腹腔鏡下全子宮切除手術治療高級別宮頸上皮內瘤變的療效及預后

顧梅桂

徐州市銅山區人民醫院婦產科，江蘇徐州 221000

在性生活過程中不注意衛生防護，可能感染人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)，進一步發展為宮頸癌，該病臨床發病率較高，且逐漸呈年輕化趨勢[1]。宮頸癌是臨床中女性常見惡性腫瘤之一，本病具有癌前病變周期漫長的流行病學特點，患者自高危型HPV持續性感染發展至宮頸癌發病的過程包含多階段，且此過程具有可逆轉性[2-3]。其中高級別宮頸上皮內瘤變屬于癌前病變，其進展為宮頸癌的風險較高[4]。臨床針對這類患者進行早期干預能夠有效預防宮頸癌的發生，從而降低宮頸癌的發病率以及病死率[5-6]。本研究對徐州市銅山區人民醫院2018年1月—2020年12月收治的高級別宮頸上皮內瘤變患者62例分別開展宮頸冷刀錐切術與腹腔鏡下全子宮切除術，對比兩者療效及預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經院倫理委員會批準，選取本院收治的62例高級別宮頸上皮內瘤變患者為研究對象，隨機數表法分為兩組，每組31例。常規組年齡31～48歲，平均（39.47±2.56）歲；平均孕次（1.25±0.34）次；平均體質指數為（23.08±1.94）kg/m2；已婚21例、未婚10例。研究組年齡30～49歲，平均（39.45±2.58）歲；平均孕次（1.23±0.31）次；平均體質指數為（23.11±1.90）kg/m2；已婚20例、未婚11例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均符合高級別宮頸上皮內瘤變臨床診斷標準；患者均對本次研究知情同意。排除標準：合并重要臟器功能障礙者；存在凝血功能障礙者；存在免疫系統疾病者。

1.3 方法

常規組開展宮頸冷刀錐切術：患者腰麻后擺放膀胱截石位，常規消毒鋪巾，沿陰道口置入窺陰器，暴露宮頸充分，術者利用2%碘伏對陰道及宮頸進行再次消毒，左手持組織鉗將患者宮頸前唇鉗住，右手持5 mL注射器（內含2 mL已稀釋的垂體后葉素）在宮頸3、6點間質進行注射。再以執筆式持4號尖刀在碘染不著色區域外1寸左右，與宮頸管中軸呈30～50°的方向做一長度為2.5 cm左右的環形切口，深度可達宮頸間質，肉眼觀察并確認標本切緣無殘留病灶。宮頸完整切除后，采用可吸收線（規格：2-0）從12點方向切緣外1～2 mm處進針，出針為錐切頂端，再自錐切底緣帶邊縫兩針后，選擇錐切創面頂端進針，出針為錐切底緣，縫線收緊、打結。再以同樣的方法對3、6、9點創面進行縫合。沖洗創面、確認無滲血后，向患者陰道內填塞3條碘仿紗布，并于術后24 h取出。

研究組采取腹腔鏡下全子宮切除術：患者全麻后擺放膀胱截石位，常規消毒鋪巾，上舉宮器，選擇臍孔正中做一切口（長度1.0 cm），置入氣腹針，向患者腹內灌入CO2氣體3 L，使腹壓維持在13.0 mmHg；選擇10.0 mm套針進行穿刺，置入腹腔鏡探查患者子宮及周圍組織情況，再分別于患者右下腹麥氏點做一個切口與左下腹反麥氏點位做兩個切口置入5.0 mm套針，借助鏡頭顯示屏開展器械操作。術者電凝切斷患者兩側子宮圓韌帶和雙側輸卵管峽部、兩側卵巢固有韌帶，自膀胱至分離宮頸外口水平，再將子宮動靜脈與主骶韌帶切斷，電凝止血，沿患者穹隆對子宮實施環形切除，子宮組織自陰道取出，對陰道殘端、后腹膜進行連接縫合，沖洗創面、確認無滲血后縫合腹部切口。

1.4 觀察指標

①凝血指標：術前及術后24 h抽取空腹靜脈血2 mL，離心處理后測定纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）水平，計算凝血酶原時間（prothrombin time,PT）及部分活化凝血活酶時間（activeated partial thromboplasting time,APTT）；②炎癥因子：對比術前及術后24 h對兩組患者血清淀粉蛋白A（serum amyloid A,SAA）及C-反應蛋白（Creactionprotein,CRP）水平；③術后3個月、6個月復查患者HPV感染情況、液基細胞學（thinprep cytologic test,TCT）檢查異常情況及術后1年復發率，復發的判定標準為：HPV、TCT及陰道鏡檢查均顯示為陽性者判定為復發。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用()表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血指標對比

兩組患者術前各項凝血指標及術后24 h的PT、APTT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者術后24 h的FIB水平（3.93±0.40）g/L高于常規組的（3.44±0.42）g/L，差異有統計學意義（t=4.704，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血指標比較(xˉ±s)Table 1 Comparison of coagulation indexes between two groups of patients(xˉ±s)

