基于調神健脾法針灸治療頑固性失眠驗案2則

錢 虹

（廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東佛山 528200）

指導：粟 漩

失眠是指在有良好環(huán)境及充足時間的情況下，患者仍然有入睡困難、睡眠持續(xù)時間短或睡眠質量差等問題，從而導致日間功能受損的一種主觀體驗[1]。由于生活節(jié)奏加快，受失眠困擾的人越來越多，2003年在北京城鄉(xiāng)地區(qū)開展的一項抽樣調查顯示：15歲以上人群失眠癥的患病率為9.2%[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，成年人的睡眠質量逐年下降，20～39歲成為失眠的高發(fā)年齡段[3]。失眠不僅影響工作、學習狀態(tài)，還可誘發(fā)情緒障礙、降低機體免疫力甚至引起其他臟器功能失調[4]。目前治療失眠的主要方法有藥物療法和非藥物療法。藥物療法中，西藥雖然療效確切，但副作用明顯，容易產生依賴性。非藥物療法中，針灸因操作簡單、安全性高、療效顯著，成為很多失眠患者的新選擇。臨床上，針灸治療失眠的方法很多，療效各異。粟漩教授診治失眠偏向于選用具有調神健脾功效的穴位，通過針刺、艾灸、耳穴壓豆或撳針等組合治療手段，達到疏通經絡、調節(jié)臟腑、調和陰陽的效果。筆者深入學習此療法，并將其運用于頑固性失眠的治療，屢獲良效，現(xiàn)介紹驗案2則如下。

1 心腎不交案

江某，女，43歲。2020年4月2日初診。

主訴：失眠5年余。患者于5年前開始出現(xiàn)睡眠欠佳、入睡困難、多夢易醒、醒后難再入睡的癥狀，每天夜間睡眠約5 h。患者曾于外院就診，口服中藥治療（具體不詳）后癥狀稍有改善，后因療效不穩(wěn)定未繼續(xù)治療。既往有子宮腺肌癥病史，因月經量多已行子宮切除。于外院行頭顱CT檢查未見明顯異常。刻下：神疲，精神一般，面色暗黃，眠差，多夢易醒，伴雙眼干澀、分泌物偏多，雙下肢畏寒，偶有頭昏脹感，口干，納一般，二便調，舌尖紅、苔薄白，脈沉弦細。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（心腎不交證）。治法：調神健脾、滋陰降火、交通心腎。予針刺、穴位放血、耳穴壓豆治療，選穴：

針刺取百會、印堂、中脘、下脘、氣海、關元及雙側合谷、天樞、大橫、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、太沖、行間、內關、神門；穴位放血取雙側心俞、膽俞；耳穴壓豆取神門、脾。

針刺操作方法：患者取仰臥位，印堂平刺，百會斜刺，余穴直刺，根據患者體型調整針刺深度，太沖、行間行提插瀉法，三陰交、關元行捻轉補法，余穴平補平瀉，留針30 min，治療期間囑患者閉目休息。穴位放血操作方法：針畢，患者取俯臥位，用一次性無菌注射針頭（0.45 mm×16 mm）迅速點刺雙側心俞、膽俞穴位數下，深度約3 mm，取一次性無菌塑料罐吸附于放血部位，留罐5 min，囑患者注意局部勿受涼。耳穴壓豆操作方法：患者取坐位，將王不留行籽壓在一側神門、脾，囑患者每日自行按壓數次，兩側交替治療。針刺和耳穴隔日治療1次，每周治療3次，放血每周1次。治療期間囑患者減少使用電子產品的時長，規(guī)律作息，勞逸結合，放松心態(tài)。

