HIV感染合并格林巴利綜合征一例并文獻復習

呂茹，胡志亮，魏洪霞，成驄

(南京市第二醫院 感染性疾病科，江蘇 南京 210000)

人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)具有親神經性，可對中樞或周圍神經系統造成損害，其中周圍神經病變可出現在HIV病毒感染的任何階段，有較高的發病率和致殘率[1]。格林巴利綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一種以周圍神經和神經根脫髓鞘病變為特點的自身免疫性周圍神經病[2]，可由HIV感染誘發，常發生于HIV感染早期，甚至發生于HIV抗體血清轉化時，文獻報道的病死率為4%～15%[3-4]。目前，HIV合并GBS病例國內罕有報道，對該類病例的管理尚缺乏足夠的經驗。現將我科收治的1例HIV抗體陽性患者合并GBS的病例資料進行總結，結合文獻資料，討論其臨床特點及治療。

1 患者資料

患者，女，66歲，已婚，因“腰痛10 d，先后四肢肌力進行性下降6 d”于2021年11月29日入住本院感染性疾病科。患者10 d前突發劇烈腰痛伴雙側臀部疼痛，外院查顱腦、頸椎、胸椎、腰椎磁共振平掃提示兩側額頂葉、側腦室旁腔隙性腦梗死；C3～C7頸椎間盤突出、L1～L5腰椎間盤變性，頸椎、胸椎與腰椎退行性變。病程第4天患者出現雙下肢肌力進行性減退，病程第5天出現進行性雙上肢肌力減退伴飲水嗆咳， HIV抗體確診陽性，蛋白質印跡法檢測結果示gp160、gp120、P24陽性，遂轉診于我院。患者既往有腰椎間盤突出病史數10年，未特殊治療；否認“高血壓病、糖尿病、心臟病”等其他病史；否認吸毒、輸血、冶游史；后患者丈夫被確認為HIV感染者，其訴約半年前有不潔性生活史，在此期間與患者無安全措施性生活1～2次。入院第1天查體：血壓178/113 mmHg，神志清楚，四肢肌力0級，肌張力低，四肢腱反射消失，平臍以下淺反射減退，深感覺檢查不合作，余項無陽性體征。查丙氨酸氨基轉移酶172.5 U·L-1、天冬氨酸轉氨酶56.9 IU·L-1，動脈血氣pH 7.43、PO287 mmHg、PCO232 mmHg。入院第2天：患者呼吸頻率>35次·min-1，儲氧面罩吸氧8 L·min-1，氧飽和度90%，嗆咳，口腔分泌物不能吞咽、不能進食，血壓不穩定，隨時有窒息風險，行腰穿后轉入我院重癥監護病房，予急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-II)8分，死亡風險系數12.1%，予氣管插管機械通氣，查CD4+T細胞314個·μl-1(14%)，CD8+T細胞1 182個·μl-1(53%)，CD4+T細胞/CD8+T細胞 0.27；血HIVRNA載量1.27×10-5copies·ml-1，腦脊液常規示有核細胞計數8×106，腦脊液蛋白2 956 mg·L-1；腦脊液高通量測序為HIV病毒8序列；乙肝、丙肝、梅毒抗體、結核感染T細胞檢測、血結核桿菌快速培養、呼吸道病原體IgM、隱球菌抗原均陰性；EB病毒DNA、巨細胞病毒DNA未檢出。入院第3天：血漿置換1次，在神經內科指導下予人免疫球蛋白(25 g，靜脈滴注，每日1次，共使用5 d)治療。入院第4天：在感染性疾病科指導下啟動拉米夫定、替諾福韋和多替拉韋抗HIV病毒治療，復查腦脊液常規示有核細胞計數8×106，腦脊液蛋白3 154 mg·L-1，血、腦脊液神經節苷脂抗體譜均陰性。住院第9天患者肌無力，呼吸力弱，脫離呼吸機困難行氣管切開術，住院第13天脫離呼吸機。住院第19天啟動康復治療(偏癱肢體綜合訓練、厘米波治療)，患者四肢肌力逐漸好轉，拔除氣切套管，左下肢肌力2級，右下肢肌力3級，左上肢肌力4級，右上肢肌力5級，有舌頭、雙側大腳趾麻木感。住院第21天轉入感染性疾病科普通病房，患者發病以來焦慮、睡眠極差，請腦科醫院失眠科會診，予加用酒石酸唑吡坦片每晚10 mg(睡前半小時)、勞拉西泮0.5 mg(中午、晚上各1次)改善睡眠。住院第30～32天：第30天復查腰穿,腦脊液常規示有核細胞計數11×106，腦脊液蛋白834 mg·L-1，腦脊液HIVRNA<20 copies·ml-1；第32天患者四肢肌力正常，可下床自行走路而出院。2022年2月16日(起病3月余)入院復查：舌頭、雙側大腳趾麻木感好轉，四肢肌力正常，可正常行走，左上肢不能提重物，睡眠明顯改善，查血常規、肝腎功能、血脂、心肌酶譜未見異常，CD4+T細胞898個·μl-1(36%)，CD8+T細胞 811 個·μl-1(53%)，CD4+T細胞/CD8+T細胞為1.11，血HIVRNA載量810 copies·ml-1，血抗神經節苷脂GM1抗體IgG(+)，腦脊液常規示有核細胞計數2×106，腦脊液蛋白767 mg·L-1，腦脊液HIVRNA<20 copies·ml-1，腦脊液神經節苷脂抗體陰性。

