溫針灸聯合體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的臨床效果分析

鄭英，臺杰，劉俊娥

肱骨外上髁炎（EHE）為一種慢性損傷性疾病，多見于長期、反復用力活動前臂的人群。該病典型癥狀為肘關節外側疼痛用力旋轉時加劇，握力減弱，嚴重者影響日常活動［1］。對于此病，可供選擇的治療方法頗多，包括使用鎮痛類藥物、理療、體外沖擊波療法（ESWT）等；其中ESWT是通過將散射的沖擊波經體外聚焦后形成的一個最高壓力點作用于病人痛點而發揮治療目的［2］。但研究發現，此方法對EHE病人整體療效有限［3］。近年來，一系列中醫療法如溫針灸等因具有辨證施治、多靶點效應等治療優勢而受到骨科治療領域關注。本研究探討了溫針灸聯合ESWT治療EHE的效果，以期為今后更有效地治療本病提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料以治療總有效率為觀測結局指標，經查閱文獻預計單一組治療總有效率為72%，聯合組為94%，設雙側α=0.05，把握度為90%，利用PASS 15軟件計算得需要樣本量為57例∕組，共計114例，考慮到10%脫落率，最終取64例∕組，共納入128例。選擇2018年7月至2021年1月聊城市第二人民醫院收治的128例EHE病人，并依照隨機數字表法劃分成兩組，即利用EXCEL函數獲得128個隨機數，依照病人入院順序依次分配，奇數設為單一組，偶數設為聯合組。于試驗期間，有5例脫落，共有123例完成試驗，其中單一組、聯合組分別為61例、62例，組間一般資料比較（見表1），均差異無統計學意義（均P＞0.05），存在可比性。本研究通過聊城市第二人民醫院倫理委員會審查（批號20190811A），納入病例及其近親屬對本研究內容知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標準西醫診斷參照《臨床診療指南：骨科分冊》［4］有關標準：（1）存在前臂伸肌群慢性牽拉勞損史；（2）肱骨外上髁位置有壓痛，且向前臂橈側放射；（3）前臂伸肌牽拉（Mills）試驗（+）；（4）X線檢查示不存在明顯異常。中醫參照《中醫病證診斷療效標準》［5］制定風寒阻絡型EHE診斷標準：肘關節酸痛發麻，屈伸不利，受寒癥狀加重，遇溫得緩，舌苔薄白或白滑，脈浮緊或弦緊。

表1兩組肱骨外上髁炎128例一般情況比較

1.3 納入與排除標準納入標準：（1）經上述西醫診斷為EHE，且中醫辯證為風寒阻絡型；（2）均為單側病變；（3）入院前4周未應用鎮痛類藥物、針灸等EHE相關治療；（4）年齡范圍20～70歲；（5）思維清晰，和醫生交流不存在障礙；（6）病人均同意加入本研究。

排除標準：（1）存在肘關節創傷史；（2）合并EHE以外的其他骨科疾病；（3）存在嚴重軀體疾患，如腫瘤、臟器功能病變等；（4）存在ESWT、針灸治療禁忌，如患側肘部皮損、感染、裝有心臟起搏器等；（5）孕婦、精神病病人等特殊人群。

1.4 方法單一組接受ESWT治療，選用Swiss DolorClast Classic體外沖擊波治療儀（瑞士EMS公司），于非麻醉狀態下利用探頭定位最痛點，以Marker筆做好標記后涂一層耦合劑，將治療儀對準標記點，結合病人耐受情況調節各參數，壓強范圍為150～300 kPa，沖擊頻率為4～12 Hz，壓強、頻率均從低至高逐步調整，手柄壓力中度，沖擊2 000次，1次∕周，共治療4周。

聯合組在ESWT基礎上加用溫針灸治療，取穴為患側曲池、肘髎、手三里、阿是穴與合谷。病人取坐位，對各穴位常規消毒后，醫生以0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司）針刺所選穴位，得氣后于所有穴位針尾套2 cm艾絨團，針柄下端以阻燃物遮擋，以防艾絨團灰燼燒傷皮膚。待艾絨團燃盡后拔針，1次∕天，每周針灸5次，連續治療4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛、肘關節功能評定于治療前、治療4周后利用SF-McGill疼痛問卷、Mayo肘關節功能評分系統（MEPS）對兩組疼痛度、肘關節功能進行評定。前者由疼痛分級指數、視覺模擬評分和現時疼痛度等3項組成，三者分值相加之和即為總分，得分愈低，疼痛度愈輕；后者由疼痛（45分）、關節活動范圍（20分）、穩定度（10分）、日常活動（25分）等4項組成，總分值愈高，肘關節功能愈強。

1.5.2 血清炎性因子評定于治療前、治療4周后采集兩組清晨空腹靜脈血4 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-1β（IL-1β）、C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購自上海紀寧酶聯科技有限公司。

1.6 療效判定標準參照《骨科臨床療效評價標準》［6］評定療效。疼痛癥狀完全消退，握力、患肢活動度恢復如常判定為優；患處疼痛偶發，于活動后肌力輕微減弱，腕關節背伸狀態下不會觸發疼痛判定為良；用力活動度患處有不適感，較治療前有改善，但握力輕微或中度減弱，腕關節背伸狀態下有輕微或中度疼痛出現判定為中；疼痛癥狀未見改善，握力明顯減弱判定為差。將優、良、中視為治療有效，計算兩組治療總有效率。