2020年4月10日二診：治療1周后，患者睡眠明顯改善，入睡時間縮短，發(fā)夢減少，晨起頭昏脹感減輕，雙眼分泌物減少，下肢怕冷無明顯變化，胃口較前佳，二便可，舌稍紅、苔薄白，脈弦細。針刺加雙側太溪、照海，平補平瀉，余針刺選穴及耳穴同初診方案。停放血療法，改為麥粒灸，取穴分3組，分別為雙側脾虛、腎俞，關元、雙側涌泉，氣海、雙側膈俞，每次選1組穴位，3組穴位交替。操作方法：患者取俯臥位，穴位局部涂少量萬花油，將麥粒大小艾炷置于穴位上，用線香點燃，當病人感灼痛時迅速去掉艾炷，每穴灸5壯，隔日1次，每周3次。

2020年4月25日三診：治療2周后，患者入睡可，偶有夢，夜間睡眠時間可達6.5～7 h，晨起無頭昏脹感，雙足怕冷緩解，納可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。麥粒灸改為每周1次，余同二診方案繼續(xù)治療1周。

治療結束1個月后隨訪，患者訴睡眠可，余癥狀無復發(fā)。

按：本案患者經四診合參，辨為心腎不交證。患者既往有子宮腺肌癥病史，長期月經過多，耗損陰血，《景岳全書·不寐》曰：“血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，心失所養(yǎng)、心神不安而失眠多夢。加之患者平素工作壓力大，多思慮，氣郁化火，心火熾盛，不能下交于腎，精血同源，血不足則精虧，腎水不足，不能上濟于心，最終形成心腎不交之證。下肢畏寒則說明腎陰虧虛已累及腎陽。人之寤寐，受心神控制，而心所藏之神還能調控各臟腑功能，正所謂心為君主之官，乃“五臟六腑之大主”，腦為髓海，主管人的思維意識，為“元神之府”，故睡眠與心、腦所藏之神關系密切，正如《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也。”《靈樞·營衛(wèi)生會》有云：“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑”，可見營衛(wèi)二氣運行正常是睡眠正常的前提條件。而營氣、衛(wèi)氣皆來源于脾胃運化的水谷精微，五臟六腑亦皆有賴于脾胃滋養(yǎng)，故睡眠與中焦脾胃也有密切關系。基于中醫(yī)整體觀，以調神健脾為治療大法，可以整體調理臟腑氣血陰陽平衡。故針對本案患者陰血不足、陰陽俱損、心腎不交的證型特點，重點選心經原穴神門、心包經絡穴內關以調心神，選用百會、印堂以通督脈、安腦之元神；中脘配合下脘可疏調中焦氣機，氣海所納之氣關乎百脈運行，關元乃元陰元陽交關之所，此四穴名為“引氣歸元”穴組，針之有調理脾胃、培元固本之功；天樞為大腸募穴，配合脾經大橫穴可促進胃腸蠕動、精微物質吸收；陰陵泉為脾經合穴，也是健運脾胃的要穴，脾胃功能強健，則氣血化生有源；補三陰交既可健脾補腎，又可養(yǎng)肝之陰血。患者初診時多夢易醒、雙眼干澀分泌物多、頭昏脹，提示虛火上擾，故配合谷、太沖、行間、陽陵泉以平肝降火；佐以心俞、膽俞放血以瀉心、肝之火，寧心安神；配合耳穴神門、脾，以延長刺激，鞏固調神健脾之功。二診時患者睡眠改善，但雙眼仍有分泌物，下肢怕冷仍明顯，考慮虛火雖減，但腎陰腎陽仍有不足，故以調神健脾、調補肝腎為主，輔以滋陰降火，針刺加用腎經原穴太溪、八脈交會穴照海以滋補腎陰。麥粒灸穿透力強，能讓患者在短時間獲得針刺樣溫熱感，施灸結束仍能對穴位產生物理、化學刺激效應[5]，故選用脾俞、腎俞、涌泉、關元、氣海、膈俞等穴位交替施加麥粒灸，以達到健脾補腎、引火歸元、益氣活血的治療目的，患者氣血通暢，則肢體、經絡得以濡養(yǎng)。三診時患者睡眠進一步好轉，下肢怕冷緩解，水火既濟、陰陽調和，故減少麥粒灸頻次，針刺、耳穴治療守前方以鞏固療效。本案以調神健脾為基本治療法則，切中病機，靈活運用針刺、麥粒灸、耳穴、放血相結合的方法，因而臨床療效顯著。

