基層公立醫院預算管理的現狀與對策探討

■張云亭

（三門峽市陜州區人民醫院）

1 基層公立醫院預算管理的重要意義

近年來，基層公立醫院承擔的政府職能越來越多，公益性越來越凸顯，衛生事業撥款占醫療服務支出的比例卻逐年降低，政府主導的醫療服務價格改革卻嚴重滯后，醫療保障支付制度改革刻不容緩，所有這一切倒逼醫院管理層必須通過預算管理創新，提升運營效率和服務效率來擺脫經營困境。一方面，通過預算管理的剛性約束作用和精細化的成本管理，降低醫院運營成本；另一方面，發揮預算管理的戰略導向和合理配置資源的獨特優勢，讓有限的醫療資源發揮最大的效益，這即是醫改的重要內容，也是醫院管理的需要，為此，預算管理成為不可或缺的管理機制，發揮著其他管理無法替代的作用。特別是《政府會計制度》2020年在基層公立醫院推行，在國內首次采取雙分錄記賬憑證的方式，直觀呈現財務會計與預算會計平行記賬的賬務處理方法，將預算會計在基層公立醫院的地位提高到空前的高度，為基層公立醫院加強預算管理提供了國家層面的制度依據。

2 基層公立醫院預算管理的現狀

基層公立醫院開展預算管理大多是伴隨著全國公立醫院等級評審活動開始逐步加強和完善的，由于是被動應付評審需要，多數流于形式。醫院財務部門制定的年度業務收支預算，基本上屬閉門造車，醫院管理層和員工參與度不高，醫院實際的經濟運行與制定的預算完全脫節。預算管理內容不完整，沒有項目預算和資本預算，項目建設和設備購置隨意性較強，沒有把預算納入決策范圍，用領導班子的集體研究代替預算，沒有起到預算管理規范經濟行為的作用；財務部門雖有定期的預算分析，只是為了應付檢查，就數據分析數據，完全與計劃和預算脫節，沒有一點管理價值；等級評審明確要求要有預算的考核評價，但實際情況是紙質的表格材料很全，真正與績效掛鉤的卻很少；總之，基層公立醫院的管理者真正認識到預算管理重要作用并從中受益的不多。

3 基層公立醫院預算管理存在的問題

3.1 開展預算管理的目的不明確

預算管理的目的是確保醫院戰略目標的落地。多數基層公立醫院主動要求開展預算管理的不多，多數醫院的決策層是在目的不明的情況下被動進行的。基于依法治院，規范醫院的經濟行為為目的，或是為了梳理戰略規劃、量化經營目標和上下溝通達成共識為目的；為了醫院精細化成本管理的目的，或者是為了聚焦戰略目標，集中合理使用資源的目的。總之，醫院管理層，在開展預算管理前，沒有系統思考需要具體解決的問題和預期想要達到的目標。

3.2 預算管理意識薄弱

基層公立醫院的公益屬性和醫療業務的專業化特點，決定了決策層、執行層和一般管理人員缺乏預算管理意識，沒有意識到預算管理在梳理醫院戰略目標、明確管理責任、提高資產的使用效率和促進部門間溝通與協調等方面所具有的獨特作用，認為預算是政府財政部門用來經費撥付用的，也沒有意識到預算管理創新對推動醫院經營運行效率提升、業務運營流程優化和運營結果評價考核的重要作用。高層的戰略意識、中層的目標意識和員工的計劃執行意識均有待提升，缺乏全員共同參與預算管理的意識和理念。

3.3 預算管理的基礎不牢，體系不完善

預算管理雖是一種較為成熟的管理制度，但對醫院的基礎管理和整體管理環境要求較為苛刻。在實際運行過程中普遍存在，組織結構設計不合理，職責不明確，預算管理工作絕大部分有財務部門去完成，缺少強有力的組織體系；制度體系不完善，照搬復制脫離單位實際；缺少指標的模型體系，對預算的編制和溝通理解造成很大影響；沒有預算管理的程序體系，缺少溝通和反饋的重要環節；信息系統對預算管理的支撐不夠，固定資產信息系統、人力資源管理系統、成本管理系統、物流系統、績效管理系統等信息系統不能與預算管理信息系統有效對接，導致預算管理數據獲取的成本較高或不及時，預算管理的應用環境嚴重制約著預算管理的開展。