2 討 論

GBS是一類常發生在急性感染后，由細胞免疫和體液免疫共同參與介導的急性炎性周圍神經病[5]，HIV感染合并GBS的臨床表現與HIV陰性者相似[6]，主要表現為急性四肢對稱性遲緩性肌無力，肌張力正常或降低，肌腱反射減弱或消失，無病理反射，病變多由遠端向近端進展，部分患者可伴有四肢遠端感覺異常或自主神經功能紊亂，嚴重者可發生呼吸肌麻痹、心律失常甚至猝死。臨床癥狀多在2周左右達到高峰，一般不超過4周，呈單時相自限性病程[7-8]。本病例為老年女性，急性腰痛起病，四肢肌力進行性下降，由遠端向近端進展，四肢肌張力降低，四肢腱反射未引出，病理征陰性。雙下肢遠端痛覺減退，有嗆咳、口腔分泌物增多，失眠等自主神經功能異常表現，嚴重時出現呼吸肌麻痹，病程在4周內達高峰，典型的腦脊液細胞-蛋白分離，血清抗GM1抗體IgG陽性，根據我國2019年GBS指南[8]，本病例明確診斷為GBS。

目前GBS發生的原因尚不明確，可能由空腸彎曲菌、巨細胞病毒、HIV病毒等感染誘發[7，9]。自美國人首先在男同性戀人群中發現全球第1例艾滋病患者后[10]，HIV感染相關的GBS也被陸續報道[11]。本病例中患者否認發病前腹瀉、上呼吸道感染病史，入院后查出HIV抗體陽性，血HIV RNA載量1.27×105copies·ml-1，腦脊液高通量測序 HIV病毒8序列， 乙肝、丙肝、梅毒抗體、結核感染T細胞檢測、血結核桿菌快速培養、呼吸道病原體IgM、隱球菌抗原均陰性，EB病毒DNA、巨細胞病毒DNA未檢出，故考慮由HIV感染誘發GBS的可能性大。文獻指出HIV感染人群GBS發病率要高于普通人群[12]。另外，一項研究納入29例GBS患者，其中16例(55%)HIV血清陽性，以津巴布韋研究獻血者HIV血清陽性率4.3%作為對照，GBS患者中HIV感染的檢測率也明顯高于獻血者[13]。故臨床醫師對于HIV感染者出現疼痛、對稱性異常感覺或(和)肌肉無力等神經系統癥狀時需警惕GBS的發生。同樣，對于發生GBS的患者，需注意篩查HIV抗體；由于GBS可發生于HIV感染的任何一個階段，甚至更常發生于艾滋病毒感染血清轉化時[14-15]，故警惕發生GBS時艾滋病毒感染處于窗口期，對于HIV抗體陰性患者，必要時需同時檢測HIV病毒載量。

關于GBS的發病機制尚不明確，分子模擬機制是目前較為普遍的學說，即由于病原體表面的脂寡糖與周圍神經表面的神經節苷脂分子結構類似，當病原體侵入人體后，血清中就含有被激發的抗神經節苷脂抗體，從而發生交叉免疫反應[16]，本病例在病程3個月余入院復查血抗GM1抗體IgG(+)，也提示了這種機制的存在。關于HIV誘導的GBS提出了兩種機制：(1) HIV病毒直接侵犯神經,對神經造成損傷引起;(2) 引發的自身免疫反應繼發產生針對髓鞘的抗體，導致神經系統損害，從而引起GBS[17-18]。