2 肝腎陰虛案

高某，男，83歲。2020年3月2日初診。

主訴：失眠6年，加重1周。患者6年前開始失眠，夜間睡眠約4 h，平素服用氯硝西泮助眠，1周前失眠癥狀加重，服藥亦不可入睡，遂來我院針灸門診就診。既往有冠心病病史，長期服藥，血壓正常。刻下：神疲，精神一般，眠差，昨夜徹夜未眠，輕微頭暈，記憶力減退，口干，腰膝酸軟，納一般，夜尿3次，大便調，舌稍紅、苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（肝腎陰虛證）。治法：調神健脾，滋補肝腎。予針刺、麥粒灸、耳穴壓豆治療，選穴：

針刺取百會、印堂、中脘、下脘、氣海、關元及雙側風池、天樞、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪、太沖、內關、神門；麥粒灸取雙側涌泉；耳穴壓豆取心、神門、脾、肝、腎。

針刺操作方法：患者取坐位，風池穴向鼻尖方向刺入20 mm，扶患者慢慢平臥，印堂平刺，百會斜刺，余穴直刺，根據患者體型調整針刺深度，太沖行提插瀉法，太溪、三陰交行捻轉補法，余穴平補平瀉，留針30 min，治療期間囑患者閉目休息。麥粒灸操作方法：患者取仰臥位，于雙側足底涌泉穴灸5壯，灸畢涂以萬花油。耳穴壓豆操作方法：患者取坐位，將王不留行籽壓在一側指定耳穴，囑患者每日自行按壓數次，兩側交替治療。

2020年3月4日二診：針灸等治療1次后，患者當晚即可入睡，睡眠時長約3 h，無頭暈。麥粒灸改用雙側肝俞、腎俞和雙側太溪、涌泉2組穴位交替，每穴灸3壯，每周2次。針刺、耳穴為隔日治療1次，每周3次。

2020年3月13日三診：治療10 d后，患者夜間睡眠時間可達4 h，偶發(fā)夢，余癥緩解，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。麥粒灸改用命門、雙側脾俞交替，每穴灸3壯，每周2次。針刺、耳穴選穴及治療同前，隔日1次，每周3次。

