李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》芻議

張麗菊 張易從 劉紹能

（1.北京中醫藥大學中醫臨床學院，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100035）

李東垣作為金元四大家之一，開創了疾病內傷學說，獨樹一幟地建立了脾胃學說，對后世影響巨大，對中醫學術的發展具有卓越貢獻。《脾胃虛實傳變論》是其代表作《脾胃論》的第一篇，文中引用了部分《黃帝內經》中對于脾胃的論述，講述了飲食物入胃之后脾胃的運作過程、飲食物的下傳及變化過程、脾胃虛則百病由生的機理以及如何養生保養脾胃。此篇題目雖為“脾胃虛實傳變論”，但是全篇未論述脾胃虛實之病理狀態的問題，亦未論述脾胃受病如何向其他臟腑傳變的問題。筆者觀現今學者對此問題鮮有論述，遂不揣淺陋而試析之。篇名中的“脾胃虛實傳變”六字需要作進一步探討，特從生理與病理角度闡述如下。

1 從脾胃生理角度探析

此作第一種釋義。篇名中的“虛”作“空虛的狀態”解，“實”作“充實的狀態”解，正如姚紹虞在《素問經注節解》中所釋：“此以食之所在為實，食之所不在為虛。”“傳”即“傳導”，指飲食物入口在體內的傳送過程。“變”即“變化”，指飲食物入口之后所發生的變化，譬如飲食物入口后變成食糜，食糜又進一步轉化成精氣血津液和二便。此六字之義，從狹義的角度而言，是指食物入口之后，胃腸虛實更替，飲食物往下傳的過程；從廣義的角度而言，此六字概括了脾胃的生理運作機制，包括氣血津液的生化和糟粕的代謝傳變及水谷精氣的升降輸布傳變。《脾胃虛實傳變論》作為《脾胃論》的開篇文章，從統領全書結構的角度來看，也更能證明此種解釋的合理性，詳述如下。

1.1 胃腸虛實更替傳變 此乃從狹義角度說明胃腸虛實更替的生理運作過程。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中第一句即引《素問·五臟別論》：“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也。其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。”說明飲食物納入之后，傳化之府是胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者稟天氣之所生，所以其作用也取法于天。“瀉而不藏”是指飲食物入胃后不能久留，必須進一步輸布下傳，而在其傳化的過程中，只有保持胃腸虛實交替的狀態，才能保證飲食物下傳順暢。正如《素問·五臟別論》中所言：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛”，《靈樞·平人絕谷》亦云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛。更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。故神者，水谷之精氣也。故腸胃之中，當留谷二斗，水一斗五升。故平人日再后，后二升半，一日中五升，七日五七三斗五升，而留水谷盡矣”，即是對胃腸虛實更替傳變的高度概括和總結。

1.2 氣血津液及糟粕之傳變 從廣義角度而言，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》從脾胃生理運作過程提示了氣血津液的化生及糟粕的代謝傳變。從整體來講，胃為水谷氣血之海，飲食入胃，所化的精微物質通過經隧布散到全身，全身上下皆得所養。正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中引《靈樞·玉版》中言：“海之所行云氣者，天下也，胃之所出氣血者，經隧也。經隧者，五臟六腑之大絡也。”

分而言之，根據飲食形態及性味的不同，傳變不同，在此過程中，李東垣認為脾胃升發之氣最重要。食物入胃，化為精氣，水飲入胃，化為津液，均需依賴脾胃的升發之氣以運化輸布，二者過程略有不同[1]11。

（1）食氣入胃，正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中引《素問·經脈別論》中言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟。”食物在胃中被消化后，對人體有營養作用的精氣由脾胃經心、肝、肺三個不同途徑由經脈布于全身[2]，而散于肝、歸于心、溢于肺進一步淫溢于筋、百脈、皮毛、臟腑，整個輸布過程依賴脾胃的升發之氣得以進行，否則精氣不得輸布，壅塞于中焦、心、肝、肺等臟則易出現病變。

（2）飲入于胃，輸布代謝過程即《脾胃論·脾胃虛實傳變論》引《素問·經脈別論》中所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”水飲入胃，其輸布代謝過程是地氣上升、天氣下降的過程，即水飲上升于脾、肺，下輸于膀胱的過程，這一升已而降的過程，亦依賴脾胃的升發之氣。

