新醫(yī)改下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題研究

■李志英

（廣東海虹藥通電子商務(wù)有限公司）

引 言

伴隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展以及醫(yī)保體制改革的深化，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格關(guān)系公立醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，同時(shí)也能提高廣大人民群眾的幸福指數(shù)。近些年，我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展速度快、拓展也快，各項(xiàng)利潤(rùn)指標(biāo)都是飛速上升的狀態(tài)。醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了根本變化，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)面臨巨大的挑戰(zhàn)。新的醫(yī)藥衛(wèi)生改革為我國(guó)廣大人民提供了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和整體就醫(yī)環(huán)境，同樣給各大醫(yī)院調(diào)整內(nèi)部架構(gòu)予以了新的明示方向。但是伴隨著新的醫(yī)療改革的腳步，使得公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面的問(wèn)題也逐漸凸顯，這就需要從現(xiàn)狀入手，找出問(wèn)題解決問(wèn)題，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展保駕護(hù)航。

1 新醫(yī)改下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性

新醫(yī)改政策下，近期主要是有效減輕居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),切實(shí)緩解就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問(wèn)題，提升我國(guó)基礎(chǔ)衛(wèi)生健康服務(wù)水平，向人人有醫(yī)療保障的社會(huì)邁進(jìn)，對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的改革有著非常重要的作用，并求要求醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理更為嚴(yán)格精細(xì)。

1.1 有利于資金的合理配置

財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院日常營(yíng)運(yùn)管理中的重點(diǎn)，合理配置使用資金對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有著重要影響。新醫(yī)改下，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理水平，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)成本的有效控制，杜絕不必要的支出，可以有效避免資源浪費(fèi)，提升流動(dòng)資金管理水平，合理利用資金。然而部分醫(yī)院為了能夠短期發(fā)展，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的增長(zhǎng)，這不僅制約了醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展，也更加阻礙了我國(guó)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)保支付改革的進(jìn)步。

1.2 有利于高質(zhì)量的進(jìn)展、創(chuàng)新并能高效的供給

日前，全球競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院進(jìn)入到高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵階段，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，深化以病人為中心的服務(wù)理念，不斷優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)控管理體系，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理水平以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。隨著藥品、耗材的零加成，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理提出更大的挑戰(zhàn)。關(guān)鍵是在新的醫(yī)保改革政策下，醫(yī)療服務(wù)的重要目標(biāo)是控制就醫(yī)費(fèi)用、降低藥品耗材的采購(gòu)價(jià)格，還有醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)支付方式的變化，激勵(lì)各大醫(yī)院自主控制各項(xiàng)費(fèi)用。同時(shí)，對(duì)加強(qiáng)一集、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別診療、提升各大基礎(chǔ)社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和水平以及私立民營(yíng)醫(yī)院的控制，對(duì)公立醫(yī)院診療人次的增速有了一定的影響。能夠有效促進(jìn)醫(yī)療水平的提升，同時(shí)對(duì)大眾的生命健康提供重要的保障。

1.3 提升內(nèi)部管理水平，提高社會(huì)影響力

我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量也有一定的提高，對(duì)自身醫(yī)療服務(wù)也越來(lái)越重視。為了快速響應(yīng)我國(guó)新的醫(yī)保改革政策的實(shí)施以及人民群眾的新的需要，各大醫(yī)院對(duì)醫(yī)院制度和整體架構(gòu)進(jìn)行一系列的調(diào)整，能夠使各大醫(yī)院可以更快更高的適應(yīng)當(dāng)代的發(fā)展，以及提升各大醫(yī)院的就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量和水平，不斷提升醫(yī)院整體的服務(wù)意識(shí)，為廣大人民群眾服務(wù)，這樣才能最終提高醫(yī)院在全國(guó)范圍的影響力，最終實(shí)現(xiàn)全民的百分百幸福度。

1.4 提高醫(yī)院的資產(chǎn)安全以及提升醫(yī)療水平

首先,醫(yī)院的內(nèi)控管理是非常重要的。擁有健全完善的內(nèi)部控制系統(tǒng)能保證各資料、數(shù)據(jù)真實(shí)性、完整性及安全性，杜絕各種舞弊行為的發(fā)生，為醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)決策提供有力的保障及支持。此外，內(nèi)控管理制度的實(shí)施必須涵蓋醫(yī)院各個(gè)科室、部門(mén)的財(cái)務(wù)采購(gòu)、領(lǐng)用、保管、登記、驗(yàn)收工作，使得醫(yī)院各項(xiàng)資產(chǎn)使用效率最大化。

