醫療保障基金業務財務一體化建設研究

李宏卓 海口經濟學院德行智華會計學院

業務財務一體化是將醫保業務中與基金收支相關的業務流程、財務流程和管理流程相融合，建立基于業務事件驅動的財務一體化信息處理流程，使財務數據和業務數據融為一體，最大限度地實現數據共享，實時監控和控制醫保基金相關業務的體系。其目標是通過業務數據與財務系統的對接，減輕財務人員的重復勞動，真正將會計控制職能發揮出來，更重要的是，實現基金運行閉環管理，提高醫保業務數據準確性，加強業務反饋及時性，提高業務線索可溯性。

一、業財一體化建設總體情況

我國分別從1998 年和2007 年實行城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險制度，但是醫保信息系統由各地、各部門自行建設，業務編碼不統一，數據不互認，信息系統碎片化嚴重，不利于政策規范統一。2018 年國家醫保局成立后，開始著手建設全國統一的信息平臺，經過近三年的建設，2022 年3月底，新平臺在全國31 個省份和新疆生產建設兵團上線，標志著國家醫保信息平臺正式建成，新平臺涵蓋發公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類醫療保障業務，具體設計了異地就醫結算、支付管理、基金監管、價格招采、基礎信息與應用支撐等14 個子系統。但是新平臺并不包括業務財務一體化的建設，雖然各省份均有財務核算系統，但業務財務一體化系統大部分統籌地區仍缺失。目前呈現的主要特點是：

(一)財務系統信息化較為單一

財務信息化單一主要是指醫保制度發展過程中，財務信息化出現單一和閉塞的現象，缺乏與其他部門之間的信息交流，導致基金管理受到一定的阻礙。醫保財務與業務部門之間缺少溝通，導致財務信息數據無法在基金管理中實現發展與共享，長此以往，會導致財務管理信息化建設受到嚴重阻礙，使得醫保基金整體的財務信息和管理質量大幅度下降，增加基金運行風險，為醫保制度可持續發展帶來諸多不穩定的因素。

(二)醫保管理機制實施難度大

隨著醫保信息化的不斷發展，要想進一步推進醫保管理決策以及管理機制的落實，醫保部門在發展過程中應加大財務信息化的管理，促進該項工作的發展。從我國現目前的發展情況來看，醫保業務財務一體化信息管理效果并不理想，其主要原因是由于在開展業務財務結合發展時，醫保基金財務的需求與信息化決策的聯系不夠緊密，加上財務信息化管理的單一化，各個部門之間的信息都不夠透明，導致醫保管理機制難以在財務實踐中得到有效落實。

(三)財務系統與信息化建設不相適應

從醫保財務信息化管理特點來說，基金財務信息化建設需要遵循醫保基金財務管理的有效原則，并按照醫保基金管理情況制定信息化建設相關制度。從目前實際發展情況來看，近年來隨著醫療保險基金財務管理要求的不斷深入，現有的財務信息化水平已經無法滿足基金財務管理的發展要求，若是沒有及時將業務財務一體化納入到財務信息化建設中，會對醫保信息化建設之路形成阻礙。

二、業務財務一體化建設必要性

(一)財務制度統一規范的需要

1999 年《社會保險基金財務制度》正式出臺，2017 年進行了重新修訂，經過20 多年財務制度發展，目前正在逐步走向規范統一。而財務信息系統目前由各地自行建設，賬套設置、會計科目均不統一，業務財務一體化發展各異，信息系統碎片化嚴重，不利于規范管理。醫保財務信息化發展必然會帶來數據從分散走向集中、管理由粗放走向精細，數據的高效集中和精細化的科學管理，需要以統一的信息系統為基礎，通過統一信息系統獲取大量真實的數據，進行大容量、高頻度分析測算，這樣有利于促進制度的規范管理。

(二)提升醫保服務水平的需要

醫保直接面向13.6億參保群眾，舊的財務信息系統、業務系統、第三方系統(如銀行)信息不互通、數據不互認，直接影響結算效率，導致定點醫藥機構費用結算、個人零星報銷等待遇撥付慢等問題，亟需強化信息化支撐，提升服務功能，讓群眾分享信息化、數字化發展的紅利。

(三)提升財務管理水平的需要

財務業務一體化，能夠實現業務數據自動導入財務系統，減少人為干預，做到數據的及時共享。由此，減輕了財務工作者的重復勞動，加強了財務對業務的及時核算及監控，提高了基金管理效率。在醫療保障事業發展過程中，涉及到大量的基金財務工作、基金收支等問題，這些信息均來自于醫保業務活動開展與發展，只有將醫保基金財務信息與業務活動進行有效的結合，才能更好地發揮出財務管理工作的價值，為醫療保障事業的可持續發展奠定良好基礎。因此，建設統一的業務財務一體化平臺，集中管理，才能不斷提高數據質量，實現向管理要效益。