鞏固治療2周，隨訪療效穩(wěn)定。

按：本案患者經四診合參，辨為肝腎陰虛證。患者年逾八十，形老體衰，臟腑功能減退，尤以腎之精氣虧虛為甚，《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓”，《素問·五藏生成》有載：“諸髓者，皆屬于腦”，腎精不足，髓海失養(yǎng)，則腦之元神無所依，表現(xiàn)為失眠、記憶力減退。腎陰不能上濟于心，則心神不寧。腎藏精、肝藏血，雖然肝陰由肝血化生，但腎陰腎陽為五臟陰陽之根本，故肝陰也需要腎陰的滋養(yǎng)，老年人腎陰不足必累及肝陰，水不涵木，形成肝腎陰虛之證。故本案患者除失眠外還伴有口干、腰膝酸軟等癥狀，雖然其發(fā)病以肝腎陰虛為主，實則與五臟虛損、氣血不足皆有關聯(lián)，病位涉及多個臟腑，《靈樞·營衛(wèi)生會》也提及：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”許多學者對老年失眠的病機亦有相同觀點，即腎虛是核心病機，多臟腑虛損是病理基礎[6-7]。先天之精有賴后天水谷精微的充養(yǎng)，如《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”其他臟腑也需要中焦脾胃化生的營養(yǎng)物質不斷滋養(yǎng)，從而保證發(fā)揮正常生理功能，《素問·玉機真藏論》曰：“中央土以灌四傍。”故本案以調神健脾為基本治法，同時注意滋補肝腎。百會屬于督脈穴，是百脈、百神朝會之處，印堂亦為督脈循行所過，督脈入絡腦，故此二穴具有健腦調神之功，風池位于腦后，配合使用可起到清利頭目的作用；選用心經的原穴神門以養(yǎng)心安神，內關乃心包經的絡穴，與陰維脈相關聯(lián)，針之可寧心助眠；中脘、下脘、氣海、關元四穴能固本培元，足三里和陰陵泉分別是胃經、脾經的合穴，針之可加強脾胃運化功能，使精、氣、血化源充足；天樞為中焦之樞機，能調脾胃升降之氣，使補而不滯；太溪為腎精原穴，補之能滋補腎陰；而三陰交屬于脾經，又是肝、脾、腎三經交會之處，脾經分支上注心中，故補之具有健脾補腎、滋陰柔肝、養(yǎng)心安神的功效；太沖為肝經原穴，瀉之有平降肝陽的作用；涌泉位于足底，乃腎經井穴，患者初診時已徹夜未眠，故重灸涌泉以激發(fā)腎經經氣，滋補腎陰，引火歸元，使心腎既濟，陽入于陰而得寐。耳穴主要也是從調神健脾、調補肝腎入手，取心、神門、脾、肝、腎，以鞏固療效。二診時患者睡眠雖改善，但根據年齡、體質特點，仍需滋陰補腎，故調整麥粒灸穴位，增加肝腎之氣輸注背部的肝俞、腎俞穴及腎經原穴太溪，配合涌泉穴以加強滋補肝腎的力度，使陰陽相濟，神歸其位。緣患者年齡偏大，相對皮薄肌少，故麥粒灸每穴灸3壯、每周灸2次即可，針刺同前。三診時患者癥狀較前明顯改善，故繼以調神健脾之法，兼顧益陰固腎，緩緩調補。針刺繼守前方；命門為督脈穴，位于兩腎之間，是五臟六腑之本，生命之源，脾俞乃脾氣輸注背部的穴位，能積精秉氣、助于運化，麥粒灸選命門、脾俞，則有補后天以養(yǎng)先天之功。本案以調神健脾為基本治法，同時注意滋補肝腎之陰，以針、灸、耳穴相結合，諸穴合用，患者陰液漸復，元神得養(yǎng)，虛陽潛降，治療效應持久，故失眠可愈。

3 結語

失眠可歸屬于中醫(yī)學“不寐”范疇，對于其病因病機，各醫(yī)家的認識雖然不盡相同，但總結起來大致分為以下幾個方面：思慮傷脾，心脾兩虛；氣郁化火，心肝火旺；嗜食肥甘，痰熱擾心；陰血不足，虛火擾神；水火不濟，心腎不交；心膽氣虛，心神不寧。針對頑固性失眠，從心神統(tǒng)領五臟六腑、形神一體觀、脾土灌溉四臟的角度出發(fā)，選用具有調神健脾功效的穴位，通過針、灸、耳穴等組合治療手段，可達到調整體質、調和陰陽的治療目的，而健脾一法與大部分醫(yī)家重視的“胃不和則臥不安”、主張和胃安神的治療思路也是一致的。臨證多從腦、心、肝膽等臟腑入手以調神，常用印堂、百會、合谷、太沖、陽陵泉、神門、內關、心俞、膽俞等穴位，顧護脾土則重用腹部任脈引氣歸元穴組及脾經、胃經的特定穴，如足三里、三陰交、陰陵泉以及背俞穴如脾俞、大腸俞等，再根據急則治其標，緩則治其本，心肝火旺或痰熱明顯則結合背俞穴放血療法，標實既去，固本善后則活用麥粒灸，同時聯(lián)合耳穴或撳針以加強調神健脾的治療作用。基于調神健脾針灸法，接診失眠患者時要注意望神，了解患者的性格特點、生活習性，必要時輔以情志疏導；治療時，醫(yī)患雙方都要集中精神、治神守氣，這也是提高臨床療效的重要細節(jié)，不可忽略。基于調神健脾法針灸治療失眠的主穴雖然基本相似，但針對不同證型的失眠患者，配穴及綜合治療手段稍有不同，需根據具體證型靈活選用。