其次，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)水平也在不斷地提升。醫(yī)療水平的高低與人們的健康密切相關(guān)，但是醫(yī)療建設(shè)水平的提升確也暴露醫(yī)院管理中的一些問(wèn)題，較為突出的就是財(cái)務(wù)管理。醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展需要與之匹配的財(cái)務(wù)管理模式，而且如今醫(yī)療行業(yè)服務(wù)的供給不斷增加，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系越來(lái)越明顯，醫(yī)院想要提升自己的競(jìng)爭(zhēng)力，需要不斷創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)院管理模式的完善和優(yōu)化，并提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力。

1.5 有利于防止醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)因素很多，任何環(huán)節(jié)出錯(cuò)基本都會(huì)直接導(dǎo)致各種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，最終陷入經(jīng)營(yíng)困境，增加虧損和負(fù)債的概率。最根本原因就是沒(méi)有認(rèn)識(shí)、沒(méi)有正確對(duì)待各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，更加沒(méi)有采取防范應(yīng)對(duì)措施解決問(wèn)題。在新的醫(yī)改影響下，必須要重視財(cái)務(wù)各項(xiàng)管理的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高全員的管理力度，從而能夠使醫(yī)院才能有更好更高的發(fā)展。

2 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)沒(méi)有跟隨醫(yī)改調(diào)整

現(xiàn)在的醫(yī)保支付方式，對(duì)醫(yī)院當(dāng)期收入來(lái)說(shuō)，還是有一定的影響，一般醫(yī)院財(cái)務(wù)在收入中增加了結(jié)算差額科目，每月末對(duì)醫(yī)療的收入會(huì)進(jìn)行差額調(diào)整。但是醫(yī)保基金扣除不予支付的醫(yī)療款項(xiàng)，本月向醫(yī)院支付上月甚至是上幾個(gè)月的醫(yī)保代墊金額，這樣使得醫(yī)院實(shí)收與應(yīng)收存在很大差異，嚴(yán)重影響醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的順利開(kāi)展，同時(shí)不符合權(quán)責(zé)發(fā)生制，對(duì)會(huì)計(jì)核算的真實(shí)性也有影響，使得醫(yī)院管理人員不能很清楚的知道每月的醫(yī)療財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，最終也影響到了醫(yī)院的正常運(yùn)行。目前的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題就是廣大百姓看病難度大，費(fèi)用高，雖然新的醫(yī)保改革把藥品耗材的加成改為零加成，而藥品加成率和醫(yī)用耗材加成率是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中最重要的兩項(xiàng)指標(biāo)，各大醫(yī)院就不能從這里面獲得任何的利潤(rùn)，并且很多醫(yī)院還沒(méi)有把營(yíng)收的結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)來(lái)，這樣就使得很多醫(yī)院出現(xiàn)虧損并抗拒配合新的政策。

國(guó)務(wù)院出臺(tái)的城市公立醫(yī)院指導(dǎo)意見(jiàn)中也強(qiáng)調(diào)按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，必須確保公立醫(yī)院良性發(fā)展和正常運(yùn)營(yíng)。但是結(jié)果會(huì)導(dǎo)致各大醫(yī)院的預(yù)付的結(jié)算方法直接降低了藥品耗材的應(yīng)收占比，并且目前也沒(méi)有新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，從而根本沒(méi)辦法保證醫(yī)院的正常的收入利潤(rùn)。

2.2 缺少對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、分析、應(yīng)對(duì)措施

醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)院投資風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、籌資風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)受到內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境的影響，醫(yī)院管理層必須強(qiáng)化各科室的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，通過(guò)培訓(xùn)更新管理理念，同時(shí)建立監(jiān)督與獎(jiǎng)懲機(jī)制、科學(xué)合理的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)全員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。而財(cái)務(wù)部門(mén)在具體的管理工作中，首先要對(duì)工作中存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估、分析，然后分析造成該風(fēng)險(xiǎn)的影響因素以及原因，最后迅速制定相應(yīng)的應(yīng)急解決方案，并且發(fā)放到醫(yī)院各科室，最大程度上減少損失，提高醫(yī)院各風(fēng)險(xiǎn)的管控應(yīng)對(duì)能力。

