居家養老模式下社區“醫養結合”服務的調查與分析*—以廣東省佛山市Z街道為例

盧泳潼 周津羽 鄧欣怡 蘇舒婷 李雙雙

（廣州大學馬克思主義學院）

隨著中國老齡化程度加深，養老問題逐漸凸顯。為應對養老服務不斷增長的客觀需求，滿足人民日益增長的美好生活需要，回應實現老齡治理現代化的時代要求，2016年10月,中共中央、國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》中提出“醫養結合”發展原則。[1]2017年1月10日《國務院關于印發“十三五”衛生與健康規劃的通知》中將“發展老年健康服務”作為主要任務，推動“醫療衛生與養老服務融合發展”是其中一條重要措施。[2]2019年，十九大報告中提出“積極應對人口老齡化……推進醫養結合。”[3]2021年3月5日李克強總理代表國務院在十三屆全國人大四次會議上作《政府工作報告》，報告中強調要“加強民生保障。……促進醫養、康養相結合”。3月13日，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》中提出“支持家庭承擔養老功能，構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系。”[4]如何在基層推廣健全醫養結合型養老服務模式成為一個急待解決的新問題。

一、構建居家養老醫養結合模式的背景及動因

養老模式的三大基本模式格局為社區養老、機構養老與家庭養老，[5]按養老方式的選擇又細分為異地養老、以房養老、旅游養老、互助養老等各類具體形式。關于養老模式的研究大致分為三類，一類注重探究養老服務對象的需求，包括老年人居家養老服務的需求層次、造成服務需求分化的影響因素、居家養老需求測評的工具指標等內容；一類側重探討養老服務的供給，包括養老服務供給主體的多樣性、內容的豐富性、保障的可靠性等；還有一類偏重探索養老服務的新模式與路徑，這類探索中，越來越多學者乘著物聯網、大數據、移動通信等技術發展的潮流，將目光聚焦在智慧養老、智慧醫養結合等新型養老模式的探究。[6]但國內關于醫養結合的研究起步較晚，對于醫養結合仍以理論研究居多。在面對養老需求日益多樣化的情況下，關于社區如何服務于醫養結合的研究雖然大多已逐步從宏觀層面的理論分析進入到模式的探尋，但關于社區如何對居家老人提供針對性更強的醫養服務的問題仍有較大探究空間。

2008年，我國發布的《關于全面推進居家養老服務工作的意見》提出，居家養老服務是政府和社會力量依托社區，為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等服務的一種服務形式。[7]隨著“互聯網＋”模式的介入與數字信息技術的發展，三大模式格局的邊界有所交融，特別是隨著社區與家庭的聯系愈加緊密，在具體實踐中順應衍生了一些較有特色的服務模式，如江蘇省的“1＋N”區域統括居家養老服務模式；[8]以上海首開先河，北京、深圳、昆明等市相效隨行的嵌入式養老模式；[9]延安市寶塔區在城市街道社區推行的“一崗雙助”居家養老模式[10]等社區居家養老范式。這些實踐范式都充分調動了社區、市場、政府、機構等多方資源，發揮了多元主體的最大合力，為老年人提供多樣化、精準化較高的養老服務。

廣東省佛山市作為經濟發達的前沿城市，技術支撐較為充足，信息資源較為豐富，社會治理、社區服務的改革一直走在全國前列。佛山早在2013年就在全省率先開展“家庭醫生服務”，在2016年開始先后探索社區老年居民的醫養結合模式。佛山不僅探索如何利用早發優勢將“醫養康養”融入養老服務行業，實現醫養結合型養老服務，還積極將“互聯網+”技術融入養老產業，打造綜合服務鏈與數字養老服務平臺。作為醫養結合模式的先行試點城市之一，佛山在五年多的實踐中出現了一些醫養結合型社區居家養老模式的優先案例，積累了經驗的同時也發現了一些問題。我們以佛山市Z街道為例，分析醫養結合型居家養老中社區的服務內容、服務形式，并設想社區優化服務的工作路徑、科技支撐、服務方式和方法。一方面為全國其他城市的居家養老服務提供可借鑒的方案；另一方面，也為社區治理體系的完善和治理現代化提供新的思路和方法。