3.4 與醫院戰略目標的關聯度不高

預算是具體行動計劃的價值量化表現形式，是合理配置資源以便經營目標的達成，是資源和目標的匹配關系，關注點是戰略目標。但在實施預算管理的具體實踐中，基層公立醫院多數缺乏長遠的戰略規劃，戰略定位不準確，發展長期處于搖擺狀態。醫院預算由財務部門，根據往年的基礎數據和經驗預測自上而下分解形成，缺少自上而下到自下而上的多次反復溝通反饋環節，導致編制的預算脫離醫院戰略目標；預算執行環節，醫院發展容易受到外界環境變化的影響，受短期經濟利益的誘惑很難形成自己的品牌和核心競爭力，缺少跟蹤控制，醫院經濟運行和畸形編制的預算不能同頻共振，沒有發揮預算管理梳理戰略目標、明確發展路徑、跟蹤控制節點，確保戰略目標落地的目的。

4 基層公立醫院預算管理問題的成因分析

4.1 缺少預算管理專業化的各級管理人員和專業培訓

與預算管理密切相關的如戰略規劃、經營計劃和資源配置，無不與高層決策者相關，均屬于他們的職責權限。具體的管理實踐是，多數基層公立醫院的院長，出身醫療專業，缺少預算管理的專業化知識，受管理職業化水平的限制和思維習慣的影響，制約著預算管理在醫院的開展。在注重醫療業務人才的基層公立醫院，普遍缺乏業財融合的復合型人才，一般財務人員大多難以滿足預算管理的基本需要。預算管理在醫院開展前期，缺少對決策層、工作層和執行層的各級管理人員進行分層級、系統化和針對性的專業化培訓。

4.2 醫院高層對預算管理的重視度不夠，缺少戰略思維

多數醫院把預算委托給財務部門去做，沒有很好履行建立遠景、制定戰略、調配資源的重要職責，而這些恰恰都是預算管理涉及到的關鍵內容。醫院高層對預算管理的重要作用認識不足，沒有認識到預算管理在推進醫院精細化管理、成本控制、量化目標、評價管理效果等方面所具有的得天獨厚的天然優勢。管理者屬事務驅動型，缺少目標思維，很容易被眼前的具體事務所困擾，感到方向迷茫，缺乏工作動力和目標引力，直接導致的結果是醫院和科室的發展和具體業務和戰略目標脫節，陷入盲目、無序和徘徊不前的困境。

4.3 預算管理沒有主動介入醫院業務活動

多數醫院的預算管理和業務開展是兩張皮，醫院編制的預算只是為了應付上級檢查。預算目標制定到編制多采用自上而下的行政指令方式，臨床科室沒有主動參與進來，缺乏主動介入業務的基礎。預算分析缺乏深度，就數據分析數據，脫離業務，不能為預算的調整和業務控制提供有價值的信息，缺乏介入業務的條件；從戰略目標定位到預算目標制定，再到預算編制、執行、調整和考核，均與醫院的主要業務活動脫節，為管理而管理。

4.4 缺乏信息溝通和反饋機制

預算管理的各個環節都離不開信息溝通和反饋，而信息溝通和反饋恰恰是基層公立醫院日常管理的薄弱環節。一方面，醫院管理者缺乏溝通和反饋的意識和習慣，同時也缺乏溝通和反饋的技巧。另一方面，醫院缺少信息溝通和反饋的機制，各種各樣的溝通和反饋形式不少，真正起到效果的不多。

5 基層公立醫院加強預算管理的對策

5.1 加強預算管理知識的專業化、系統化培訓

首先，要對各級管理人員進行管理理念和意識的培養，使他們認識到預算管理對提高醫院運營效率和服務效率的重要作用，提高主動參與預算管理的主觀能動性；其次，要對醫院決策層進行多輪次的預算管理專業知識的系統化培訓，掌握在戰略目標制定和分解的具體方法，充分發揮在預算管理中的引領作用；對工作人員進行管理方案制定、預算編制方法、評價考核辦法和溝通反饋方法技巧等具有針對性的系統化培訓學習，幫助他們逐步掌握預算管理辦法；最后，對預算執行人員及全體員工進行預算管理制度、責任分工、管理程序和考核等內容進行系統培訓，樹立員工全員參與預算管理的意識。

