門內部的簡單成本核算、成本分析工作，并沒有構建完成完整的成本管理體系，成本工作形式化問題比較嚴重，無法及時將存在的成本問題反饋到臨床科室、管理層。其次，部分公立醫院的成本管理工作本身并不能夠與績效考核相掛鉤，這一現象導致部分成本管理活動中出現的問題很難得到有效控制與改善，進而嚴重影響醫院的整體管理質量。

3.3 相關工作人員水平較低

成本管理工作人員綜合水平有限也是當前公立醫院成本管理體系存在的主要問題之一。具體而言，成本管理本身的復雜性相對較強，只有專業性較強的高素質財務人員才能勝任。但是從現實角度來講，當前公立醫院缺乏專職成本管理人員的現象比較嚴重，一般由財務部門的相關工作人員兼任，這些人員普遍并不具備專業化較強的成本管理知識與實踐背景，很難勝任成本管理工作。其次，部分公立醫院的成本管理工作內容主要以成本核算、成本分析為主，缺乏成本決策、成本控制的相關內容，因此也不會對成本管理人員進行相關知識的培訓，在這一背景下，相關工作人員的綜合水平很難得到提升，進而嚴重影響成本管理的工作質量。

3.4 缺乏信息化思維與技術支持

缺乏信息化思維與技術支持也是當前公立醫院成本管理體系存在的主要問題之一。具體而言，互聯網時代的到來極大提升了大多數工作的工作效率，并節約了工作時間，同樣，在成本精細化管理質量方面，互聯網技術、大數據技術也能夠發揮出相當重要的促進作用，能夠明顯改善當前醫院科室眾多、數據種類復雜所導致的數據整理、分析困難的現狀。但是從實踐角度來看，當前公立醫院的信息化建設主要偏向于臨床科室等方面，在財務信息系統建設方面的投入力度存在比較明顯的不足、特別是在會計核算系統中，其大部分數據仍舊需要相關工作人員采取手工的方式進行錄入，這很容易影響成本精細化管理效果的充分發揮。

4 基于DRG視角的公立醫院成本精細化管理建設策略

4.1 提高成本管理意識

提升成本管理意識是基于DRG視角公立醫院成本精細化管理建設首要策略。具體操作方式如下：

（1）在DRG付費制度廣泛施行的背景下，相關公立醫院必須充分認識到當前的發展形勢，特別是公立醫院的領導層，必須積極學習現代成本管理的相關知識，提升本身對于成本管理重要性的認識程度。

（2）成本精細化管理活動具備全流程性，因此，相關單位領導層必須在整個單位內部提升成本管理意識，在院內通過宣傳、培訓等手段，讓部門領導、部門員工充分認識到成本精細化管控對于醫院發展、個人發展的重要意義，為全流程管控的實現提供必要的背景支持。

（3）相關單位應該著重提升財務人員的成本控制意識，使其能夠保證成本數據的真實性、全面性，這有助于切實提升成本管理數據的質量，為管理層的科學決策提供有效的數據支撐，這能夠在醫院內部建立完善的內循環，實現成本精細化管理質量的動態提升[4]。

4.2 建立完善的醫院成本管理制度

針對成本管理體系不健全的問題，相關單位可以通過以下措施對其進行完善：

（1）制定科學規范的成本管理制度，在內容方面應該具備較強的完善性與詳細性，進行全面的權限、責任分配，做到能夠切實指導全院各科室、全體員工執行各自的成本管理任務，這是優化醫療資源配置的必要前提。

（2）相關單位還應該保證成本管理制度在環節上的完整性，對成本預算、成本核算、成本分析、成本考核、成本改進的具體策略進行科學規劃，形成良性內循環，促進管理制度本身能夠實現自我動態革新[5]。

（3）相關醫院應該對財務科的成本管理任務進行著重強調，要求其按照本單位的實際發展情況進行預算目標確定、預算目標分解等工作，這能夠為各單位的具體執行提供科學依據。

（4）建立相應的績效考核制度，將各科室、人員在成本控制方面的表現與績效考核相掛鉤，并輔之以相應的獎懲策略，進而有效提升相關人員、部門參與成本精細化管理工作的積極性。

4.3 提升成本管理工作人員的綜合素質

相關單位應該采取以下手段提升成本管理工作人員的綜合素質：

（1）在人才引進層面，公立醫院管理人員應該順應DRG改革的大環境，結合本院的實際需求特點，盡量提升人才引進門檻與針對性，盡量聘用具備完善醫療知識背景、財務知識背景以及部分信息化技術的綜合型人才。其次，還應定期聘用相關領域的專家及學者對本院職工進行成本管理相關知識、理念的培訓，使成本管理的理念貫穿整個醫院。

（2）公立醫院提升對于單位財務人員的培訓力度，定期組織相關員工進行進修，提升其成本管理理念、知識的先進性。這種“引進來”、“走出去”相結合的措施能夠為公立醫院成本精細化管理的實現提供必要的人才。

4.4 提升信息化技術保障能力

在DRG付費模式下，疾病編碼、成本測算等一系列活動都需要得到信息系統的支持。因此，提升信息化技術保障能力是基于DRG視角，提升公立醫院成本精細化管理能力的重要基礎。具體操作方式如下：

（1）公立醫院應該適當提升對于財務信息化的支持力度，將運營系統、HIS系統等信息系統進行全面整合，盡量規避對數據進行二次錄入的情況發生，著重減少手工作業量，實現全院范圍的信息共享[6]。

（2）公立醫院應該建立完善的平臺數據展示系統，實現各科室成本消耗狀況的實時查詢，通過這種方式能夠有效提升問題發現的及時性，進而幫助相關單位盡快達成成本管理精細化的目標。

5 結 論

縱觀全文，當前我國正處在醫療體制改革的關鍵時期，解決看病難、看病貴這一問題成為了我國政府近年來在民生等方面著力解決的重點問題之一。DRG時代的到來不僅為公立醫院成本管理提供了全新的發展思路，也為其帶來了一定的挑戰，從本質上講，將DRG完善應用于公立醫院成本管理方面能夠有效滿足“政府要公益、患者要滿意、醫保要控費、醫院要發展”的綜合需求。具體而言，相關單位應該從DRG視角出發，充分結合自身實際情況，采取針對性措施改善成本管理意識、建立完善的醫院內部控制制度、提升成本管理工作人員綜合素質、提升信息化技術保障能力。只有做到以上幾點，公立醫院才能在保障自身公益性的基礎上實現自身的可持續發展。