1.7 統計學方法應用SPSS 22.0軟件分析。計量資料以±s表述，兩組間或組內治療前后兩個時間點比較分別采用獨立、配對t檢驗；計數資料用例（%）表述，采用χ2檢驗。當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組療效聯合組治療總有效率顯著優于單一組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肱骨外上髁炎128例療效比較∕例（%）

2.2 比較兩組SF-McGill、MEPS評分兩組治療前SF-McGill、MEPS評分比較差異無統計學意義（均P＞0.05）；治療后兩組上述評分均顯著優于同組治療前（均P＜0.05），且與單一組治療后相比，聯合組治療后更優（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組肱骨外上髁炎128例治療前后SF-McGill、MEPS評分比較∕（分

表3 兩組肱骨外上髁炎128例治療前后SF-McGill、MEPS評分比較∕（分

注：SF-McGill為McGill疼痛問卷表，MEPS為Mayo肘關節功能評分系統。

2.3 比較兩組血清炎癥水平兩組治療前血清IL-1β、CRP、TNF-α水平比較差異無統計學意義（均P＞0.05）；治療后血清IL-1β、CRP、TNF-α水平均顯著低于同組治療前（均P＜0.05），且與單一組治療后相比，聯合組治療后上述炎性因子水平均顯著更低（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組肱骨外上髁炎128例治療前后血清炎癥水平比較

表4 兩組肱骨外上髁炎128例治療前后血清炎癥水平比較

注：IL-1β為白細胞介素-1β，CRP為C-反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α。

3 討論

長期過度旋轉及屈伸前臂者，因前臂伸肌群肱骨外髁部的附著處受損，部分纖維撕裂、粘連，導致無菌性炎癥發生而引起EHE［7］。EHE遷延不愈，非手術治療常用方法為ESWT，但臨床發現，ESWT近期鎮痛較好，而后期較差［8］。因此，需探索更為有效的方法。

近年來，中醫在EHE病機及治療方面取得一定成效。本病屬于祖國醫學“傷筋”“肘勞”等范疇，中醫認為，稟賦素弱、氣血虧虛，加之外感風寒濕邪而致經絡痹阻，血不榮筋，筋骨失去濡養而為EHE，治療上以“經筋論治”為主［9］。溫針灸是集艾灸、針刺為一體的傳統中醫外治療法，目前已被應用于各種骨病治療中，且被證實具有良好的有效性［10-11］。本研究觀察了溫針灸聯合ESWT在EHE治療中的應用效果，結果顯示，聯合組治療總有效率和單一組相比顯著較優；治療后兩組SF-McGill、MEPS評分和同組治療前相比均有顯著改善，且聯合組和單一組相比均顯著較優。提示本研究所用聯合方案可更顯著地減輕病人疼痛癥狀，更有效地改善肘關節功能。分析其原因為《靈樞·脈經》有“大腸手陽明之脈……主津液所生病者……肩前臑痛……以經取之”。取曲池、肘髎、手三里、合谷等手陽明大腸經穴，施以針灸刺激，可發揮通經活絡之功，使經脈氣血恢復通暢，通則不痛［12］；阿是穴為痛證反應點，對其施以針灸刺激，使內邪除，則痛自消［13］。現代研究表明，針灸上述腧穴可促使內啡肽系統受到激活，使機體痛閾增加，同時能調節血液微循環，改善免疫功能，從而對靶組織起到鎮痛作用［14］。而ESWT作用于機體不同組織時所引起的生物學效應有利于改善組織粘連，同時能增加受沖擊部位組織細胞通透性，改善毛細血管循環，促進損傷神經組織的修復［15］。兩種方法聯合可產生協同治療效應，從而有助于獲得更佳的療效。

炎癥反應和EHE病人疼痛發生有關［16］。IL-1β為IL-1的一種主要分子形式，有研究指出，IL-1β可誘導EHE病人關節軟骨損傷，并引發炎癥［17］。CRP為重要的促炎因子，均可對機體炎癥反應做出重要反映。研究發現，當EHE發生后，血清CRP、TNF-α水平均顯著升高，而當EHE病情受到控制后，其水平均顯著降低［18］。另據研究表明，TNF-α可誘導軟骨基質降解，促進細胞黏附分子表達，從而可導致炎癥發生［19］。在本研究中，治療后兩組血清IL-1β、CRP、TNF-α水平和同組治療前相比均明顯降低，且聯合組治療后上述炎性因子水平和單一組相比均明顯更低。提示采取溫針灸聯合ESWT可有效下調血清炎性因子水平。分析其原因在于ESWT的空化效應可改善病變部位細胞通透性，加速局部微循環。而溫針灸可溫通經絡，促進氣血運行。故兩者結合可有效加快致痛、炎性物質吸收，從而使機體炎癥得到有效緩解。

綜上所述，溫針灸聯合ESWT在EHE治療中應用，其療效較單純ESWT治療更佳，可顯著降低血清炎性因子水平，有效促進疼痛消退，明顯提高肘關節活動度。本研究不足之處在于未獲取遠期隨訪數據，故后續需延長隨訪觀察時間。