放松訓練聯合平衡功能強化訓練對踝關節骨折患者步行能力及平衡功能的影響

劉輝，王志斌，張宏剛，申吉虎，林峰，李德芳

（玉門市第一人民醫院骨科，甘肅玉門 735211）

踝關節骨折為創傷骨科常見病，是由聯合應力導致的踝部關節內骨折， 在臨床具有較高的患病率，約占全身骨折的3.9%[1-2]。踝關節為身體的負重關節，在發生骨折后需行妥善處理， 否則隨著病情的不斷進展，將會導致關節炎、骨折愈合不良等情況，嚴重降低患者的生活質量[3]。針對此類患者，目前臨床主要采用手術切開復位內固定治療， 以恢復其骨折部位結構。但因手術具有一定的創傷性，患者術后可能會存在本體感覺、平衡覺減退、步態協調性喪失等問題。 因此，康復訓練顯得至關重要。既往臨床采用的常規康復訓練注重對患者肌力、 肌張力及關節活動方面的康復，但對其平衡功能與步行能力的訓練則較為不足。放松訓練是一種心理干預措施，能通過軀體放松使練習者有意識地控制身心活動， 從而降低機體喚醒水平，改善功能紊亂。而平衡功能強化訓練則能通過一系列的訓練措施提高患者的踝關節穩定性。 基于此，本研究選取2020年1月—2022年3月本院收治的74 例踝關節骨折患者為對象，通過分組對照，分析放松訓練聯合平衡功能強化訓練的干預效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的74 例踝關節骨折患者為研究對象。 納入標準：經X 線等檢查證實為踝關節骨折；單側骨折；具有較高的依從性；對本研究知悉，且自愿簽署知情同意書。排除標準：患有精神疾病者；患側皮膚破損者；合并傳染性疾病者；孕婦；意識障礙，難以進行正常交流者；存在全身性感染者；合并凝血功能、免疫系統異常者；存在酒精、藥物依賴史者；存在嚴重的臟器損傷者；患有惡性腫瘤者；存在嚴重的腦器質性疾病者。 本研究經院醫學倫理委員會批準。 按隨機數字表法將所有患者分為兩組，每組37 例。對照組中男21 例，女 16 例；年齡 24～67（48.37±2.51）歲；體質量指數（BMI）18.3～27.1（25.26±0.41）kg/m2；骨折部位：20例左側，17 例右側。 觀察組中男 23 例，女 14 例；年齡25～68（48.45±2.60）歲；BMI 18.4～27.3（25.39±0.45）kg/m2；骨折部位：19 例左側，18 例右側。 比較兩組患者的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

進行常規康復訓練。具體如下：（1）在患者疼痛減輕后，康復師指導其進行踝關節屈伸運動，15 s/次，10次/組，6 組/d，分兩次完成。 （2）術后 2～3 周，復查 X線，若患者恢復良好，則適當增加踝關節的活動范圍與力度。 （3）術后1個月，指導患者進行如下訓練：①踝關節屈伸：囑患者坐于床上，腿伸直，緩慢、用力、最大限度繃腳尖與勾腳尖，在極限處維持10～20 s，10次/組，3 組/d；②踝關節內外翻：囑患者坐于床上，腿伸出，于患者膝關節下墊枕頭，使腿保持稍微屈曲姿勢，緩慢、用力、最大限度地使腳尖向內外分別運動，于極限處維持 10～20 s，10 次/組，3 次/d；③踝跖屈被動牽伸：囑患者站立，健側腿向前跨出一大步并向前屈曲成90°，患側腿向后伸直，直到踝關節四周肌肉關節囊出現牽拉感與輕微疼痛時維持5 min。 （4）術后2個月，增加患肢負重行走訓練，循序漸進增加患者負重量。 連續干預3個月。

1.2.2 觀察組

進行放松訓練聯合平衡功能強化訓練。 具體如下：（1）放松訓練。 康復師協助患者取舒適臥姿，放平雙肩，下肢自然伸直，雙臂放于身體兩旁；囑患者想象一美好、平靜的景象如草原、森林等，幫助其身心放松，并指導其進行深呼吸，把注意力逐漸轉換至患肢，親身指導患者對大腿肌肉行有規律的收縮，清晰感受肌肉緊張時的感覺，體會肌肉放松感，之后依次放松小腿、膝關節，最后放松趾關節肌肉，多次反復，完全放松其肌肉，控制時間為15～20 min/次，于每晚 7～9點進行。 訓練時需保持病房安靜、舒適，溫度控制在18～22℃，減少人員走動。（2）平衡功能強化訓練。①坐位起立平衡訓練：首先練習從靠背椅坐起，逐步過渡至從無依靠的椅子上坐起；由高椅逐步下調椅面高度以加大訓練難度，并在坐站轉換訓練中，由康復師指引患者將重心適當轉移向患側， 讓患肢充分負重，控制每次時間為10 min。 ②立位平衡訓練：康復師指導患者以單腿站立于堅硬地面上，維持身體平衡，60 s/組，3 組/次，3 次/d。 ③步行訓練：康復師指導患者在平行杠內進行前后行走、橫向移動向患側方向跨步、沿直線行走等訓練， 在行走期間進行突然止步、 轉身、拐彎、跨越障礙物的練習，并逐漸過渡到戶外行走，訓練中需注意踝關節的屈伸角度及控制能力，強化髖外展肌群的力量，控制時間為30 min/次，2 次/d。連續干預3個月。

