水道辨證*

張云飛

(河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

中醫學理論博大精深，源遠流長，各家思想層出不窮，但法不離《黃帝內經》《傷寒雜病論》。在臨床實踐中，前人總結了很多辨證方法，如臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血理論和三焦辨證等。對于病理產物致病，已經形成絡病理論、瘀血理論，而飲、水、痰、濕致病僅限于病理產物致病。人體內的水液代謝是生命活動過程中的重要環節，水隨氣化為津液，充于一身以濡養人體。若身體任何部位的氣機出現問題，水液運化必隨之失司而生變，形成諸多病變。朱丹溪提出“百病皆有痰作祟”一說，強調了痰在疾病中的重要性。王燾《外臺秘要》中有“留飲”“澼飲”之證，均是由飲邪留滯于胸膈或久伏體內而逐漸形成，其病勢纏綿難愈。心力衰竭、肝硬化腹水、腎功能不全、眩暈、哮喘、癲癇等常見疾病多從水飲角度論治，療效顯著[1-2]。醫圣張仲景在《傷寒雜病論》全書中談及水液代謝方面非常多。現總結張仲景對水液代謝異常的辨證論治思想，方便臨床同行參考。

1 水液代謝的生理過程

水和食物經口、食道入于胃。胃主受承、腐熟，賴“游溢精氣”吸收部分水液、精微物質[3]。脾主運化，人體賴脾氣升清，將水液、精微物質上輸肺臟。肺主行水，人體賴肺之宣發、肅降，將精微物質和水液輸布于臟腑、形體、孔竅；人體賴肺的通調水道作用將水液代謝產物歸于腎及膀胱。腎主津液，人體賴腎、膀胱的氣化作用將有用的物質氣化上輸于肺臟再次循環，濁陰的物質以尿液的形式排出體外。脾主四肢，布散水液及精微物質于四肢百骸；肺賴宣發之性，將水液分布于體表。“三焦者，決瀆之官”，是水液代謝的通道。人體以“尿液”“汗液”“糞便”的形式排泄大部分的水分，呼氣帶走少量水分。總之，水液代謝是一個多臟腑協同參與的過程，包括水液的生成、輸布及排泄，主要由肺、脾、腎參與。水液代謝漫布全身，隨氣機變化而動，共同滋潤人體，保護機體免受外邪侵擾。正如《景岳全書·腫脹》言：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”任一環節出問題，均可導致水液代謝異常而生病。

2 水液代謝的病理過程

陽氣為一身之動力，陰液為一身之物質基礎，陽氣動則陰液動，陰液化陽氣，生生不息；陽氣虛則水液失于溫煦、推動，進而停滯為濕、為飲、為水，日久為痰，臟腑功能失司，水液代謝異常，溝壑不通，導致疾病發生。以下從實性、虛性兩方面介紹水道異常的病理基礎。

2.1 實性病理基礎

按性質、部位論實性病機。頭部、肺臟、心臟、心下、脅肋、腹部、四肢等人體所有部位皆可出現“水道致病”的病理[4]。通陽、淡滲、利水、逐飲為根本大法。頭飲用澤瀉湯，肺飲(支飲)用桂苓五味甘草湯或葶藶子大棗瀉肺湯，心飲用梔子豉湯、茯苓甘草湯或木防己湯，心下飲用苓桂術甘湯，胸飲用厚樸大黃湯，胃飲用小半夏湯或小半夏加茯苓湯，腎飲用五苓散，腎著證用腎著湯，腸道痰飲用己椒藶黃丸，懸飲用十棗湯，留飲欲去用甘遂半夏湯，外寒內飲用小青龍湯，外寒輕、內水飲重者用疏鑿飲子，溢飲用小青龍湯或大青龍湯，風水相搏型水腫用越婢湯或越婢加術湯，皮水者用防己茯苓湯，里水者用甘草麻黃湯或越婢加術湯，陽水用神佑丸或舟車丸。

2.2 虛性病理基礎

虛性病機以恢復臟腑功能為根本。脾虛失于健運而水液內停。痰飲者當以溫藥和之[5]。干姜甘草湯為溫脾陽之基礎方，水飲自去；茯苓、白術為健脾運水之基礎藥物，在《傷寒雜病論》中運用較多；半夏、人參、生姜、大棗、甘草片為仲景健脾之基礎藥物，加用茯苓淡滲利水，效果佳；表氣虛而水飲不行，方選防己黃芪湯；腎虛而水失所主，水飲內停，以補腎氣、溫腎陽、利水為原則，方選真武湯、金匱腎氣丸等；心陽不足，腎水上泛，經三焦從少腹、心下上沖胸至咽喉，心火無力制水，水飲上泛，方選苓桂術甘湯、桂枝加桂湯等奔豚系列方[6]。