二、社區居家養老醫養結合模式的內容與經驗

服務團隊分工明確。居家養老線下服務團隊由“社工+康復師+醫生”組成，服務中心康復設施設備完善齊全，服務人員充裕，專業性強。在居家養老服務中心，老年人可在社工監護下到中心內特定場室開展日常活動。醫生和康復師對老人進行身體及精神狀況的評估后，數字平臺運營維護員會根據老年人監護人填寫的信息單獨為老年人設立電子檔案，并由服務機構工作人員在提供服務的過程中不斷完善補充，最終完整地確定一套服務方案及計劃。長者每日進入居家養老服務中心后，醫生會對其進行檢查，然后由康復師引導有需要的老人開展康復鍛煉或進行理療。線上服務團隊則主要由“家政+社工+醫生”組成。老年人及監護人可在線上服務APP上或通過電話聯系預約服務，線上接收老年人服務需求后，由社工+家政/醫生到老年人家中提供服務。家政服務機構以社工專業技巧為服務手法，提供老年人所需要的家庭綜合服務。平臺與社區醫院合作，為老年人提供醫療服務，或其他簡單理療服務。“線上+線下”的服務團隊人員基本配備齊全，分工明確，各司其職，服務團隊專業性較強，能基本滿足老年人多樣化需求。服務對象分類明確，個人檔案詳細清晰，能較大程度滿足老年人個性化的服務需求。

服務內容覆蓋全面。醫養結合型養老服務的內容涵蓋醫、食、居、樂。“醫”包括老年人居家時的醫療巡診服務及在社區微服務中心接受的醫療服務，Z街道通過政府購買，為符合政府補貼標準的居家養老老年人提供非危重的常見病、多發病、慢性病診查和日常健康檢查及病后康復、保健、理療和健康咨詢服務。從老年人的需求出發，營造“醫療在身邊，健康我重視”的社區氛圍。“食”指老年人飯堂的供餐服務，重點解決轄區內家中無人照顧、行動不便的困難老人吃飯問題。老年人可到各鎮街開設的六個老年人飯堂中就餐或在手機程序上申請送餐上門。長者飯堂設不同價格梯度及餐標，提供葷素搭配的均衡膳食，已建立個人健康檔案的老人還可獲更為個性化的餐品。“居”指家政服務、房屋適老改造及平安鐘服務。家政服務提供家政保潔、家庭維修、醫療陪護等方面的多種服務，以Z街道“四類十七種”老人為重點，解決困難老人的生活問題。房屋適老則致力于對老年人居住空間進行適度功能改造，提升居家養老的安全性、便利性與舒適性。平安鐘服務覆蓋Z街道的老人，是為老年人設計的呼援服務系統，旨在解決老人遇到意外無人救援、失智老人走失等問題，兼具定位、報警、求救等功能。“樂”則指通過在63個社區設置星光之家，不定期舉辦曲藝欣賞、手工創作等各種有益身心的文娛活動。各項目運用個案、小組、社區工作等社工方法，面向老年人提供專業化服務，圍繞老年人日間護理中心、老年人綜合服務中心等模塊，從老年人生理、心理和社會狀況三大方面提升轄區老人的晚年生活品質，滿足轄區內老年人的居家養老服務需求。

服務平臺數據聯通。Z街道結合“區塊鏈”應用技術開發社會服務信息系統，建立“線上+線下”的社會服務中心實體。線上運營社會服務信息化平臺，用戶端與運營端數據對接，運營端與提供服務端口數據聯通，整合多元社會服務，提供展示與居民服務自選，通過鏈接多方資源，為老年人提供個性化服務。線下通過數據積累，服務端口與政府大數據分析平臺聯通，數據沉淀后進行分析，把“大數據·微服務”工作中整合的各部門、各單位民生數據資源及其決策分析成果，在一個更為綜合性、立體化、開放式的平臺上統籌配置，實現長者多樣化需求與多元化社會供給之間的全域流通、精準配對。

三、居家養老醫養結合模式的問題和反思

服務團隊結構尚待調整。目前團隊由“社工+康復師+醫生”組成，團隊由社工牽頭，外聘醫生與康復師加入服務團隊，這使得醫生與康復師脫離了醫療體系，不具備處方權，老年人若需處方藥物仍需到醫院開備。六十個村居下僅設一個微服務中心，老年人到微服務中心視診后又需輾轉至醫院開藥，無形中增加了家庭的負擔與看病時長。社工團隊的專業化程度也仍有提升空間。部分社會工作師并非社工專業出身，其社工工作理念不明確。而專業對口的社工也會面臨理念及工作手法與社會轉型不匹配的問題。比如在校學習時更多研究個案，但實際工作中面臨更多的是團體合作案例。社工理念不明確等 問題會導致專業化程度不同的社工間出現理念沖突，專業理論不能與時俱進則會導致工作時部分案例難以解決。要改善上述問題，除了入職前期組織進行典型案例的學習研討外，還可通過改組原有服務團隊的結構以有效提高服務專業水平，將原有結構配置改為由醫療機構方牽頭、外配社工師的團隊結構更有利于盤活醫療資源，提高醫養結合型服務的效力。

