夫精人工授精臨床妊娠率的影響因素分析

杜亞麗，李鷹，吳偉燕，武婧，蘭婷，劉夢遠

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院 生殖醫學科，江蘇 無錫 214021)

宮腔內人工授精(intrauterine insemination, IUI)是在女性排卵期，通過導管，用注射器將優化處理過的精子懸液經陰道注入女方子宮內，以獲得妊娠的一項輔助生殖技術[1]。IUI的臨床妊娠率為12%～20%，不同生殖中心妊娠率波動性較大[2]。許多因素影響了IUI周期的結果，包括不孕癥的類型、不孕癥的持續時間、女方年齡、體重指數(BMI)、激素水平(即卵泡刺激素、雌二醇、黃體酮)、排卵前卵泡的數量、排卵時子宮內膜的厚度以及不同的卵巢刺激方案等[3-4]。既往研究采用了卡方檢驗、Logistic回歸等適用獨立數據的統計方法，但此類研究數據為縱向資料，即同一個患者可能存在多個周期的數據，因此本研究采用適用于非獨立數據的廣義估計方程(generalized estimation equations, GEEs)進行分析。

本研究對在本院行夫精人工授精(AIH)的138對夫婦248個周期的臨床資料進行系統性回顧，從患者的基礎臨床資料、促排卵方案、扳機時間及扳機方案等方面進行綜合分析，探討影響臨床妊娠率的因素，為今后IUI治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

分析2019年1月至2021年12月在本院接受AIH-IUI治療的患者，根據以下標準選擇研究對象，納入標準：根據 WHO 的定義，所有夫婦均被診斷為不孕癥(在性生活無保護 12 個月或更長時間后未能實現臨床妊娠)，并進行了全面的不孕癥診斷檢查。排除標準：(1) 生殖泌尿系統炎癥及傳染病；(2) 嚴重精神類疾病；(3) 患有不宜生育的遺傳病[5]。符合標準入選的138對夫婦(248個周期)，女方的平均年齡為(29.75±3.15)歲，男方的平均年齡為(31.12±3.66)歲，不孕年限為(2.71±1.87)年。原發性不孕有167個周期，繼發性不孕有81個周期。收集的數據包括病史、體格檢查、經陰道超聲檢查、月經周期第2～4天的性激素測定、精液分析、子宮輸卵管通暢評估[含子宮輸卵管造影(HSG)和(或)宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查]等。本研究經本院倫理委員會審批通過(KY201601)，所有不孕夫婦均符合AIH適應證，排除禁忌證，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 周期方案和卵泡的監測 本院均采用夫精宮腔內單次人工授精。女方月經規律、基礎性激素及AMH正常或既往監測排卵正常者，自月經來潮第10～11天監測，直至卵泡成熟；月經不規律、有卵泡發育不良或發育成熟障礙或兩次自然周期不能受孕的患者根據情況給予合適的促排卵方案(來曲唑、尿促性素、尿促卵泡素及果鈉芬等)。通過B超(ALOKA，日本)監測卵泡發育、子宮內膜厚度及形態，當優勢卵泡的平均直徑為18 mm或更大時，結合血雌二醇及黃體生成素的水平選擇扳機時間。如果存在3個或更多至少15 mm以上的卵泡，則取消周期，并囑患者避孕。

1.2.2 精液采集及處理 按照第5版WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊收集和處理精液。女方卵泡均徑達14 mm時，男方排精之后禁欲，手淫法收集標本，通過密度梯度離心法(梯度液為瑞典的VtrolifeG-IVF)處理精液,優化后的精子均符合AIH標準。

1.2.3 人工授精時間及方法 當卵泡均徑達16～20 mm，結合血雌激素及黃體生成素的水平行AIH：當血黃體生成素水平為基礎黃體生成素水平的2倍以上則行扳機,24 h后行AIH；次日行B超監測，若未排卵，再次扳機，囑自行同房。患者取膀胱截石位，生理鹽水常規消毒外陰，沖洗陰道，去除黏液，干棉球拭干。再次核對夫婦姓名，人工授精管接1 ml注射器，抽吸0.5 ml精子懸液，將人工授精管沿子宮的曲度進入宮底后回退1 cm，緩慢推注精子懸液至完全注入，停留30 s后緩慢退出。患者術后平臥30 min即可離院。所有患者排卵后均給予黃體支持，口服黃體酮膠囊100 mg，每日2次(浙江仙琚制藥，中國)或地屈孕酮(蘇威制藥，荷蘭)10 mg，每日2次。

