對比分析腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）與腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）的臨床效果

全桂鳳

揚州洪泉醫院婦產科，江蘇揚州 225200

子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜不典型增生、宮頸上皮內高級別病變行全子宮+雙側輸卵管切除或全子宮+雙側附件切除術在臨床婦科工作中屬于常用術式，也是婦科醫生應該熟練掌握的技能，其通過切除患者的全子宮，從而使以上疾病得到有效治療，有效阻斷癌前病變[1]。隨著機器人手術及微創理念的發展，微創手術和經陰道自然腔道手術于婦科領域的應用越來越廣泛，幾乎代替傳統經腹手術，在將子宮和附件或輸卵管切除的同時，減輕機體受到的損傷，減少術后并發癥成為研究的重點方向[2]。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy,LAVH）可取得確切的治療效果，不易引發機體炎性反應，且術后恢復速度快。有研究報道稱，LAVH術后具備較高的并發癥發生率，如陰道感染、陰道線結反應、陰道肉芽、輸尿管損傷等，影響手術治療效果[3]。后期逐漸探索學習腹腔鏡下陰道殘端縫合，于是腹腔鏡下全子宮切除術（laparoscopic total hysterectomy,LTH）在本院全子宮切除中的應用率不斷提高，主要因其不直接經陰道手術，不需要術中經腹腔鏡和經陰道手術部位的改變，且陰道切口長度更短，可減輕術中陰道受到的損傷，減少術后并發癥發生[4]。本次研究就回顧性分析2018年5月—2021年5月揚州洪泉醫院的128例全子宮+雙側輸卵管切除或全子宮+雙側附件切除術治療的患者的臨床資料，來比較LAVH與LTH的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的128例接受子宮全切除治療患者的臨床資料，研究經醫務處、醫療技術委員會及醫學倫理委員會批準。其中64例接受LAVH治療（對照組），64例接受LTH治療（觀察組）。對照組年齡41～68歲，平均（56.32±4.85）歲；子宮肌瘤直徑5～9 cm，平均（7.20±1.23）cm；子宮肌瘤位置：子宮頸16例，子宮體40例，子宮底8例；觀察組年齡41～68歲，平均（56.10±5.12）歲；子宮肌瘤直徑5～9 cm，平均（7.35±1.38）cm；子宮肌瘤位置：子宮頸14例，子宮體41例，子宮底9例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：具備全子宮手術切除指征[5]；具備正常凝血功能，術前觀察無手術禁忌證；對研究內容知情同意。

排除標準：子宮附件惡性病變的患者；惡性可能較大的患者；盆腔嚴重粘連無法經腹腔鏡微創手術患者；盆腔惡性病變患者。

1.3 方法

LAVH治療方法：患者取膀胱截石位，常規腹腔鏡穿刺Trocar，置入腹腔鏡操作器械如雙極或者超聲刀，常規切除輸卵管或者附件，打開闊韌帶前后葉，使患者的子宮動靜脈得以暴露，應用hemlock夾將子宮動脈夾閉，或者直接雙極電凝后以超聲刀切斷子宮動靜脈，然后經陰道手術，打開宮頸膀胱韌帶、上推膀胱，對宮旁主韌帶、骶韌帶及子宮動靜脈實施分離后切斷、縫扎，經陰道取出全子宮及附件手術標本，取出困難者經陰道行冷刀子宮旋切，使其變形后經陰道取出，1/0可吸收線經陰道縫合殘端。術后常規導尿，留置尿管48～72 h，常規預防感染及補液治療，腹部敷料定期更換，觀察患者術后主訴及各項指標恢復情況以及術后并發癥。

LTH治療方法：患者同樣取膀胱截石位，臺下助手于陰道內置入舉宮裝置，頭低臀高位，取臍上一橫指以腹腔鏡穿刺針常規穿刺，二氧化碳充氣形成氣腹，于左右下腹部各取0.5 cm、1 cm及0.5 cm小切口3個，分別穿刺置入Trocar，腹壓維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡及操作器械如雙極電凝及超聲刀，常規對子宮及其兩側附件手術區域開展游離切斷，使其充分暴露后，打開兩側闊韌帶前后葉，打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，下推膀胱，后下推直腸，雙極電凝及超聲刀電凝并切斷雙側子宮動靜脈、宮底韌帶和宮旁主韌帶等組織，臺下助手舉宮，暴露宮頸陰道部，單極電凝沿宮頸外口一周環形切除，于陰道內取出全子宮及手術標本，如標本巨大，估計無法從陰道內取出，則于子宮動靜脈電凝或者切斷后先實行盆腔碎瘤術，使得瘤體及部分宮體于碎瘤裝置內分次取出，然后同法處理宮旁組織，陰道內取出宮頸及部分宮體。術后患者也常規預防感染補液治療，腹部切口換藥，觀察上述各項指標。