上下游配套服務尚待完善。60個村居下僅一個微服務中心，但中心并沒有配套擺渡車接送，需要監護人接送或老年人自行前往，這為一些老年人家庭增加了負擔，也導致較少老年人選擇微服務中心的日間照料服務。要解決這一服務鏈上游的問題可以借鑒我國香港地區的做法：增設符合老年人需求的擺渡專車。擺渡車的車內設計需寬敞開闊、有完備的無障礙設施，車內需配備必要的緊急醫療設備，隨行司機與導員也需有一定醫療知識儲備。雖然落實這一對策的成本較大，但仍具一定借鑒意義與較廣闊探索空間。

數字化信息平臺尚待優化。全國各地區相對獨立的開發數字化信息平臺，出于保護知識產權的原因，先行開發的地區并無較高意愿分享平臺建設框架，各個地區建設數字化平臺時只能由開發人員預測會出現的問題，再輔以調研團隊收集的資料進行平臺設計。平臺整體設計意圖與現實契合度的不足需要通過系統調研來彌合，但問題大多難以在短期調研時間內充分暴露，而后續出現的個別問題會有沖擊整個平臺運行程序、打破系統的穩定性的風險。為避免平臺運行程序性問題，平臺工作人員只能通過線下處理特殊情況。平臺開發工作人員與微服務中心的平臺運維人員都會對個別問題進行記錄與追蹤，當個例上升為普遍性問題時便會修繕升級系統，但涉及設計系統框架的問題時，為避免推倒基礎框架重新開發，不得不一直采取線下處理的方式。若能在程序開源之時實現個例特例的共享，或者分享信息化服務平臺建設的經驗，也許就能設計更優的信息化服務平臺，在后續的運行中就能更徹底地使用信息化服務平臺進行處理。但如何在保護知識產權的前提下共享信息化服務平臺建設經驗，仍有較大探究空間。

網格化服務整合度尚待提高。網格化管理依托數字化平臺將管理轄區按戶數劃分成單元網格，然后由社區工作人員對單元網格內的部件與事件進行管理。[11]我國自十八屆三中全會提出以網格化管理、社會化服務為方向，健全基層綜合服務管理平臺以來，全國各地相繼試行網格化管理。目前尚待優化的問題在于分工過細且缺失了部門間應有的聯動。例如，在長者服務中，老人的需求會按服務內容的分類被劃分到不同主管部門，而主管部門間未建立信息轉介通道，難以實現信息共享與訴求轉接。因此，雖然運營端充分展示了多元社會服務供居民自選，但當老年人有多樣化的服務需求時，需要分別聯系不同的服務主管部門提出相應訴求，這提高了溝通所需的時間成本。解決這一問題應建立信息掌握與轉介的聯通渠道，但其除了受限于信息平臺建設的框架限制，還受人員不足的制約。目前社區工作人員工作已較為繁重，兼管網格化工作不免有些分身乏術。為更好地提升服務效能，Z街道內不少社區試行樓長制度，讓網格內的居民承擔部分如信息搜集、錄入等網格化基礎工作。這既有利于減輕社區網格員工作負擔，又有利于實現政府治理和社會自我調節、居民自治良性互動，期待樓長制度等有利于提升網格化服務的試行方案能在居家養老方面更充分地發揮其及時性強、互動性高的優勢。

如今我們正面臨人口老齡化問題，人口老齡化是社會發展的重要趨勢，也是今后較長一段時期為我國的基本國情。[12]未來提供醫養結合型養老服務仍需積極推進“互聯網＋”行動，依托現有互聯網資源和社會力量，以社區為基礎，提供更多樣化的服務。除此以外，還要加強信息服務平臺數據的聯通性，提高服務鏈的完整性，優化部門間的協調性，革新服務團隊人員組織架構，形成更開放、完善的養老服務網絡，為老年人提供更多樣化、個性化的服務。