我院維持性血液透析和腹膜透析患者的血管鈣化情況比較

白麗 秦紀平 荊力寶 黃紅燕 朱淳

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已被公認為全球主要的公共衛生問題,而且患病率也呈逐年升高的趨勢,已經成為各個國家沉重的經濟負擔,目前我國成人CKD 患病率高達10.8%,患病人數高達1.2 億人［1］。而終末期腎臟病常見的死亡原因為不良心血管事件,血管鈣化極易導致終末期腎臟病患者出現不良心血管事件,血管鈣化會引起動脈硬化,表現為動脈中膜的硬化,從而引起血管壁僵硬,血管順應性降低,收縮壓、平均動脈壓升高,最終引起左心室肥厚、心功能下降、心力衰竭,引發不良心血管事件［2］。血管鈣化是CKD 患者心血管疾病死亡率和全因死亡率增加的獨立危險因素［3］。對于終末期腎臟病患者而言,腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)和維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是目前主要的兩種替代治療方式,兩種治療方式各有優勢,血液透析在專門的透析中心進行治療,2～3 次/周,4～6 h/次,由專業的護士來操作,對患者本人的操作沒有要求,但對其心功能有一定要求,不同類型的治療模式,可以清除不同分子大小的毒素；PD 有利于患者殘余腎功能(residual renal function,RRF)的保護,且每日均可進行,對容量的控制和毒素的清除更加有利,但易于丟失白蛋白,且易出現腹膜炎。本研究通過搜集兩種腎臟替代治療方式患者的臨床資料以及心臟瓣膜鈣化、腹主動脈鈣化情況的數據,比較兩種透析方式下血管鈣化的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2022 年1 月在上海新華醫院崇明分院進行規律腎臟替代治療的223 例終末期腎臟病患者,按照透析方法的不同分為MHD 組(165 例)和PD 組(58 例)。納入標準：①年齡18～80 歲；②終末期腎臟病,目前在本院接受MHD 和PD,透析齡＞1 年；③簽署知情同意書。排除標準：①患有惡性腫瘤,或在篩選期30 d 內接受其他的臨床試驗；②懷孕或哺乳期患者。本研究經上海新華醫院崇明分院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 生化指標檢測 患者入組時立即進行實驗室檢查,包括甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、超敏C 反應蛋白(high sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、血鈣、血磷、血鎂、血白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a 等。

1.2.2 腹主動脈鈣化評分(AAC) 患者入組當天檢查腰椎側位X 線片,并采用半定量積分法對患者第1～4 節腰椎對應的腹主動脈鈣化情況進行評分。根據腹主動脈前壁和后壁鈣化斑塊的長度給予評分(0～3 分),其中0 分：無鈣化；1 分：鈣化范圍小于動脈壁長度的1/3；2 分：鈣化范圍累及動脈壁長度的1/3～2/3；3 分：鈣化范圍大于動脈壁長度的2/3。每節腰椎對應的腹主動脈部分最高積6 分,總積分為24 分。由2 位不知情且富有經驗的放射科醫生獨立進行腹主動脈鈣化評分,最后取兩個數值的平均分作為最后評分,根據總積分結果,將患者分為無鈣化(0 分)、輕度鈣化(1～4 分)、中度鈣化(5～15 分)、重度鈣化(≥16 分)。

1.2.3 心臟瓣膜鈣化情況 由1 位不知情且富有經驗的超聲科醫生進行心臟瓣膜鈣化情況及左心室射血分數測定,其中有血管鈣化評為1 分,無血管鈣化評為0 分。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料及生化指標比較 兩組患者年齡、性別、透析時間、原發病、服用藥物情況及IL-6、β2-MG、hs-CRP、TNF-α、血鈣、甲狀旁腺激素、血鎂、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；PD 組收縮壓、舒張壓、血磷、脂蛋白a、血白蛋白均低于MHD 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料及生化指標比較［ ,n(%)］

表1 兩組患者臨床資料及生化指標比較［ ,n(%)］

注：與MHD 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者腹主動脈鈣化情況比較 PD 組患者腹主動脈鈣化情況優于MHD 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者腹主動脈鈣化情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者心臟瓣膜鈣化、左心室射血分數＜60%及不良心血管事件發生率比較 PD 組心臟瓣膜鈣化發生率為41.4%,左心室射血分數＜60%發生率為17.2%,不良心血管事件發生率為13.8%；MHD 組心臟瓣膜鈣化發生率為58.2%,左心室射血分數＜60%發生率為30.9%,不良心血管事件發生率為26.7%。PD 組心臟瓣膜鈣化、左心室射血分數＜60%及不良心血管事件發生率均低于MHD 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者心臟瓣膜鈣化、左心室射血分數＜60%及不良心血管事件發生率比較［n(%)］

