繼發性肩關節僵硬

臧洪敏

繼發性關節僵硬和肩周炎別混淆

肩關節僵硬，醫學上稱為粘連性肩關節囊炎。原因包括兩種：一種是原發性的肩關節囊炎，也就是所謂的肩周炎，沒有明顯病因；另一種是繼發性的，如肩關節周圍骨折、外傷后或是肩部手術后的繼發性肩關節僵硬。

患有系統性疾病如糖尿病、甲狀腺疾病、心臟病、肺部疾病（如肺氣腫、肺癌）、神經系統疾病（如帕金森病）的患者，發生肩關節僵硬的概率明顯增加。

目前，多數學者將繼發性肩關節僵硬分為兩類：第一類繼發于肩關節固有的病變，如肩袖損傷、肩鎖關節炎、肱二頭肌腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等；第二類繼發于外部原因，包括創傷，如肱骨近端骨折、肩鎖關節損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折、肩關節反復機械性活動（如從事投擲運動的鐵餅、鉛球、標槍、鏈球等運動員）和經歷肩關節周圍的手術后。

肩袖撕裂和肩周炎的鑒別要點

1.肩周炎有自限性.而肩袖撕裂多難自愈。肩周炎的疼痛往往是在50歲以后（俗稱五十肩）發生的。著涼或者關節活動過量后會加重，但一般經過1～2年后會逐漸減輕甚至消失，功能也逐漸恢復。而肩袖撕裂引起的疼痛往往有外傷史，活動后疼痛加重，休息癥狀緩解，但會反復發作疼痛。伴隨肩袖撕裂的加重，疼痛也會加重。

2.關節的活動范圍。肩周炎的關節僵硬，不管是主動活動還是被動活動，都是同樣的活動受限；而肩袖肌腱撕裂引起的活動范圍減少，是指肩關節的主動活動范圍減少，但被動活動范圍可能還是正常的，就是所謂的主動活動范圍小于被動活動范圍。

3.力量減弱。肩周炎的力量也可能有所減弱，但它主要是因為疼痛不敢發力導致的；而肩袖撕裂的力量減弱，是因為肌腱撕裂后肌肉不能通過肌腱帶動關節活動導致的，有時疼痛并不明顯的情況下力量減弱非常明顯。出現落臂實驗陽性，也提示是肩袖撕裂。

4.磁共振檢查。這個最重要。肩周炎患者檢查可以看到肩袖肌腱連續性完好，但肩關節囊周圍組織出現水腫、增生，關節囊增厚，肩部滑囊可有滲出；肩袖撕裂或肩袖損傷患者核磁共振可明確看到肩袖肌腱連續性或完整性中斷。

5.治療方法不同。肩袖撕裂一般予以休息、制動、康復訓練，保守治療無效可行關節鏡手術；肩周炎經理療、藥物治療及主動康復功能鍛煉后，多數可逐步治愈。當然，也有肩袖損傷合并肩周炎，肩周炎偶爾也會合并肩袖損傷，這時鑒別較為困難。

肩峰撞擊綜合征和肩周炎的鑒別要點

1.病因不同。肩峰撞擊綜合征主要是與骨質增生有關，肩峰和肱骨頭在肩關節活動的過程中反復撞擊，引發肩峰下骨刺形成，導致肩袖肌腱出口通道狹窄，產生的一系列癥狀。對這類患者的肩部進行一些特殊的手法檢查可以明確診斷（如肩峰撞擊征檢查陽性）。

2.臨床癥狀不同。肩周炎主要表現為肩部的彌漫性疼痛，肩關節各個方向關節活動受限，還可出現肩部肌肉萎縮現象等。肩峰撞擊綜合征患者可出現外展90°～120°時的疼痛弧，表現為患肢外展活動600～800時疼痛明顯，而超過1200時疼痛會逐漸減輕或者消失，Neer撞擊試驗陽性。肩關節內旋是最受限的活動，其次是上舉手臂，只有很小部分的外旋范圍受影響。