1.2.4 臨床妊娠的診斷 AIH后2周抽血檢測HCG，確認妊娠繼續口服黃體酮膠囊或地屈孕酮，AIH后5周陰超檢查確認孕囊的個數及胚胎的情況。

1.2.5 觀察指標 (1) 不孕癥類型：原發不孕和繼發不孕；(2) 手術史分為無手術史和有手術史；(3) 不孕年限：<2年和≥2年；(4) BMI分為<18.5 kg·m-2、18.5～24.9 kg·m-2和>24.9 kg·m-2；(5) 子宮內膜厚度：HCG日子宮內膜厚度<8 mm、8～10 mm 和>10 mm；(6) 子宮內膜形態：A、B及C；(7) 周期方案：自然周期和促排卵周期；(8) 優勢卵泡數：1個和2個；(9) 最大卵泡直徑：<16 mm 、16～18 mm和>18 mm；(10) 扳機時雌激素的水平：<200 pg·ml-1、200～300 pg·ml-1和>300 pg·ml-1；(11) 扳機時黃體生成素的水平：<10 IU·ml-1和≥10 IU·ml-1；(12)扳機方案：HCG(8 000～10 000 U)、HCG(6 000 U)+曲譜瑞林(0.1 mg)和艾澤(250 μg)；(13)治療周期數：1、2、3個周期；(14)臨床妊娠結局：臨床妊娠和未臨床妊娠。

1.3 統計學處理

連續性變量用均數±標準差描述，分類變量用例數(n)和百分數(%)描述。以是否成功妊娠為因變量，以患者一般資料和臨床觀察指標為自變量，采用GEEs進行單因素回歸分析，再將單因素回歸中有統計學意義(P<0.10)的變量納入多因素GEEs進行分析，探究人工授精成功率的影響因素。所有分析均通過R軟件(R version 4.2.0)完成，設置檢驗水準α為0.05。

2 結 果

2.1 不同女方臨床基礎資料與AIH臨床妊娠率

在有臨床妊娠的所有周期中，女方的平均年齡為(29.87±3.23)歲，男方的平均年齡為(31.28±3.72)歲；在無臨床妊娠的所有周期中，女方的平均年齡為(29.06±2.53)歲，男方的平均年齡為(30.14±3.13)歲。

繼發性不孕組周期妊娠率17.3%，原發性不孕組妊娠率13.2%；無手術史組妊娠率15.8%,有手術史組妊娠率11.7%；不孕年限<2年組妊娠率為26.2%，不孕年限≥2年組妊娠率為10.7%；不同BMI組妊娠率分別為：BMI<18.5 kg·m-2組為10%，BMI 18.5～24.9 kg·m-2組為12.9%，BMI>24.9 kg·m-2組為29.6%；卵泡大小<16 mm組妊娠率為35.2%，卵泡大小16～18 mm組妊娠率為12.9%，卵泡大小>18 mm 組妊娠率為13.6%；HCG內膜厚度<8 mm組妊娠率為7.1%，8～10 mm組妊娠率為15.8%，>10 mm 組妊娠率為13.5%。按照HCG內膜形態分組，A組妊娠率為19.2%，B組妊娠率為10.0%，C組妊娠率為7.1%。見表1。

表1 不同基礎資料的臨床妊娠率比較

2.2 不同治療方案與AIH臨床妊娠率

1、2、3個及以上治療周期組的妊娠率分別為18.1%、18.8%和6.3%，促排周期妊娠率為16.1%，自然周期妊娠率為10.3%，2個成熟卵泡組妊娠率為25%，1個成熟卵泡組妊娠率為12.5%，不同扳機方案的妊娠率HCG組(10 000 U)為13.2%，HCG(6 000 U)+曲普瑞林(0.1 mg)組為17.3%，艾澤組為13.3%。見表2。

表2 不同治療方案和優勢卵泡數的臨床妊娠率比較

2.3 人工授精臨床妊娠率的單因素GEEs分析

以是否臨床妊娠為因變量，將上述所有變量作為自變量，采用GEE進行單因素分析。結果顯示，以P>0.1為排除標準，男方年齡、不孕年限和卵泡大小是影響人工授精妊娠成功率的影響因素，詳見表3。