（3）飲食物因五味的不同，納入體內，亦有不同的傳變，充養不同臟腑精氣，使各臟腑發揮其功能，從而使整個機體氣血津液充沛流通，形神兼養。如《靈樞·五味》言：“胃者，五臟六腑之海也。水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃。五味各走其所喜。谷味酸，先走肝；谷味苦，先走心；谷味甘，先走脾；谷味辛，先走肺；谷味咸，先走腎。谷氣津液已行，營衛大通，乃化糟粕，以次傳下。”

（4）飲食入胃，糟粕、津液、宗氣亦分不同道路傳變。經過胃腸道消化吸收，其中的糟粕出于下焦以排出體外；津液出于中焦，注于脈中，化為血液，以榮四末及五臟六腑；宗氣出于上焦，以行血脈、行呼吸、走營衛[3]1。如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》引《靈樞·邪客》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉。”又言：“中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化為精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。”整個運作過程，均依賴脾胃的升發之氣。

1.3 水谷精氣之升降傳變 從廣義的角度理解，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》也提示水谷精氣傳變與天地四時氣機升降相應。李東垣認為自然界中天氣下降，地氣上升，升已而降，降已而升，循環無端，運化萬物，只這一氣而已。也因這一氣的循環升降運轉，而有了春生夏長、秋收冬藏之四季更替變化，而人生天地之間，呼吸升降，效象天地，準繩陰陽，飲食物入口也經過升降收藏的運化傳變過程[1]213。其在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間》則結合四時更替說明了脾胃飲食精氣的傳變過程：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中亦言：“陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽。陽精所降，謂脾胃不和，谷氣下流，收藏令行，病從脾胃生者二也。”

2 從脾胃病理角度探析

此作第二種釋義。篇名中“虛”釋為脾胃“精氣奪”的病理狀態，“實”釋為脾胃“邪氣盛”的病理狀態。正如《素問·通評虛實論》中所言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，“傳變”即脾胃病的“進一步下傳和變化”。李東垣認為“人以胃氣為本”，人體四肢百骸、五臟六腑、十二經脈皆稟氣血于胃而能有序運作。若胃虛，人體不得稟水谷氣，則百病生焉。正如《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》云：“胃虛則五臟、六腑、十二經、十五絡、四肢，皆不得營運之氣，而百病生焉。”而脾與胃關系密切，二者一榮俱榮，一損俱損。從這一角度而言，脾胃虛為其余諸臟疾病傳變的起始環節，即“內傷脾胃，百病由生”。正如《脾胃論·脾胃勝衰論》中言：“胃為十二經之海，十二經皆稟血氣，滋養于身”，又言：“脾胃既虛，十二經之邪，不一而出。”這是脾胃虛實傳變所含的又一層深義。

2.1 脾胃虛，元氣不足，百病由生 元氣是人體進行各種生命活動的原動力。李東垣認為元氣依賴于胃氣的滋養才能生生不息，發揮其應有的作用。若胃氣傷，元氣不充，則百病由生[4]。即《脾胃論·脾胃虛實傳變論》所言：“歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”李東垣認為元氣對人體的作用更多地體現為陽氣的作用。如《脾胃論·脾胃盛衰論》中言：“是以檢討《素問》《難經》及《黃帝針經》中說脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之”，指出人身陽氣不足是脾胃病之源，陽氣充足則脾胃自能發揮其倉廩之官納運飲食、升陽布精的功能。此處所指之陽氣不足主要包括兩方面，一方面指陽氣消耗太過而致陽氣本身不足，應當順應天氣以保養陽氣。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中引《素問·生氣通天論》言：“蒼天之氣清凈，則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也，此因時之序。故圣人摶精神，服天氣，而通神明”，亦言：“陽氣者，煩勞則張”，指出人的思想志意應該和天氣一樣，清凈、光明，神志清明則陽氣固密，衛護于外而賊邪不能害。而過度的勞神或勞力容易使陰精耗竭，陽氣外散，無法發揮其本有的功能，而出現九竅不通、陰精不布、衛外不固等一系列病變。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》提出應當恬淡虛無，精神內守，順天志意以養生，以保護脾胃。另一方面，指脾胃虛弱或脾胃不和而致陽氣不能升發。脾胃健，則陽氣生化升發有源，水谷精微上布，臟腑得養。若脾胃虛弱或脾胃不和，陽氣不能生長，春夏之令不行，五臟之氣不生，谷氣下流于陰分，變證不一而起[3]13。如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭。陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽；陽精所降，謂脾胃不和，谷氣下流，收藏令行，故其人夭，病從脾胃生者二也。”