2.3 內(nèi)部控制制度不夠完善

首先，對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的重要性意識(shí)不夠，也不重視，進(jìn)而阻斷了醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制制度的建設(shè)以及推行。造成此現(xiàn)象的主要原因是醫(yī)院管理層不重視、思想保守，以為重新建設(shè)一套財(cái)務(wù)的內(nèi)控質(zhì)控的制度，會(huì)增大醫(yī)院的人物財(cái)力，對(duì)醫(yī)院有害無(wú)利，并且還耗錢(qián)，并且管理部門(mén)的工作重任和難度。管理層對(duì)內(nèi)部制度的建設(shè)通常只是嘴上說(shuō)，沒(méi)有實(shí)際行動(dòng)，這種內(nèi)控控制制度只是流于形式，不能真正發(fā)揮內(nèi)控的作用。

其次，醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度都是不完整不全面的，高層們對(duì)制度建設(shè)也不重視或者根本不知道要這項(xiàng)制度，即使表面建立了，也是不符合醫(yī)院本身情況，或者從來(lái)不使用，最終也會(huì)使得該制度沒(méi)有效率，長(zhǎng)此以往對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生極大的風(fēng)險(xiǎn)，可能使得各項(xiàng)資源的浪費(fèi)、效率的低下，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

最后，內(nèi)部監(jiān)管、內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)制不完善。現(xiàn)如今很多醫(yī)院的內(nèi)審部門(mén)要么沒(méi)有設(shè)立，要么就是表面功夫，基本沒(méi)有發(fā)揮到真正的作用，這樣會(huì)導(dǎo)致很多信息缺乏真實(shí)性、完整性。還有些醫(yī)院將內(nèi)審部和財(cái)務(wù)部作為一個(gè)概念一個(gè)部門(mén)，同一批管理人員，這樣也不符合準(zhǔn)則的獨(dú)立性原則。使得醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)自己監(jiān)督、自己審查自己，將直接阻礙財(cái)務(wù)管理工作的順利進(jìn)行，也不利于醫(yī)院日常工作的開(kāi)展。

為了使得財(cái)務(wù)核算的質(zhì)量保證，加強(qiáng)財(cái)務(wù)的管理水準(zhǔn)，就應(yīng)該建立一套完整的稽核內(nèi)控制度，完全阻斷在日常工作中出現(xiàn)失誤帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 成本管理不完善

如今社會(huì)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)都是飛躍發(fā)展，要想適應(yīng)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，提高自己的核心競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)院就必須加強(qiáng)成本的管理核算，建立財(cái)務(wù)的電子信息平臺(tái)，提升自身的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。但當(dāng)前部分醫(yī)院仍存在成本核算的問(wèn)題。很多醫(yī)院都存在投入高產(chǎn)出低的情形，究其原因也是沒(méi)有對(duì)成本進(jìn)行好好管理預(yù)算，并且，許多醫(yī)院缺乏經(jīng)驗(yàn)，本身沒(méi)有形成統(tǒng)一的成本核算模式。

3 對(duì)策建議

3.1 制定完善的財(cái)務(wù)管理制度

在醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理工作中，全面預(yù)算管理非常重要。能夠?qū)︶t(yī)院業(yè)務(wù)流、信息流進(jìn)行整合，對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)的分析實(shí)施、日常經(jīng)營(yíng)的控制、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)、資源有效的配置有重大意義。醫(yī)院的全面預(yù)算由財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、資本、籌資各預(yù)算組成。首先，醫(yī)院要成立預(yù)算部門(mén)，可以由醫(yī)院管理層、總會(huì)計(jì)師以及各科室負(fù)責(zé)人共同組成。在編制過(guò)程中，部門(mén)成員應(yīng)當(dāng)結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況，采納各科室人員的意見(jiàn)和建議，在上一年度的實(shí)際使用下，共同制定預(yù)算方案。其次對(duì)醫(yī)院各部門(mén)以季度、半年度、年度為周期進(jìn)行分配、考核控制，這樣能高效的組織協(xié)調(diào)醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，既能完成計(jì)劃目標(biāo)，也能制定各部門(mén)下年的預(yù)算。最后為了保證全面預(yù)算從編制到落實(shí)的整個(gè)過(guò)程的落實(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循總體規(guī)劃、收入支出平衡的原則，嚴(yán)禁隨意制定預(yù)算方案。同時(shí)，全面預(yù)算制度制定完成之后，各部門(mén)、科室必須嚴(yán)格按照預(yù)算額度進(jìn)行日常管理。在新醫(yī)改政策下，醫(yī)院想發(fā)展壯大，就必須重視醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理制度的修訂與完善，管理層重視、各部門(mén)配合，規(guī)范開(kāi)展、堅(jiān)實(shí)保障，促進(jìn)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理效率和營(yíng)業(yè)收入的提升。