1.4 觀察指標

①兩組手術時間、術中出血量、陰道切口長度、術后肛門排氣時間、住院時間與住院費用；②兩組手術治療前與術后1 d的C反應蛋白（C-reaction protein,CRP）、白介素8（interleukin 8,IL-8）與腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α,TNF-α）水平，采集患者的空腹靜脈血5 mL，離心機內以3 000 r/min速度離心5 min，取上層血清，采用全自動生化分析儀和酶聯免疫吸附法檢測；③兩組術后并發癥發生率，包括感染、輸尿管損傷、盆腔粘連、陰道肉芽。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術治療指標比較

兩組手術時間、術中出血量、陰道切口長度對比，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后肛門排氣時間、住院時間與住院費用對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術治療指標比較)Table 1 Comparison of surgical treatment indicators between the two groups of patients

表1 兩組患者手術治療指標比較)Table 1 Comparison of surgical treatment indicators between the two groups of patients

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值手術時間（min）98.50±15.50 90.65±16.40 2.783 0.006術中出血量（mL）138.50±31.20 105.20±20.60 7.125 0.001陰道切口長度（cm）6.00±1.20 2.20±0.40 24.033 0.001術后肛門排氣時間（h）26.25±5.82 24.85±5.90 1.341 0.179住院時間（d）9.95±2.22 9.40±2.35 1.361 0.176住院費用（元）9 116.40±642.35 9 241.23±584.56 1.150 0.252

2.2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

觀察組術后1 d的CRP、IL-8與TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術治療前后炎性因子水平比較)Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after surgical treatment between the two groups of patients

表2 兩組患者手術治療前后炎性因子水平比較)Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after surgical treatment between the two groups of patients

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值CRP（mg/L）術前9.26±1.65 9.20±1.82 0.195 0.845術后1 d 40.26±8.52 28.46±7.12 8.502 0.001 IL-8（g/L）術前162.34±28.54 161.20±29.38 0.223 0.824術后1 d 91.55±16.34 69.45±10.24 9.168 0.001 TNF-α（ng/L）術前33.68±6.35 33.20±5.82 0.446 0.657術后1 d 12.23±3.62 6.11±2.17 11.600 0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤、子宮腺肌癥（腺肌瘤）、子宮內膜不典型增生等雖為良性疾病，但會對月經、機體功能及生活質量產生影響，疾病使患者盆腔產生腫塊，嚴重時患者出現貧血、頭暈、乏力、子宮大量出血、盆腔疼痛、大小便困難等癥狀，嚴重降低患者生活質量[6]。臨床上對子宮肌瘤治療仍以手術切除為主，既往傳統的經腹手術切除因創傷大，現應用較少，LAVH與LTH均為常用術式，在子宮切除中均具有較好的效果[7]。LAVH術后患者機體創傷部位具有較快的恢復速度，術后3～5 d便可下床活動，且有利于患者機體胃腸道功能恢復，相對于開腹手術，LAVH可減輕患者機體炎性反應，減少術后并發癥發生[8]。但臨床實踐應用發現，臨床上在對各類婦科疾病治療中，LAVH取得的有效率仍處于較低水平，手術治療后患者機體炎性反應引發的血管或器官損傷仍較為明顯，尤其是容易出現陰道殘端小血腫或陰道線結反應及陰道肉芽并發癥[9-10]。

LTH屬于本院近幾年腹腔鏡下全子宮切除的主要手術，術者需熟練掌握腹腔鏡下縫合及打結技巧，其在手術實施的過程中，可消除韌帶或血管受到的損傷風險，對盆底組織的牽拉降到最低，縮短腹腔鏡手術時間，減少術中出血量[11]。有研究顯示，相較于LAVH，LTH可縮短手術時間[（95.23±12.02）min vs（86.62±10.47）min]，減少出血量[（125.46±15.60）mL vs（98.45±12.65）mL][12]。本研究中，觀察組手術時間短于對照組[（90.65±16.40）min vs（98.50±15.50）min]，術中出血量低于對照組[（105.20±20.60）mL vs（138.50±31.20）mL]，觀察組的陰道切口長度短于對照組（P＜0.05），提示LTH更貼近宮頸陰道部，可縮短切口長度，最大程度地減輕對患者機體的損傷。觀察組術后1 d的CRP水平為（28.46±7.12）mg/L、IL-8水平為（69.45±10.24）g/L，TNF-α水平為（6.11±2.17）ng/L，均低于對照組（P＜0.05），提示LTH可減輕子宮肌瘤患者的炎性反應。分析原因，主要是由于LTH是直接在腹腔鏡下于盆腔內切斷子宮闊韌帶、宮骶韌帶、全子宮切除，可取得較好的解剖分辨效果，對機體造成的創傷最小[13-15]；同時LTH手術操作中不會對盆腔內血管或韌帶組織產生明顯的刺激，因此可降低機體炎性反應[16-17]。陰道殘端直徑腔鏡下縫合，陰道內無明顯線結，術后隨訪線結反應及陰道肉芽發生率明顯減少，本研究中，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），表明相對于LAVH，LTH具備更高的安全性，可減少并發癥發生，提高患者術后舒適度[18]。

綜上所述，采用LTH實施子宮切除的效果確切，機體炎性反應更小，安全性更高，以使患者得到最大程度的微創化，提高患者術后的舒適度，機體得到更快恢復。