3 討論

終末期腎臟病患者的死亡原因主要是心腦血管事件,透析患者的心血管疾病死亡風險遠遠高于普通人群,是普通人群的5～30 倍［4］。尿毒癥心肌病也成為CKD 患者最為常見的心血管并發癥和首位的死亡原因,主要表現為心肌肥大、變性和心肌間質纖維化［5］。血管鈣化的嚴重程度與心腦血管事件的發生呈正相關,所以明確哪些因素與血管鈣化有關,及早且能有效控制,對于減少血管鈣化的發生、延緩進展非常重要。透析患者血管鈣化目前已知與高齡、男性、長透析齡、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、高磷血癥、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進、使用高劑量維生素D、炎癥和低白蛋白血癥等均有關系,但以上因素在造成血管鈣化嚴重性中的權重卻不是很明確。高磷血癥是由終末期腎臟病患者機體離子紊亂引發的,其可直接導致血管鈣化的出現,是促進和發生血管鈣化的主要誘因［6］,在心血管鈣化發生、發展中起著重要的作用,被認為是預測冠狀動脈鈣化及心臟瓣膜鈣化的獨立危險因素。高磷酸鹽不僅可以直接引起血管鈣化,還會引起繼發性甲狀旁腺功能亢進,機體的高甲狀旁腺激素水平進一步使得成纖維細胞生長因子-23 的水平升高進而促進血管鈣化［7-9］。在本研究中發現,PD 組患者血磷及心臟瓣膜鈣化、左室射血分數下降＜60%、不良心血管事件發生率均低于MHD 組,且腹主動脈鈣化情況優于MHD 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示MHD 患者血管鈣化發生率更高、更嚴重,也印證了高磷血癥可引起、加重血管鈣化,血管鈣化嚴重的患者不良心血管事件的發生率更高,遠期死亡率可能也更高［10-12］。

高血壓可直接引起動脈粥樣硬化、血管鈣化,導致冠心病、腦血管疾病、血栓栓塞性疾病等缺血性心腦血管事件的發生,血容量控制不佳可以導致和加重高血壓,PD 患者每日均可進行治療,且能較好的保護殘余腎功能,而MHD 患者治療時間為10～12 h/周,水分的清除為間斷性,治療間期血容量控制不佳可加重高血壓。在本次研究中也發現,PD 組的收縮壓及舒張壓均低于MHD 組,也能說明這點。

在本次研究中發現,PD 組脂蛋白a 低于MHD 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。脂蛋白a 水平是一種脂蛋白顆粒,可能作為促進血管鈣化和促炎因子的運載載體,當內皮細胞損傷后(機械應力損傷心臟瓣膜的瓣葉或動脈粥樣硬化斑塊)被誘導時,脂蛋白a 攜帶氧化磷脂、酶、自體生長蛋白到損傷區域,而這些物質可以增強這些病變的鈣化過程。最近的研究也發現脂蛋白a 在主動脈瓣狹窄過程中的作用涉及核因子-κB(NF-κB)級聯反應,它可誘導IL-6、骨形態發生蛋白2(BMP2)和RUNX2［13-15］。

在本次研究中發現,PD 組血白蛋白低于MHD 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。營養狀況較MHD 組差。PD 可以流失人血白蛋白,特別是PD 相關性腹膜炎時導致腹膜通透性高,更容易丟失白蛋白,故導致PD 患者更容易出現低蛋白血癥。

綜上所述,心臟瓣膜鈣化和腹主動脈鈣化在MHD與PD 患者中較為普遍,PD 患者每日均進行透析,能更好的清除毒素和水分,控制血壓,能更好的改善鈣磷代謝紊亂,降低血管鈣化的發生,但更容易丟失血白蛋白,營養狀況較差。MHD 患者腹主動脈鈣化情況更嚴重,且心力衰竭、心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、惡性心律失常等不良心血管事件的發生率較高,至于血管鈣化進展情況以及患者生活質量和遠期生存率有待于后續的觀察。