3.影像學檢查。X光片及磁共振提示肩峰下有明顯的骨刺形成，肩峰一肱骨頭間隙減小，肱骨大結節上方密度增高，有時可見岡上肌腱鈣化灶，肩袖肌腱出口通道狹窄。這是肩峰撞擊綜合征的表現。

4.預后不同。肩峰撞擊綜合征出現尖銳的肩峰下骨刺會不斷地撞擊肱骨近端的大結節及肩袖肌腱，進一步加重病情，導致肩袖撕裂加重，誘發肩關節明顯的疼痛和功能障礙。肩周炎大多數可以自愈，但肩峰撞擊綜合征不能自愈。

斜角肌綜合征（胸廓出口綜合征）的表現特點

斜角肌綜合征（胸廓出口綜合征）是由胸廓出口處臂叢或鎖骨下血管受壓引起的一組癥狀的總稱。斜角肌位于頸部兩側，各種原因引起斜角肌水腫、增厚、僵硬等，均可導致斜角肌間隙狹窄，出現前斜角肌綜合征，可能會卡壓走行其中的臂叢神經和鎖骨下動脈而引起相應癥狀。由于受壓組織不同，其表現特點也就不同。

1.斜角肌壓迫臂叢神經。可引起臂叢神經支配區域的感覺、運動反射異常，如出現前臂及手指尺側放射性疼痛、麻木，嚴重者會出現小魚際肌肉萎縮、無力等情況。

2.斜角肌壓迫鎖骨下動脈。若患者上肢過度外展，可引起鎖骨下動脈支配區域形成缺血性疼痛，起初可能為酸脹、疼痛，隨著癥狀逐漸加重，出現手指持續發冷、發紫甚至發白，橈動脈搏動減弱，等肢體遠端血循環障礙癥狀。也會引起手指的麻木、刺痛，頸部也可以出現疼痛。受涼時癥狀也會加重。

3.特殊檢查。X光片可見頸肋或第7頸肋橫突過長，鎖骨和第一肋骨畸形以及其他骨性異常；磁共振可顯示斜角肌間隙、肋鎖間隙處的臂叢受壓；肌電圖檢查尺神經傳導速度減慢，尺神經受損。

頸椎間盤突出放射痛的表現特點

頸椎間盤突出以及鉤椎關節增生均可以使神經根受壓，從而引起頸部下方及背部上方放射性疼痛癥狀。

表現特點是經常出現頸后部的鈍痛、酸痛或麻痛。多數在頸部屈曲旋轉發生，休息時會緩解。如果壓迫神經根，引起神經根支配區域的疼痛，可以出現肩胛部、上臂、前臂一直放射到手指的疼痛，表現為酸痛、脹痛，嚴重者表現為刺痛。有的患者還表現為痛覺過敏，用手撫摸皮膚出現觸電樣刺痛。同時還可以合并麻木和感覺減退。很難和其他疾病鑒別，往往需要頸椎磁共振或CT及肌電圖檢查來確定。

肩關節盂唇損傷的表現特點

肩關節盂唇損傷常見于運動員及急性暴力性外傷摔倒后，導致肩關節周圍的骨折或脫位，損傷肩關節盂唇。盂唇損傷在肩關節常見，不同的部位損傷，癥狀也會有所區別。

1.肩關節疼痛。在肩關節內旋或者外旋時疼痛比較明顯，特別是在投擲運動時肩關節疼痛非常典型。

2.彈響。肩關節上盂唇損傷，也稱SLAP損傷，上方盂唇從肩盂處撕脫，常見的癥狀包括肩關節深部疼痛，關節活動有時會有卡住或彈響的感覺。當肩關節活動時，出現彈響的癥狀，這時要高度懷疑盂唇的損傷。

3.關節活動的受限。可以出現肩關節向內旋或者是外旋、上舉時非常的明顯受限，嚴重者各個方向都有活動受限。

4.肩關節核磁共振診斷。懷疑肩關節盂唇損傷，一定要進行磁共振檢查來進一步確診和了解損傷的具體程度。磁共振加強檢查能夠獲得比較準確的診斷。