文獻[19]指出，對于HIV相關GBS的治療原則可參照HIV陰性者。下面參考我國2019年GBS指南[8]及相關文獻，結合本病例治療流程，總結治療原則及相關注意事項如下：(1) 一般治療：本病例劇烈疼痛伴四肢肌力進行性下降起病，迅速進展為吞咽不能，血壓高，呼吸肌麻痹，提示有自主神經功能受損，此時應密切監測生命體征、心臟跳動節律、呼吸功能，加強呼吸道管理和營養支持，防止誤吸，因早期行機械通氣是降低患者病死率的關鍵[20]，患者及時轉入重癥監護病房行氣管插管及進一步氣管切開。因病程中患者意識清楚，還需注重其心理疏導。(2) 免疫治療:患者入住重癥監護病房后請神經內科、感染性疾病科會診，在其指導下，于病程2周內使用了人免疫球蛋白，劑量及用法按指南要求為400 mg·kg-1·d-1，1次·d-1，靜脈滴注，連續5 d。雖然循證醫學已證實血漿置換(plasma exchange，PE)和大劑量靜脈滴注免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)均可作為GBS患者的有效治療方法[17，20]，但需注意IVIG治療后不建議再使用PE，因后者會將近期輸入的IgG清除[8]，另外也不建議P E 聯合IVIG使用，因其與兩者單用療效無差異[7]。本病例在IVIG前行1次PE，神經內科指導下使用IVIG后未再行PE，符合治療要求。另外還需注意，由于IVIG可能造成無菌性腦膜炎，也會表現為腦脊液蛋白含量增加，會對診斷造成影響[21]，本病例第1次腰穿為使用IVIG前完成，但第2次復查腰穿為使用IVIG后，腦脊液蛋白較前進一步上升，不排除IVIG治療的影響，故在做出診斷前腰穿需在IVIG治療前完成。(3) 抗HIV病毒治療:文獻指出由于HIV病毒可以導致機體持續的免疫激活和炎癥反應[3]，對于HIV感染合并GBS，建議早期啟動高效抗逆轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy, HAART)甚至建議應該在PE或IVIG應用之前使用[22]。且HAART藥物應選擇透過血腦屏障率高的藥物，利于疾病轉歸[4]。本病例在感染性疾病科的指導下，早期選用了能較好透過血腦屏障的HAART藥物，經治療后患者血、腦脊液HIV病毒量迅速下降，尤其是腦脊液HIV病毒量很快處于檢測下限，并持續穩定，另外CD4細胞明顯上升，CD8細胞明顯下降，提示免疫重建迅速且良好。(4) 糖皮質激素在GBS治療中的價值:無論是口服或靜脈使用激素均對GBS患者無益[23]，IVIG聯合激素治療GBS患者可能短期有效，但兩者聯合療效并不優于單用IVIG治療[20]。(5) 康復治療:本病例在患者四肢肌力、呼吸肌功能逐漸恢復，生命體征漸平穩時請康復科會診，予行偏癱肢體綜合訓練、厘米波治療，在上述綜合治療管理下，患者于入院第13天脫離呼吸機、第19天拔除氣管切套、第32天順利出院。本病例欠缺處為在急性期做的腰穿，未能完善腦脊液HIVRNA定量檢測，而只行腦脊液高通量測序檢測，導致治療前后無法有效對比；因患者病情進展快，條件限制，患者未能完善電生理檢查，導致不能明確分型。希望在以后臨床中碰到類似病例時，可以做得更完善。

GBS患者大部分預后良好，但在進展期內給予標準的免疫、綜合治療，仍有5%患者死于各種并發癥，如敗血癥、肺栓塞、自主神經障礙導致的突發心臟驟停[21]。另外，約20%的患者會出現長期的神經系統后遺癥，如肌力下降、感覺異常、疲勞和疼痛等多種癥狀，影響患者日常工作和活動[20]。

總之，HIV感染可以誘導GBS發生，故對于診斷為GBS的患者，需注意篩查HIV抗體；反之，對于HIV感染者出現疼痛、對稱性異常感覺或(和)肌肉無力等神經系統癥狀時需警惕GBS發生；HIV相關的GBS的診斷與治療可參考HIV陰性者，另外，需盡早啟動能透過血腦屏障的HAART藥物；為保證患者能得到及時有效的治療，從而提高生存率、改善預后，須注意多學科參與，也使得診治更加規范。