(四)醫保基金安全管理的需要

醫保基金是人民群眾看病就醫的“救命錢”，也是維護社會平穩運行、解決群眾后顧之憂的“壓艙石”，其重要性不言而喻。我們在基金支付過程中，大部分統籌地區仍采取“網上銀行”等支付方式，需要手工錄入發放數據，存在人為修改數據的風險，且效率低、準確性差。而業務財務一體化管理能夠數據從業務到財務、銀行第三方系統，實現基金運行閉環管理，提高醫保基金支付的安全性和準確性。

三、業財一體化建設思路

(一)總體設計思路

業財一體化系統通過與醫保業務經辦子系統、財務系統、以及第三方銀行等互聯，一是實現業務流程和財務記賬流程協同，提高業務辦理效率，二是實現業務信息與財務信息的融合，通過建立業務信息與財務信息的對應關系，統一業務財務信息視圖，滿足財務審核、信息對賬要求，三是基于業財一體化接口服務共享的數據進行分析和應用，實現管理前移，為內部控制、輔助決策、預算管理、風險管理、信息共享等提供數據支撐。業財一體化系統總體設計思路如下圖1 所示。

圖1 醫保基金業財一體化總體架構

醫保業務經辦類子系統負責醫保業務的具體經辦，對于涉及醫保基金專戶資金變動的業務，需要在業務子系統中處理完成后，調用業財一體化系統將業務信息同步到業財一體化中。

財務系統負責醫保基金核算，根據業財一體化提供的記賬信息生成記賬憑證等信息，主要功能包括：賬套設置、會計科目設置、輔助核算、財務賬簿、會計憑證、會計報表、財務報告生成等。

業財一體化系統負責業務經辦類子系統和財務系統間業務處理流程的銜接和業務財務信息的融合。

第三方信息交互為醫保信息平臺與財政、商業銀行等第三方信息交互提供服務，在業財一體化中使用第三方信息交互網關的商業銀行信息交互服務，實現業財一體化與商業銀行的撥付指令和銀行對賬單信息交互。

本文以征繳收入和待遇支出業務為例提出整體設計思路。

(二)醫保基金征繳收入業財一體化設計思路

1.流程圖

基本醫療保險征繳收入業務流程明確了在醫療保險收入類業務中，醫保業務系統與業財一體化應用及財務系統銜接的流程節點、數據交換接口，在業財一體化應用需要處理的工作流程。基本醫療保險收入類業務包括：職工醫療保險費收入登賬、居民醫療保險費收入登賬、稅務代征回盤處理、繳費到賬確認等醫保基金征繳收入的業務。

圖2 醫保基金征繳收入業財一體化流程圖

2.流程說明：

(1)稅務全責征收模式下，由稅務完成征繳核定及繳費確認工作。

(2)稅務非全責征收模式下，由醫保業務系統進行征繳核定，稅務進行繳費確認工作。

醫保業務系統按批次將收入數據和稅務提供的國庫對賬信息對賬完成后推送至業財一體化接口服務模塊，再由業財模塊傳遞給財務模塊進行記賬。

(三)醫保基金待遇支出設計思路

1.流程圖

基本醫療保險支出業務流程明確了在醫療保險支出類業務中，醫保業務系統與業財一體化模塊、業財一體化模塊與銀行系統、業財一體化模塊與財務系統銜接的流程節點、數據交換接口，在業財一體化模塊需要處理的工作流程。基本醫療保險待遇支出類業務包括：定點醫藥機構月結算、個人賬戶返還、個人賬戶清退、個人零星報銷結算、生育醫療費用報銷、生育津貼支付、靈活報銷支付、結算預留金管理、預付金支出等基本醫保基金支出業務。

2.流程說明

(1)醫保業務員在醫保業務系統進行支出業務經辦。

圖3 醫保基金待遇支出業財一體化流程圖

(2)醫保業務員在醫保業務系統對業務進行登記確認后，將支付計劃數據推送至業財一體化模塊。

(3)在業財一體化模塊進行支付計劃審批，審批完成后進行銀行報盤向銀行信息交互網關發送撥付數據和支付指令。

(4)銀行信息交互網關接收撥付數據和支付指令與銀行系統交互，進行撥付處理，處理完成后由銀行信息交互網關以銀行回盤信息的方式向業財一體化模塊返回處理結果。

(5)業財一體化模塊自動將完成實支確認的業務數據轉換成財務口徑數據，并將實支確認結果返回給業務系統。

(6)業財一體化模塊將財務口徑數據發送給財務系統，由財務人員在財務系統進行制單記賬等。

(7)業財一體化模塊接收財務憑證數據，進行財務憑證號與業務單號匹配，完成業財數據銜接，生成業務單據、銀行對賬單、憑證三單匹配明細表。

業財一體化模塊將業務單據號與財務憑證的匹配結果提供給業務系統。■