2.2 脾胃虛，膽氣不升，百病由生 《素問·六節藏象論》中提出“凡十一藏皆取決于膽”，張志聰在《黃帝內經素問集注·卷二·六節臟象論篇第九》中解釋道：“五臟六腑，共為十一臟，膽主甲子，為五運六氣之首，膽氣升則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也。”李東垣在《脾胃論》中明確提出“膽氣春升”理論，認為膽秉少陽生發之氣，疏調氣機，是人體之氣生化收藏的根蒂所在，膽氣的升發是人體臟腑之氣升降更替循環的起點和動力，膽氣升則余臟皆升，為萬化之始。其自擬方劑中更是有近半為升陽之劑，善用羌活、升麻、防風、柴胡等風藥，服藥方法以荷葉裹燒飯為丸，主張春天適當應用風藥，使潛藏一冬的陽氣得以伸展[5]。如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中言：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣。”《內外傷辨惑論·辨內傷飲食用藥所宜所禁篇》曰：“甲膽者，風也，生化萬物之根蒂也。”并且說明甲膽可以助胃和小腸消化食物，從而輔助水谷精氣的化生，且周身血氣之輸布亦有賴于少陽膽氣的溫化和升發。如《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》中云：“甲膽，風也，溫也，主生化周身之血氣；丙小腸，熱也，主長養周身之陽氣。亦皆稟氣于胃，則能浮散也，升發也；胃虛則膽及小腸溫熱生長之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病，為中風，其為病不可勝紀。”而少陽甲膽正常行使升發溫化功能，有賴于胃氣的滋助，若脾胃虛則膽氣升發之氣不足，余臟之氣皆不得升，則百病不一而起。如《內外傷辨惑論·辨內傷飲食用藥所宜所禁篇》中所云：“胃氣者……資少陽生發之氣也”，《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》亦云：“胃虛，則膽及小腸溫熱生長之氣俱不足”，可見膽氣胃氣兩者相輔相成，衰則俱衰，胃腑功能正常則膽氣升發有源，而膽氣升則脾胃生化不息[6]。二者在生理方面相互協調，在病理上相互影響。另外，膽氣為萬化之始，膽氣升，則陽氣始升，陰氣始降，清升濁降；若膽氣不升，清氣不升則易發飧泄腸澼，濁氣不降，更是禍患無窮。《靈樞·小針解》言：“水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》引《素問·五臟別論》云：“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。”此處的“濁”可理解為“糟粕”，亦可為“邪氣”或“病理之氣”[7]。胃、大腸、小腸、膀胱的功能，在生理上為傳化水谷及糟粕，在病理上則表現為接受和排泄五臟的各種病理產物[7]，“魄門亦為五臟使”即是此意。脾胃虛弱，膽氣不升，濁陰亦不降，五臟泄濁無路，百病生焉。

3 結語

綜上所述，李東垣將《脾胃論·脾胃虛實傳變論》置于首篇是有其深意的，他在文中言：“《內經》之旨，皎如日星，猶恐后人有所未達，故《靈樞經》中復申其說。”他有感于“圣人諄復其辭而不憚其煩者，仁天下后世之心亦倦倦矣”，以及“恐或者不知其源，而無所考據”，遂將《內經》中論述脾胃的部分列于第一篇。立足《內經》根本理論，論述脾胃生理功能，開創性地提出“內傷脾胃，百病由生”的見解，闡明脾胃之氣對人身之至關重要的作用。理解這些，對全面準確把握和深入研究李東垣《脾胃論》學術思想，提高內傷脾胃病的理論水平和臨床診治水平，具有至關重要的作用。