表3 人工授精臨床妊娠率的單因素GEEs分析

2.4 人工授精臨床妊娠率的多因素GEEs分析

以是否臨床妊娠為因變量，將單因素分析有意義的變量作為自變量納入GEE進行多因素分析。結果顯示，與不孕年限<2年的患者相比，≥2年的患者人工授精臨床妊娠的成功率降低69.7%(95%CI:0.129～0.713,P<0.01)，其他因素均無統計學意義。見表4。

表4 人工授精臨床妊娠率的多因素GEEs分析

3 討 論

本研究對248個AIH周期臨床妊娠率的相關影響因素進行了回顧性研究，分析了女方年齡、不孕年限、BMI、子宮內膜厚度、優勢卵泡數及大小、卵泡直徑、扳機時雌激素及黃體生成素的水平、扳機方案及治療周期數等多種指標，但只有不孕年限與IUI成功率有顯著關系。

女方年齡是IUI妊娠率的一個重要影響因素。Ghaffari等[6]發現隨著IUI患者年齡的增加，臨床妊娠率會降低。Ashrafi等[7]認為小于40歲女性的懷孕率下降與年齡增長之間沒有關聯，IUI是40歲及以下患者的最好選擇。Sicchieri等[8]卻認為35歲是影響IUI臨床妊娠率的關鍵年齡。本研究中大于35歲患者臨床妊娠率明顯降低，可能與卵母細胞質量下降有關[9]，但年齡分組比較差異無統計學意義，可能與樣本量少有關。

本研究顯示，在具有兩個排卵前卵泡的周期中臨床妊娠率(25%)高于只有1個卵泡的周期(12.5%)，差異具有統計學意義，與Vargas-Tominaga等[10-11]的研究結果一致，我們認為多卵泡發育可能導致可受精卵母細胞數量的增加以及子宮內膜和黃體質量更好，從而提高受精和植入率。將卵巢刺激與IUI結合使用，有利于實現更好的IUI臨床妊娠率。

Barros等[12]報道了治療周期數作為懷孕可能性的預測因素。然而，本研究發現，隨著治療周期數的增加臨床妊娠率并沒有增高，本研究的最長周期為5個周期，治療周期數的增加并沒有提高妊娠率，在兩次IUI不成功時建議選擇其它輔助生殖方案。

卵泡大小也是影響妊娠率的另一因素。Farhi等[13]最近的一項研究表明，當主卵泡直徑在18～22 mm之間時妊娠率較高，并且對于較小或較大直徑的卵泡，妊娠率都會下降。本研究中卵泡大小16～18 mm組的臨床妊娠率低于<16 mm組，與其它研究不同。子宮內膜厚度也是影響IUI妊娠率中的另一因素，Dinelli等[14]發現妊娠率隨著子宮內膜厚度的增加而增高，最高可達10 mm，在此測量后達到穩定狀態。Wolff等[15]未發現子宮內膜厚度大于14 mm對IUI周期妊娠率有負面影響，子宮內膜厚度在4～7 mm之間的臨床妊娠率明顯降低。本研究表明，子宮內膜厚度越薄或者越厚，妊娠率都會降低，子宮內膜厚度8～10 mm 組妊娠率最高。

本研究顯示臨床妊娠率隨著BMI的增加而顯著增高，與Wang等[16]的研究結果一致，從體重不足到肥胖女性的繁殖力顯著增強。然而，其他研究報道不同BMI組之間的妊娠率無顯著差異[17]或證明高BMI對妊娠率有負面影響[18-19]。還有研究[20]顯示，當調整卵巢刺激以克服體重效應時，肥胖女性的臨床妊娠率與BMI正常的女性相當。女性BMI也是我們值得關注的一個影響妊娠率的因素。

Mathieu等[21]研究表明妊娠率隨著不孕持續時間的增加而降低[21]，但Frederick等[22]研究結果卻不同。本研究結果表明，不孕年限≥2年的臨床妊娠率明顯低于不孕年限<2年的，不孕年限≥2年的患者與<2年的患者相比，人工授精臨床妊娠的成功率降低69.7%(95%CI:0.129～0.713,P<0.01)，與Mathieu等[21]研究結果一致。雖然不孕癥的持續時間沒有任何精確的限制，但隨著不孕年限的增長，IUI成功率已被證實會下降，因此其不推薦用于長期不孕癥的患者。

綜上所述，女性患者的不孕年限是與AIH成功率顯著相關的唯一變量，符合AIH適應證的不孕患者越早選擇AIH妊娠成功率越高。盡管該研究屬于回顧性分析，但研究結果可能有助于指導AIH患者的選擇以及評估妊娠成功率，讓更多不孕患者受益。