經皮穿刺椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效

李永磊，閆志剛，王元利

（北京市隆福醫(yī)院骨科，中國北京 100010）

經皮穿刺椎體成形術（PVP）指的是經皮通過椎弓根或者椎弓根外往椎體中注射骨水泥，從而實現(xiàn)增強椎體強度與穩(wěn)定性的目的，避免塌陷，甚至可恢復部分椎體高度。PVP屬于新型微創(chuàng)脊椎外科技術，在近幾年應用逐漸增多，該院也有了相關應用[1]。為了進一步探討PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床效果，該院針對2016年5月—2017年10月接診的50例患者展開了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共計納入對象50例，全部為該院接診的骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者。入選患者均有完整臨床資料，入院后確診符合相關診斷標準，均有不同程度腰酸背疼、無法承重等，自愿接受該研究，實施PVP治療。50例患者中男性患者有29例、女性患者有21例；年齡最小45歲、最大84歲，年齡均值（68.5±2.6）歲；病程在 4 d～4 個月之間，病程均值（26.5±3.7）d。

1.2 方法

1.2.1 儀器、設備及材料 利多卡因、螺旋推進器、C型臂X線機（GE公司）、碘海醇、骨水泥（意大利Mende-Spine）、椎體成型系統(tǒng)等。

1.2.2 手術方法 患者取俯臥位，于C型臂X線機透視下從左側椎弓根“貓眼”10點鐘穿刺，并標記皮膚，實施局部麻醉；旋轉穿刺，內傾角5°～25°，當深度達到5 mm后改為側位透視，繼續(xù)穿刺直到椎體后緣，然后改為正位透視，檢查并確認穿刺針末端恰好在“貓眼”中；側位透視下使得穿刺針刺入椎體前1/3，并將碘海醇注入，對椎體中彌散與靜脈回流進行觀察，若有下腔靜脈快速引流、造影劑直接引流到椎體后方，則將穿刺針位置做適當調整，然后將5 mL造影劑注入并觀察；將骨水泥進行攪拌，至抽絲期，轉入螺旋推進器中，緩慢加壓及推注，同時密切監(jiān)控，當患者疼痛難忍或骨水泥影擴散到椎體后壁為止，間斷轉動穿刺針并緩緩退出；于正側位透視下對骨水泥注入情況實施觀察，若未超過中線，可在對側椎弓根再次實施PVP；術后要求患者絕對臥床休息，時間4 h左右，同時實施抗生素抗感染3 d[2]。

1.3 觀察指標

該組患者均進行半年以上隨訪，觀察記錄臨床效果，以及術前、術后及隨訪6個月疼痛視覺模擬評分（VAS）、活動能力評分、止痛藥應用評分，并對比分析4評價標準：（1）VAS評分。0～10分，其中0分為不痛、10分為極為疼痛，得分越高則疼痛越明顯。（2）活動能力評分。4分法評價，其中行動無明顯困難為1分、行走困難為2分、需輪椅輔助行走或只能坐立為3分、被迫臥床為4分。（3）止痛藥應用評分。0～4分，其中不使用止痛藥為0分、使用非甾體抗炎藥為1分、不定期口服麻醉止痛藥為2分、定期服麻醉止痛藥為3分、肌注或靜脈用止痛藥為4分。

1.4 統(tǒng)計方法

將該次研究的相關數據錄入Excel表格中，計數資料用百分率表示，予以χ2檢驗，而計量資料則用均數（±s）表示，予以 t檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

50例患者均穿刺椎體成功，胸椎注射骨水泥（3.36±0.22）mL（3.33～3.77）mL，腰椎注射骨水泥(6.32±1.17)mL（5.15～7.49）mL，且有 3 例發(fā)生骨水泥外溢，包括1個硬膜外椎體、2個椎旁靜脈椎體，均外溢至椎間隙；治療后、隨訪半年時VAS評分、活動能力評分、止痛藥應用評分均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細數據分析見表 1。

表1 該組患者治療前、治療后及隨訪半年VAS評分、活動能力評分、止痛藥應用評分比較[（±s），分]