3 辨證論治

水道不通而濕、飲、水停。輕者為濕，飲水流注，水液四溢。濕困正氣，飲者多動，且居于濕、水之間，飲可成水。濕邪致病，療法同內科理論；臨床對飲與水邪致病重視不足，水飲致病，療法遵圣人法度[7]。

3.1 水飲病的六經辨證

3.1.1 太陽經

①五苓散證[8]。五苓散主治太陽經下焦蓄水證。外邪侵襲人體導致發熱、脈浮。膀胱水道不利而水蓄膀胱，癥見：少腹脹滿、拘急，小便不利，太陽經氣化不利而上焦失榮致口渴、心煩。口渴欲飲水，飲入之，水因無力運化而水逆外吐，方選五苓散以通利太陽經之水道，解表，藥到病除。此區別于中焦飲停，中焦飲停以心下悸為主癥，不渴，小便利，方選茯苓甘草湯。②桂枝去桂加茯苓白術湯證。太陽經中焦蓄水證主要病機為太陽經經氣不利，水飲內停。水飲停于心下，見心下滿，微痛，小便不利。太陽經氣不足，見頭項強痛，翕翕發熱，無汗。方選桂枝去桂加茯苓白術湯以補太陽經之營氣，加茯苓白術除心下之飲。③小青龍湯證[9]。小青龍湯主治外寒內飲證。外感風寒見發熱、微咳，但不渴；內飲者以咳而喘為癥。外寒內飲為“傷寒表不解，心下有水氣”的病機。發熱為表證，水氣影響氣道而或咳或喘，影響胃及食道而干嘔、或渴、或噎，影響下焦水道而少腹滿、小便不利，影響腸道而下利。小青龍湯外發汗以祛風寒，內溫化水飲，疾病速愈。

3.1.2 少陽經

①小柴胡湯證。手少陽三焦經為水液代謝的通道，水道受邪，屬半表半里證。頭汗出，微惡寒，發熱為表證；而口不欲食，大便干為里證；心下滿為陽微結于此，水道將不通而脈細，手足冷。方選小柴胡湯和解表里，預防心下水停。②柴胡桂枝干姜湯證。病機為少陽病兼水道不利。少陽病見“胸脅滿微結，寒熱往來，心煩”，水道不利見“但頭汗出，小便不利，渴而不嘔”者，方選柴胡桂枝干姜湯。③柴胡加龍骨牡蠣湯證。少陽熱盛，煉液成痰，痰火內擾神志，見煩躁、驚惕而譫語，用小柴胡湯加大黃祛少陽經之熱。“胸滿、身不可轉側者”，少陽樞機不利，小柴胡湯主之。小便不利而內生飲邪，用茯苓、半夏、人參、生姜、大棗、甘草片治之。

3.1.3 陽明經

豬苓湯證的病機為陽明經熱，水道不利。陽明經熱見脈浮，發熱，口渴欲飲水；水道不利見小便不利。方以豬苓湯利小便，瀉實熱。

3.1.4 太陰經

人參湯證的病機為脾陽不足，氣機不暢，水飲內停，痹而不通。“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心者”，人參湯主之。

3.1.5 少陰經

少陰經陽虛致水泛或飲停是陰陽相互轉化，屬正常病理過程；然而陰盛格陽(戴陽證)是陰陽離決，屬非正常病理過程。腹痛、四肢沉重疼痛、自下利者為陽虛表現，陽虛虛寒者小便利而清長；然而陽虛水飲內停導致小便不利，此為有水氣。水飲隨氣機內動或咳，或干嘔，或下利，或小便利者，真武湯主之。

3.1.6 厥陰病

病者手足逆冷，不結胸，僅小腹滿，按之痛，此屬冷結在膀胱關元證，方選烏頭桂枝湯去白芍。

3.2 臟腑辨證

五臟有五飲。飲在心者，聚心下而堅滿，凌心涉肺而心悸，飲停于內，身體拒而不受，故惡水、不欲飲水；飲在肺者，導致通調水道不利，水飲內停于胃而吐唾沫，唾傷胃液而欲飲水；飲在脾者，運化失司，四肢不健而身重，水谷無生化而氣短；飲在肝者，肝府被遏導致脅下支滿，在噴嚏時，觸動其水而痛；飲在腎者，腎府之水飲動導致臍下悸。五飲辨證后，根據病理基礎辨證調之。五臟有五水，心水者，宗氣不出，少氣懶言；水勢趨下，臥則倒流，坐則趨下，故不得臥；影響心神而煩躁不寧，四肢水道無力推動而身重。肺主氣，為華蓋之臟，通調水道，肺水導致通調失職，水溢膚表而身腫；水停腸道不能經肺下輸膀胱而小便不利，大便稀溏。脾水者，脾失健運而水液內停，導致腹部變大，四肢浮腫；氣血生化無源而少氣，小腸泌別功能失常而小便不利。肝水者，肝木壅塞，“木克土”，肝乘脾土，脾運失常，導致腹水。腎水者，水液內停，腹大身腫，尤其臍部腫大，腰痛；小便不出，陰囊潮濕；腎陽虛而四肢失溫，雙足逆冷。五臟之水據此辨證，治療上以恢復五臟之功能為首要任務，尤其重視肺、脾、腎三臟功能恢復。臨床宣肺以利水，健脾以滲水，溫陽補腎以利尿。各司其職，水道自通。

