“斑馬”一次性輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm上尿路結石的療效及安全性觀察

王順，梁想易，陳小龍，田源，陳琨，王慶，張偉，譚龍泉，江克華，孫發

1 遵義醫科大學研究生院，貴州遵義 563006；2 貴州省人民醫院泌尿外科；3 貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科；4 貴州省人民醫院中心實驗室；5 盤州市人民醫院泌尿外科

上尿路結石是泌尿外科最常見的疾病之一［1］， 目前其治療方式有體外沖擊波碎石術（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡碎石術（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管硬鏡碎石術（Rigid ureteroscopy，RURS）和輸尿管軟鏡碎石術（Flexible ureteroscopy，FURS）［2］，但其各有優缺點。針對直徑≤2 cm 的輸尿管上段及腎結石，PCNL結石清除率高，但其創傷性較大，并發癥發生率較高［3］，而ESWL 的結石清除率較低，需要多次碎石，甚至最終仍然需要行內鏡手術治療［4］。RURS 治療輸尿管結石時，結石容易移位至腎臟而無法處理，而FURS 在臨床應用越來越普遍，不僅具有較好的結石清除率，而且更為重要的是術后并發癥發生率低［5］。隨著輸尿管軟鏡設備的技術改進，目前FURS已經成為治療直徑≤2 cm 上尿路結石的首選方法之一［6］。但是，輸尿管軟鏡的購買費用昂貴、消毒成本高、維修費用貴、維修時間長以及使用壽命短等問題，極大限制了該技術的推廣應用［7］。為克服這些局限性，一次性輸尿管軟鏡應運而生。近幾年，國產一次性輸尿管軟鏡已經逐漸應用于臨床，在圖像清晰度、靈活程度以及鏡體重量等方面均表現優異［8］。本研究觀察了國產ZebraScopeTM“斑馬”一次性輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm 上尿路結石的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7 月—2021 年6 月在貴州省人民醫院接受斑馬一次性輸尿管軟鏡治療的直徑≤2 cm 的上尿路結石患者135 例，男84 例、女51例，年齡16～80（48.79 ± 12.55）歲，身體質量指數（Body mass index，BMI）（24.82 ± 3.40）kg/m2，結石直徑5～20（11.48 ± 3.87）mm，其中結石直徑＜10 mm 患者43 例、結石直徑10～20 mm 患者92 例，結石CT 值234～1 904（959.47±339.73）HU。納入標準：①上尿路結石直徑≤2 cm（經CT、腹部平片或超聲確診）；②患者認知能力正常；③患者一次置鞘及進鏡成功。排除標準：①惡性腫瘤患者；②患者尿路感染未得到有效控制；③嚴重的尿道或輸尿管狹窄患者；④正在使用抗凝藥物需要停藥或已停藥但停藥時間未達標準的患者；⑤嚴重的血液系統疾病、心肺功能不全的患者。135 例患者中，45 例患者為單發結石，90 例患者為多發結石；66 例患者為腎結石患者，20 例患者為輸尿管結石，其余49 例患者腎臟及輸尿管均有結石；38 例患者結石為左側上尿路結石，47 例患者結石為右側上尿路結石，另外50 例患者患有雙側上尿路結石；34 例患者無腎積水，60例患者有輕度腎積水，35例患者有中度腎積水，6例患者有重度腎積水；26例合并原發性高血壓，9例合并2 型糖尿病，7 例合并心臟疾??；59 例患者既往有泌尿系統相關手術史。

1.2 FURS 碎石方法 患者麻醉成功后取截石位，常規消毒鋪巾，使用輸尿管鏡直視下插入膀胱，檢查膀胱黏膜及尿管口，留置雙J 管患者先予以拔除，沿輸尿管口插入斑馬導絲，退鏡。沿導絲置入輸尿管軟鏡工作鞘，拔出導絲，直視下置入一次性電子輸尿管軟鏡，依次尋找輸尿管及腎臟各盞結石，然后經輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm 鈥激光光纖，光纖伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm 進行碎石。碎石過程中根據結石的位置調整鏡體的角度，碎石同時注水，以保證視野清晰，注意壓力不宜過大。將結石粉碎至2～3 mm 大小顆粒，保證殘余結石最大直徑4 mm 以下。碎石結束后，再次置入斑馬導絲，退出工作鞘，沿導絲留置雙J 管作內支架引流，常規留置導尿管，術后第2天復查血常規及腎功能，同時拍攝尿路平片了解雙J 管位置及殘石情況。

1.3 觀察指標 收集患者的術后24 h 結石清除率以及術后1個月結石清除率、圍術期指標、術后并發癥發生情況等指標。結石清除率判斷標準：影像學無結石殘留或結石殘片＜4 mm 且無臨床癥狀［9］。圍術期指標包括手術時間、術中出血量、導尿管留置時間、雙J 管留置時間、住院時間。術后并發癥包括腹痛、發熱、尿源性膿毒血癥、膀胱刺激征等。

2 結果

135 例患者均順利完成手術，患者術后24 h 結石清除率為58.65%（79/135），術后1個月結石清除率 為78.46%（106/135），手 術 時 間（70.55 ±38.41）min，術中出血量（4.30±2.84）mL，導尿管留置時間（1.55 ± 0.63）d，雙J 管留置時間（32.84 ±12.11）d，住院時間（3.76±2.45）d。