表1 該組患者治療前、治療后及隨訪半年VAS評分、活動能力評分、止痛藥應用評分比較[（±s），分]

治療時間VAS 活動能力 止痛藥應用治療前（n=50）治療后（n=50）隨訪半年6.81±1.02 2.15±0.66 1.93±0.60 3.36±0.22 1.45±0.51 1.33±0.45 0.61±0.63 0.62±0.55 0.53±0.41

3 討論

PVP技術從1994年率先介紹到美國，之后便成為治療疼痛性椎體疾病最為常用的方案，隨著其應用逐漸推廣，不僅在脊椎血管瘤、溶骨性轉移瘤、骨髓瘤中適用，而且在骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折伴有或不伴有頑固性疼痛中也逐漸應用起來[3]。PVP在歐美國家應用歷史較長，其中歐洲國家主要經驗在于與腫瘤有關的疾病治療，而美國則主要在于治療與骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折有關的疼痛[4]。

3.1 手術適應證與禁忌證

（1）適應證。骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折，伴有一定程度疼痛，經藥物治療無效；不穩(wěn)定型壓縮性骨折；和骨壞死有關的疼痛椎體骨折；慢性創(chuàng)傷性骨折伴有不同程度內囊腫或不愈合骨折等；多發(fā)性骨質疏松性椎體壓縮骨折并造成后凸畸形，引發(fā)胃腸道、肺功能等病變；無神經癥狀急性創(chuàng)傷性骨折[5]。（2）禁忌證。椎體壓縮程度≥75%；椎體骨折線超過椎體后緣或椎體后緣骨質不完整、破壞；凝血功能障礙；成骨轉移腫瘤[6]。

3.2 臨床效果

PVP單純實施應用在骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折中有不錯效果，已經得到大量證實，該次研究中也顯示出了良好的效果，且能達到即時止痛的目標。止痛原理在于注入骨水泥后將不穩(wěn)定傷椎固定好，達到穩(wěn)定脊柱的效果，與骨折治療原則相符。同時，骨水泥因熱效應，使得神經細胞敏感性明顯下降，從而緩解疼痛[7]。該次研究中還顯示經治療后、隨訪6個月時VAS評分、活動能力評分、止痛藥應用評分均相比治療前有明顯下降，可見可緩解疼痛、改善活動能力及降低止痛藥的應用率。

3.3 并發(fā)癥及處理

盡管PVP治療比較安全可靠，但其也有一些不安全因素及并發(fā)癥，如骨水泥外漏、感染、肋骨骨折、鄰近椎體骨折等，而且骨水泥外滲還可能引發(fā)其他并發(fā)癥，如神經損傷與肺栓塞等[8]。為此，要嚴格選擇適應證患者，經椎弓根途徑穿刺務必1次性成功，也可達到預防骨水泥沿著針道漏出到椎管內或椎旁軟組織的效果，同時相關操作人員必須熟悉解剖知識，不斷提高手術技術，嚴格按照無菌操作執(zhí)行，并利用高質量影響監(jiān)測系統(tǒng)實施手術操作。

4 操作注意事項

明確責任椎體，避免手術擴大化，術前應根據臨床查體、正側位DR片及MRI的檢查確定責任椎體。對多個病椎的病例尤應謹慎，因為其骨折可能發(fā)生于不同的時期，并非每個病椎都需要手術治療，可通過MRI檢查區(qū)別對待，如骨塊間微動所引起水腫可表現(xiàn)為T1W1低信號，T2W1高信號及STIR高信號；而當椎體T1W1、T2W1及STIR序列上無信號改變，則提示椎體骨折已愈合而處于穩(wěn)定狀態(tài)，可不予手術治療；相反若椎體壓縮不明顯，但MRI有顯著信號改變則應考慮為責任椎體而予手術治療。

綜上所述，骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者實施經皮穿刺椎體成形術治療可以取得不錯效果，安全性高，且術后疼痛較輕，患者活動能力恢復良好，值得借鑒。