4 水飲致病特點

水飲為水液代謝異常的病理產物，臨床多合并出現，相互轉化。飲者似“小偷”，偽裝自己隨氣機變化，危害人體；但不是敵人，不形成敵對階級，經過馴化、教化可以改邪歸正。水者似“敵人”，形成敵對狀態，應借助正氣對抗之。

4.1 飲邪隨氣機運動

飲邪為水液代謝異常的產物，隨人體氣機的變化而變化，如心下悸、身體聶聶動、頭暈、奔豚、頭眩等，在臨床上表現為“或然”癥，如小青龍湯證。

4.2 小便不利、水腫為常見癥狀

水液排泄的主要形式為尿。水液代謝異常則小便不利。肺失通調水道，脾失健運，腎臟不能主水，營衛失調等均可以引起小便不利。至于水腫，臨床極其常見，更是水飲致病的一個特點。

4.3 心下部位為水道之眼

人體的肢體百骸、五臟六腑都可以出現水道致病，而心下為水道致病的主要部位，可有心下悸、心下堅、心下痞、心下硬滿痛等表現。

4.4 水飲引起臟腑功能失司

水飲與臟腑之間相互影響，臟腑功能失調產生水飲邪氣，但想祛除水飲，只有賴臟腑功能調順，方可輸運不堵。

4.5 水飲導致氣血不通、組織失榮

水飲之邪影響氣血運行，引起組織失榮，如翁翁發熱、無汗、頸痛等，通水道為治本之法。

4.6 營衛之氣異常導致水飲內停

衛氣是行于脈外，具有衛護作用；營氣是行于脈中，具有營養作用。首先，衛氣不行則惡寒，水液不能輸布于四肢導致水走腸間；其次，風邪侵擾人體，正氣(衛氣)足時，邪正抗爭，波及水道，水飲內停導致全身水腫；最后，營衛虛則四肢無以溫煦和濡養，導致手足逆冷，骨節疼痛。衛氣不通則惡寒，營陰不榮則肢體麻木不仁。只有“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”，治療水液疾病注重調理營衛，藥到病除，如越婢湯和治療黃汗的方劑。

4.7 邪氣可以與水飲內結

外邪入里化熱，熱與人體有形之物內結，順其道排出體外，與大便結而形成燥屎，與膽汁結合而形成黃疸病，熱邪與水飲內結而形成結胸證。根據病機以“攻逐水飲、瀉熱通便”，方選大陷胸湯。

5 小 結

疾病致病因素為內因、外因與不內外因。結合西醫炎癥、組織增生、器官功能亢進或低下的病理過程，表現出腫脹、組織增生的慢性炎癥，水液內停的胸水、腹水皆可出現水腫。水液代謝異常是所有疾病的基本病理過程。

臨床可見很多水道代謝異常性疾病。喉痹是臨床急危癥的預警癥狀，急性喉頭水腫會引發窒息，需要嚴密監護，必要時緊急手術。胡國俊老師整理其父胡翹武先生對此證的治療，將喉痹辨證為4型[10]。其一為濕熱蘊而生痰證；其二為下焦陰火循經上沖，煉液為痰，痰熱蘊結咽喉；其三為脾濕胃熱，郁極化風，上犯咽喉；其四腎中陰陽不平，陰虛于下，陽浮于上，龍火不潛。用藥以第一型加入車前子、海蛤殼，第二型加入附子，第三型加入澤瀉、梔子、通草，第四型加入澤瀉、茯苓、附子、肉桂。消水腫以防喉頭水腫痹阻不通而加重病情。心悸者，心中發作性悸動不安，而胸悶、胸痛不顯，筆者辨證為水飲凌心證，方選苓桂術甘湯效果最佳。腸梗阻者，以腑氣不通、瘀血阻滯、氣滯寒凝證多見，但也有水道不通證型，臨床應用豬苓散可得奇效。痢疾是一種傳染病，西醫以抗痢疾桿菌為主。蒲輔周老師利用“利小便實大便”法[11]，常用茯苓、薏苡仁、滑石、木通、茵陳，效果尤佳。此外，急性腰扭傷、腰椎間盤突出癥急性加重期，方選麻黃附子細辛湯，不出三劑，病可緩解。以上臨床病例較多，只要時刻想著“水道致病”辨證，遣方用藥，效果明顯。