1.3 觀察指標

（1）疼痛程度：干預前、干預3個月后，以視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，量表共 10 分，分數越高，患者疼痛越劇烈。（2）步行能力：干預前、干預3個月后，以Tinetti 平衡與步態量表[5]判定，量表共28 分，分數越高，患者步行能力越好。 （3）平衡功能：干預前、干預3個月后，采用 Berg 平衡量表（BBS）[6]評估，量表總分56 分，分數越高，患者平衡功能越好。 （4）踝關節功能： 干預前、 干預3個月后， 以美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足功能評分[7]判定，量表共 100 分，分數越高，患者踝關節功能越好。（5）生活質量：干預前、干預3個月后， 以生活質量綜合評定問卷 （GQOLI-74）[8]評估，量表共4個維度，獲取各維度分數后將其轉換成百分制，各維度總分均為100 分，分數越高，患者生活質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。VAS、BBS 評分等計量資料用（）表示，采用 t 檢驗；性別、骨折部位等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組疼痛程度比較

干預前，兩組的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組 VAS 評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 VAS 評分對比[（），分]

表1 兩組 VAS 評分對比[（），分]

組別對照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值干預前6.83±1.21 6.75±1.16 0.290 0.772干預后2.12±0.48 1.45±0.31 7.132 0.000 t 值 P 值22.009 26.850 0.000 0.000

2.2 兩組步行能力、平衡功能與踝關節功能比較

干預前， 兩組的Tinetti 平衡與步態量表、BBS、AOFAS 踝-后足功能評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的 Tinetti 平衡與步態量表、BBS、AOFAS 踝-后足功能評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組步行能力、平衡功能與踝關節功能對比[（），分]

表2 兩組步行能力、平衡功能與踝關節功能對比[（），分]

組別對照組(n=37)觀察組(n=37)t 值P 值Tinetti 平衡與步態量表評分干預前 干預后BBS 評分干預前 干預后11.36±1.57 11.25±1.49 0.309 0.758 17.94±2.01 22.18±2.49 8.060 0.000 28.36±2.21 28.20±2.10 0.319 0.751 36.75±3.41 43.89±4.26 7.959 0.000 AOFAS 踝-后足功能評分干預前 干預后53.84±3.26 53.96±3.58 0.151 0.881 73.21±4.13 85.26±4.65 11.786 0.000

2.3 兩組生活質量比較

干預前， 兩組的GQOLI-74 內各維度評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的GQOLI-74 內各維度評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組 GQOLI-74 評分對比[（），分]

表3 兩組 GQOLI-74 評分對比[（），分]

組別對照組(n=37)觀察組(n=37)t 值P 值心理功能干預前 干預后60.52±2.51 60.21±2.35 0.548 0.585 71.38±3.29 80.73±3.84 11.247 0.000軀體功能干預前 干預后56.23±2.12 56.34±2.28 0.215 0.830 69.74±3.06 76.83±3.79 8.854 0.000社會功能干預前 干預后60.21±2.38 60.30±2.57 0.156 0.876 72.26±3.24 80.52±3.91 9.894 0.000物質生活狀態干預前 干預后61.23±2.31 61.35±2.50 0.214 0.831 73.61±3.42 82.97±3.80 11.137 0.000

3 討 論

踝關節由脛腓骨下端與距骨組合而成，而踝關節骨折多在間接暴力引起踝部扭傷后發生，為骨科常見病。 踝關節骨折后，患者常表現為損傷踝部的劇烈疼痛、腫脹、活動受限等，步行、平衡功能逐漸喪失，繼而難以維持機體的正常運動功能， 嚴重降低其生活質量。 手術為目前臨床治療踝關節骨折的常用方法，可有效恢復關節的正常生理位置， 提高關節活動能力。然而手術本身存在一定的創傷，加之患者踝關節部位的力學完整性遭受損傷，關節穩定性下降，會對術后恢復造成不利影響。 因此，踝關節骨折術后進行相應的康復訓練至關重要。

既往進行的常規康復訓練多強調在患者術后疼痛緩解后行康復訓練，缺乏鍛煉平衡功能與步行能力方面的具體措施，導致患者術后恢復效果欠佳。因此，探索更為快速有效的訓練方案成為臨床的研究重點。本研究結果顯示，干預后，觀察組的VAS 評分低于對照組，Tinetti 平衡與步態量表、BBS、AOFAS 踝-后足功能評分及GQOLI-74 內各維度評分均高于對照組（P＜0.05），提示放松訓練聯合平衡功能強化訓練可有效緩解踝關節骨折患者的疼痛，提高其步行能力與平衡功能，促進踝關節功能恢復，改善生活質量。分析其原因，放松訓練為松弛療法，可通過交感神經與副交感神經的交互抑制效用，干擾疼痛閘門的開關，從而調節損傷性沖動的傳輸，起到緩解疼痛的作用。 平衡功能強化訓練是通過坐姿、 站立等主動或被動訓練，幫助患者逐漸恢復踝關節四周肌力，同時提高其對踝關節控制的能力，有效改善步行能力與平衡功能。 平衡功能強化訓練還能通過循序漸進的主被動訓練促進踝關節周圍血流供應盡快恢復，以此加速踝關節功能恢復，使患者可盡早恢復日常生活。

綜上所述，放松訓練聯合平衡功能強化訓練在踝關節骨折患者中的作用明顯， 可顯著緩解其疼痛，促進踝關節功能恢復，提高步行能力與平衡功能，進而提升生活質量，值得臨床推廣使用。