同樣在制定的過(guò)程中，可以參考、向同行學(xué)習(xí)、借鑒先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理制度，建立更為適合本院、更完善的財(cái)務(wù)管理制度，這樣能夠使整個(gè)系統(tǒng)架構(gòu)可以規(guī)范有效運(yùn)行，給醫(yī)院的將來(lái)奠定堅(jiān)實(shí)保障。

3.2 建立有效的風(fēng)險(xiǎn)防范體系

首先，應(yīng)該建立風(fēng)險(xiǎn)防范體系，設(shè)立醫(yī)院最高的決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審批醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的總體目標(biāo)和策略。成立醫(yī)院的風(fēng)控部門(mén)，特別制定針對(duì)重要崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范責(zé)任制度條例，可以避免平時(shí)的工作出現(xiàn)基本的管理失誤，才能提高醫(yī)院的控險(xiǎn)能力。

其次，盡快完善內(nèi)部控制制度，成立醫(yī)院內(nèi)部控制委員會(huì)。在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，內(nèi)審部門(mén)承擔(dān)起內(nèi)部審計(jì)、日常監(jiān)督職責(zé)，保證內(nèi)部審計(jì)正常運(yùn)行，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)日常工作進(jìn)行合理控制，避免工作出現(xiàn)失誤，最終導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。

最后，需要分析各環(huán)節(jié)容易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行合理預(yù)判，并制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)隔離辦法。對(duì)各項(xiàng)產(chǎn)生了風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行估計(jì)，從概率以及影響進(jìn)行分析，選出重大的風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類(lèi)管理框架。

3.3 建立完善嚴(yán)格的成本管理制度

公立醫(yī)院必須嚴(yán)格控制各項(xiàng)成本支出，對(duì)成本進(jìn)行逐項(xiàng)精細(xì)化管理，降本增效才能可持續(xù)發(fā)展。首先應(yīng)該完善成本管理的各項(xiàng)相關(guān)制度，讓成本管理有據(jù)可依、有據(jù)可查，各科室嚴(yán)格按照成本管理相關(guān)制度執(zhí)行，不超支不浪費(fèi)，對(duì)超支預(yù)算成本的，必須由科室負(fù)責(zé)人向上一級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)審批，報(bào)批醫(yī)院總辦，逐級(jí)審批，減少資金使用的隨意性。沒(méi)有實(shí)行嚴(yán)格的成本管控，造成醫(yī)院前期預(yù)算失真，后期監(jiān)管不力，使醫(yī)院無(wú)法達(dá)到良性循環(huán)。

其次完善成本核算的體系，建立從成本預(yù)測(cè)、決策、計(jì)劃、控制、核算、分析、考核比較完整的管理體系。將成本核算由事后報(bào)銷(xiāo)改為事前預(yù)算、事中控制，事后對(duì)全院實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)成本費(fèi)用支出進(jìn)行高低排序，對(duì)超出預(yù)算的項(xiàng)目費(fèi)用的原因進(jìn)行分析。實(shí)時(shí)的掌控各項(xiàng)成本費(fèi)用的變動(dòng)情況，找出問(wèn)題、解決問(wèn)題、降低成本，提出改進(jìn)措施。根據(jù)各科室的日常支出情況，及時(shí)改進(jìn)核算管理措施，避免一刀切的做法。只有深入挖掘降本增效的潛力，提高盈利能力，才能更好的向社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)

重視醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的組件，提高全員的技術(shù)水平，關(guān)鍵崗位一定要輪崗制，一方面可以讓員工對(duì)各業(yè)務(wù)熟悉，另一方面也能避免崗位出現(xiàn)私人化。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員是整個(gè)財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新的關(guān)鍵因素。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，隨著新醫(yī)改的推行，醫(yī)保支付方式發(fā)生了重大改革，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理工作更加嚴(yán)格。醫(yī)院的財(cái)會(huì)部門(mén)首先將重點(diǎn)放在如何調(diào)整營(yíng)收結(jié)構(gòu)、控制重大成本、實(shí)現(xiàn)預(yù)算制度，提高資金使用效率，促進(jìn)管理財(cái)務(wù)的水準(zhǔn)。新的醫(yī)保改革從基本上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的升華和轉(zhuǎn)變，快速提高醫(yī)院的穩(wěn)定性和實(shí)用性，另一方面也暴露了日常工作中存在的很多不足。綜上所述，作為醫(yī)院要從全員的思想建設(shè)、全面預(yù)算管理的執(zhí)行等等方面去提高醫(yī)院的綜合水平。