5.2 培養和引進專業化的管理人才，組建管理團隊

醫院應在人力資源管理規劃上，引進一名有財務背景的高級管理人才，作為預算管理的領軍人，負責醫院戰略目標制定、預算管理方案設計和預算管理專業人才培訓；培養和挖掘現有的財務管理人才。醫院的日常經營管理，院長要主動要求財務部門主動參與決策，定期向管理層提供有深度有價值的財務分析報告，督促財務管理人員提高財務管理水平。也可以從臨床科主任中，挑選有戰略眼光和管理經驗的，進行預算管理的專業培訓，作為試點和模板科室；在計劃引進預算管理前，醫院可以將現有財務人員派出去參加預算管理的專業化培訓，也可以聘請預算管理的專業咨詢團隊，幫助醫院開展預算管理。

5.3 改變管理習慣，樹立目標思維

基層公立醫院開展預算管理的阻力之一，就是醫院管理層管理習慣，他們多數屬于“事務驅動型”的救火隊員，這和預算管理要求的管理習慣背道而馳。醫院高層管理者要以目標管理為引領，制度管理為基礎，計劃管理為起點，通過不斷的周例會、月小結、季評價和年總結的管理循環，逐步樹立按計劃行事，過程追蹤控制、結果及時反饋評價的預算管理習慣。醫院中層管理者要逐步養成圍繞目標開展工作的目標思維和結果思維，上級布置各項工作有安排、督導、考核評價和反饋匯報。

5.4 夯實預算的管理基礎

首先，梳理醫院戰略規劃，幫助科室管理者，理清業務發展思路，明確發展目標和實現目標的路徑，試著把預算和工作計劃結合起來；其次，完善醫院精細化成本管理，把醫院龐大復雜的運行成本細分到每一個核算單元，完善內部服務價格和限額管理；另外，加強醫院的基礎信息化建設，消除信息孤島，使固定資產管理系統、成本管理系統、績效管理系統、采購物流系統、人力資源管理系統和預算管理系統有效對接，確保預算管理信息客觀及時獲取。最后，建立日常溝通和信息反饋機制，使各管理者逐步養成以預算為通用語言，一切經營活動均能圍繞預算來展開，提高管理工作的計劃性和可控性。

5.5 主動參與醫院的業務活動

介入醫院業務活動是預算管理存在的主要形式之一。在預算編制前，要認真分析醫院和科室所處的內外部經濟環境，確定醫院和科室的業務發展的重點，制定具體的業務發展計劃。在預算編制過程，要讓臨床科主任充分參與并采納他們的建議，緊緊圍繞業務發展需要配置資源。在業務活動的運行過程中醫院各科主任要根據變動的經濟環境和調整的具體行動計劃，不斷修正編制的預算。在業務活動的各個階段，根據預算執行結果的評價效果，控制資源投入產出的效用，保證資源的配置始終圍繞戰略目標和業務進度。

5.6 完善預算管理體系

完整預算管理體系包括組織體系、制度體系、責任體系、指標體系、指標產生的模型體系和程序體系，對于剛剛接觸預算管理的單位，從建立簡單的預算管理體系開始，確立預算的組織架構，挑選預算管理人員、設置管理崗位并明確職責；制定適合醫院自己需求的指標體系，明確體現醫院經營目標和發展戰略的核心指標，并統一統計口徑；建立預算指標產生的模型體系，明確各項指標的數據來源和形成過程，便于醫院各管理層對預算指標達成共識，降低溝通成本；制定簡便高效的預算管理流程，規定預算編制、執行、控制、調整、分析、考評等環節的方法和步驟。

5.7 結合醫院實際，穩步推進預算管理

預算管理是個系統工程，不能急于求成，要結合醫院實際，因地制宜、因勢利導。如果單位初次接觸預算管理，可從建立簡單的預算管理體系開始，每一年都在原有的基礎上往前推進一點，逐步積累基礎后再普及全面預算管理。建立預算管理體系，要結合醫院自身實際和運營特點，和相關科室一道共同參與設計；體系建立后，要先搭架子、再補充內容，在實施的過程中，列出關鍵步驟、計劃進程、影響因素、解決思路等，在此基礎上串聯起來填充具體的細致步驟，整體做起來就不會顧此失彼。

6 結 語

預算管理雖為一種很成熟的醫院管理工具，國家也有一套較為完善的管理制度，規范的管理流程、工具表格和模板，多數醫院開展預算管理的歷史也比較久遠，但目前真正從預算管理獲益的醫院不是很多。對于基層公立醫院，應試著從預算管理創新著手，把預算和工作計劃結合起來，醫院的一切經營活動圍繞預算展開，一切支出按預算執行便是。醫院管理層把預算作為通用語言和決策依據，管理就變得簡單高效。