6 例患者出現術后并發癥，術后并發癥發生率為4.44%，包括為劇烈腹痛1例、發熱2例、尿源性膿毒血癥1例、腹痛1例、膀胱刺激征1例。1例劇烈腹痛患者，予保守治療后腹痛無明顯緩解，復查腹部平片后考慮腹痛由輸尿管導管位置異常導致，術后第3天經膀胱鏡重新調整雙J 管位置，術中見雙J 管向上回縮，使用異物鉗將雙J 管向膀胱端牽拉約2 cm后固定于膀胱，患者腹痛好轉。其余并發癥均通過保守治療后好轉。

3 討論

泌尿系統結石是泌尿外科的常見病、多發病，上尿路結石占比約80%，目前上尿路結石治療方式包括藥物排石、體外碎石、手術治療［10］。藥物排石和體外沖擊波碎石術治療上尿路結石的療效比較差，大部分最終仍需內鏡或者腔鏡手術治療［11］。上尿路結石手術治療主要以微創手術為主，如FURS、逆行性輸尿管鏡取石術、PCNL、腹腔鏡輸尿管切開取石術等［12］。各種手術方式各有優缺點，歐洲泌尿外科協會（EAU）指南對于治療直徑≤2 cm 的上尿路結石推薦使用FURS 取石［13］。FURS 治療上尿路結石療效確切，且與PCNL 相比較，FURS 術中失血量更少、并發癥發生率更低、住院時間更短，但手術時間會出現一定程度的延長［14］。朱澤武等［15］對比了PCNL 和FURS 治療中等大小的腎結石后發現，兩種手術方式的結石清除率相當，但是PCNL 組患者的住院時間更長，且術后并發癥發生率更高。陳泰鑫等［16］對比ESWL 和FURS 治療直徑0.5～1.6 cm上尿路結石療效后發現，FURS 組治療有效率更高，且并發癥發生率更低。在本研究中，國產“斑馬”一次性輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm 的上尿路結石，術后1個月結石清除率為78.46%，這與張家橋等［17］關于輸尿管軟鏡治療腎結石的結石清除率（71.00%）相對一致。此外，對于特殊上尿路結石患者，如腎臟解剖學或位置異常、脊柱畸形、肥胖以及泌尿系統畸形患者，FURS 相比于ESWL 和PCNL更有優勢［18］。

一次性輸尿管軟鏡的概念最早在1987 年由BAGLEY 提出［19］，2009 年第一款真正意義上的一次性輸尿管軟鏡SemiFlex?Scope問世［20］。經過近幾年的發展與改善，一次性輸尿管軟鏡在碎石的安全性以及有效性方面越來越接近于可重復使用輸尿管軟鏡，目前已經成為治療直徑≤2 cm 上尿路結石的首選治療方案之一［21］。李永超等［22］對比了一次性輸尿管軟鏡和可重復使用輸尿管軟鏡治療腎結石后發現，一次性使用的輸尿管軟鏡的結石清除率更高，而圍手術期的并發癥發生率無明顯差異，導致這種結果可能的原因是反復的低溫消毒會導致可重復使用輸尿管軟鏡成像清晰度下降，從而影響手術醫生的操作與判斷［23］。可重復使用輸尿管軟鏡內腔窄而長，消毒不嚴格極易導致嚴重的交叉感染［24］，想要達到合格的消毒標準，就必須要有專業的消毒設備，并由專職人員負責［25］，這也會增加可重復使用輸尿管軟鏡的使用成本。此外，由于可重復使用的輸尿管軟鏡的消毒殺菌不徹底，導致泌尿系感染的案例國內外均有報道［26］。

FURS 治療上尿路結石常見的并發癥有發熱、腹痛、敗血癥、輸尿管狹窄、輸尿管損傷、輸尿管撕脫、腎臟損傷以及嚴重出血［27］。GIUSTI 等開展了一項回顧性分析，報告顯示輸尿管軟鏡治療泌尿系統疾病的總體并發癥發生率為29.1%，其中Clavien Ⅰ級和Ⅱ級的發生率為26.9%，而Clavien Ⅲ級和Ⅳ級分別為1.9%、0.3%［28］。此外，施華娟等［29］在一項關于使用輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm 上尿路結石的研究中報道的術后并發癥包括膿毒血癥和腰痛，發生率為4.41%。本研究的術后并發癥發生率為4.44%，其中Clavien Ⅰ級和Ⅱ級并發癥（發熱、尿源性膿毒血癥、腹痛、膀胱刺激征）的發生率為3.70%，而Clavien Ⅲ級并發癥（劇烈腹痛，輸尿管導管位置異常）發生率為0.74%?，F有文獻對于輸尿管軟鏡治療上尿路結石并發癥的發生率、種類以及嚴重程度的報道各不一致，導致這種差異的原因可能與結石直徑、操作者經驗以及患者身體條件有關。

一次性輸尿管軟鏡碎石術后，結石碎片的排出也受到許多因素的影響，其中包括輸尿管和腎臟的解剖情況、鈥激光參數、結石因素（包括大小、數量、位置、成分）、操作者經驗等［30］。此外，本研究也存在一定的局限性，納入的病例數有限，今后將納入更多的病例進行前瞻性研究，得出更為可靠的結果，同時對一次性輸尿管軟鏡碎石術后并發癥及其危險因素進行分析，進一步提高一次性輸尿管軟鏡治療上尿路結石的安全性。

綜上所述，ZebraScopeTM“斑馬”一次性輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm 上尿路結石的結石清除率較高，療效較好，且并發癥和術中出血量少，安全性較高，值得臨床推廣，但最終仍需結合患者的具體情況選擇合適的手術方式。