2.2 兩組患者炎癥因子對比

兩組術前炎癥因子指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者術后24 h血清SAA水平（343.24±44.18）mg/L及CRP水平（16.14±2.08）mg/L均高于常規組的（268.67±43.62）、（13.62±1.91）mg/L，差異有統計學意義（t=6.687、4.969，P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后HPV復查感染情況對比

兩組患者術前及術后6個月HPV復查感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者術后3個月HPV復查感染發生率為9.68%明顯低于常規組的35.48%，差異有統計學意義（χ2=5.905，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后HPV復查感染情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative HPV retest infection in two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者術后TCT檢查及復發情況對比

兩組術后3個月、術后6個月的TCT檢查結果及術后1年復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后TCT檢查及復發情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative TCT examination and recurrence between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

近年來，宮頸病變診療技術不斷更新、TCT篩查廣泛應用，使高級別宮頸上皮內瘤變早期診斷率提高[7-8]。宮頸冷刀錐切術屬于臨床婦科常用術式之一，其主要用于診斷及治療宮頸病變，由外向內呈圓錐形的形狀切除患者發生病變的宮頸組織[9-10]。但該術式存在手術范圍大、術中出血量大等弊端，且由于無法在直視下開展手術操作，難以保證病變組織切除的直徑及深度，必要情況下還需要實施二次切除，術后復發的風險較高[11-12]。故臨床開始積極探索其他科學合理的手術方案。

FIB可在機體組織、血管損傷期間，通過凝血酶酶促轉化為纖維蛋白，隨后轉化為基于纖維蛋白的血凝塊，該指標含量過多提示患者發生各種血栓性疾病風險也較高。本研究結果顯示，研究組患者術后24 h的FIB水平（3.93±0.40）g/L高于常規組的（3.44±0.42）g/L（t=4.704，P＜0.05），這表示腹腔鏡下全子宮切除術相比宮頸冷刀錐切術，患者并發血栓的風險更高，考慮原因可能與術中開展的全身麻醉有關，可使患者肌肉完全松弛，肌肉泵的作用喪失，從而減慢靜脈回流；同時，全麻期間應用的正壓通氣也可降低患者的靜脈回流速度[13-14]。還有研究指出，CO2氣腹的建立也會對患者盆腔及下肢靜脈造成影響，引起靜脈回流障礙；氣腹高壓過度壓迫血管可造成血管內皮的撕裂，引發血管內皮損傷，激活患者機體凝血機制，使其血液處于高凝狀態[15]。但是腹腔鏡術式中醫師可借助腹腔鏡直視病灶部位，手術視野清晰，使分離操作更加精細化，大幅度降低子宮切除難度，且不會對患者盆腔組織造成較大的影響；同時，該術式開展后患者不易受外源性因素的干擾，術中出血量較少、腹壁瘢痕小、術后切口美觀，有助于患者的快速恢復[16-17]。

SAA與CRP相仿，用以評估急性相反應進程，其靈敏性高于CRP，當機體受到輕微感染，SAA便會快速升高。本研究中，研究組患者術后24 h血清SAA水平（343.24±44.18）mg/L及CRP水平（16.14±2.08）mg/L均高于常規組的（268.67±43.62）、（13.62±1.91）mg/L（t=6.687、4.969，P＜0.05），分析原因可能為盡管腹腔鏡術式具有創傷小、術后恢復快速等優勢，但其切除全子宮組織，相比僅切除宮頸組織的宮頸冷刀錐切術，創傷更大、術后機體炎癥反應更強烈。本研究中，研究組患者術后3個月HPV復查感染發生率為9.68%，明顯低于常規組的35.48%（χ2=5.905，P＜0.05），說明腹腔鏡下全子宮切除術，可確保宮體的完整性，有效避免惡性細胞脫落，使得患者術后HPV轉陰率高于宮頸錐切術。本研究還指出，兩組術后3、6個月的TCT檢查結果及術后1年復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方式對TCT轉陰效果均較可靠；常規組術后1年出現1例患者復發，可能與宮頸冷刀錐切病變組織不完全有關，病灶殘留有關。在謝晴晴等[18]的研究中，高級別宮頸上皮內瘤變患者，行腹腔鏡下全子宮切除術與宮頸冷刀錐切術1年后復發率分別為0.00%和6.06%，對比差異無統計學意義(χ2=0.485，P＞0.05)，與本次研究結果一致，同樣顯示宮頸冷刀錐切術后存在一定的復發風險。但本研究也存在一定局限性，例如研究樣本數量過少、未觀察遠期療效等，故今后臨床可進一步擴大研究樣本數量、觀察遠期療效等，更加深入分析臨床高級別宮頸上皮內瘤變患者術式的選擇。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術開展后，能夠有效降低高級別宮頸上皮內瘤變患者術后HPV感染情況，消除疾病的復發，但其存在損傷大、術后血栓形成風險高等弊端，且無法保留患者生育能力，因此，臨床醫師選擇手術方案時需根據患者的意愿及病情進行綜合考慮。