從正虛痰瘀論治肺結節*

李夢乾 張曉梅 胡家蕊

肺結節影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。目前隨著高分辨CT在我國的普及，臨床可見大量影像學報道的肺結節病例，據文獻報道東亞人群肺結節發病率約為35.5%，但肺癌的比例僅有0.54%[2]，可見肺結節良性的居多，西醫對于肺結節的策略以定期隨訪為主，中醫并沒有肺結節之病名，相關研究較少。

1 肺結節中醫病名

中醫關于肺結節的研究并不多，且并無肺結節病名，參考文獻較少，結合肺結節的現代研究，其病位在肺，病理產物為有形之結塊，且惡性肺結節多可變為肺癌，故可以參考肺癌相關的中醫病名及病因病機，認為肺結節病機為有形邪氣聚集于胸中而成。《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆正邪相搏，邪既勝，正不得制之，隨結成形而有塊”。《丹溪心法》云：“人上中下有結塊者，多屬痰”，結合肺結節患者臨床表現及影像學特征多將本病歸納為中醫“肺積”“痰核”范疇。

2 肺結節中醫病性、病因、病機、病位

2.1 病性《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中……正不得制之，隨結成形而有塊”,可見肺結節以正虛為本，且肺結節(除惡性肺結節外)生長緩慢，病變范圍局限，進展緩慢的特點符合中醫痰病的“逐漸蓄積，可積聚成瘤”的特點，可以將其歸納為“痰病”的范疇。朱丹溪云：“人身有結核，不痛不紅不作膿，痰注也”。肺結節病程較長，加上肺部細小絡脈豐富，久病入絡，久病多瘀，肺臟受邪日久極易侵襲肺絡，出現痰瘀同病。丹溪心法云：“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說，可見肺結節的形成與痰瘀夾合結聚于肺相關，同時肺絡位置較深，受邪之后癥狀容易被掩蓋，使得肺結節患者臨床癥狀不明顯。《丹溪心法·積聚痞塊五十四》云：“痞塊在中為痰飲，在右為食一云痰。積，在左為血塊。氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積、死血而成也”，說明塊的形成與痰、食、瘀相關。張彥學[3]對132例孤立性肺結節(SPN)中醫證候研究顯示：中醫證候分布痰證 52 例(占 39.4%)、瘀證 21 例(占 15.9%)、痰瘀證 41 例(占 31.1%)、其他證 18 例(占 13.6%)；對 132 例 SPN 患者中醫證候進行多因素 Logistic 回歸分析，得出：痰證的惡變可能性是其他證的 1.319 倍，痰瘀證的惡變可能性是其他證的 1.146 倍。痰證、痰瘀證對SPN惡性病變具有一定的判斷評估作用，SPN患者惡性病變發生的概率痰證>痰瘀證>瘀證>其他證，可見肺結節的病性多為正虛痰、瘀、痰瘀夾合。

2.2 病因氣虛痰瘀是形成肺結節的原因。所謂正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。正虛之體更易產生痰瘀。痰、瘀均為有形之物，既是肺結節形成的病因，又是病理產物，痰為水液運行障礙產生的非正常性液體，瘀為血液運行障礙，離經之血積存于體內產生的病理產物，痰、瘀形成原因可歸納為以下幾點：①外感六淫：中醫很早就認識到外界環境可以導致體內“痰病”的發生。《素問·至真要大論》“歲太陰在泉，民病飲病”“太陰之勝，飲發于中”“太陰之復，飲發于中”等都說明了外界環境、四時時令可以導致飲病的發生，痰飲水濕證本一源，前后互參。血得熱則行，得寒則凝，若外感寒邪，入于血脈，血脈攣縮，血液凝澀而運行不暢，形成瘀血，且肺位最高，又為嬌臟，不耐寒熱，寒邪犯肺，肺失宣降，影響水液代謝，使得機體更易蘊濕生痰，肺絡受寒，血液運行不暢，最終痰瘀夾合形成窠囊，表現為肺結節。②內傷七情：近年來情志導致的肺結節患者越來越多，從調暢情志入手往往能夠取得較好療效，張子和《儒門事親》：“飲之所得，其來有五：有憤郁而得之者，有困乏而得之者，有思慮而得之者，有痛飲而得之者，有熱時傷冷而得之者。飲證雖多，無出于此”。說明了情志可以影響人體水液代謝而致病，且肺為水之上源，水液代謝異常勢必會影響到肺臟的正常功能，最終聚濕生痰成積。《四圣心源》云：“肝主藏血，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也。血以溫升為性……實則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀”。“蓋木性善達，水土寒濕，生氣不達，是以血瘀”。可見情志不暢，木失調達也可以形成血瘀，同時肝和肺在五行上為相克關系，肝失疏瀉，影響津液和血液的運行，也會影響到肺臟功能的，使得津、血聚集形成肺部結節。③五味偏嗜：劉完素謂：“酒性大熱而引冷飲，冷與熱凝于胸中不散而成濕，故痰作矣”。五味偏嗜損傷脾胃，李東垣《脾胃論》云：“所不勝乘者，水乘木之妄行而反來侮土，故腎入心為汗，入肝為泣，入脾為涎，入肺為痰”。可見五味偏嗜，損傷脾胃，蘊濕生痰，痰濕阻滯氣機，最終影響津、血運行，出現痰瘀并見，瘀積于肺形成結節。④勞逸過度：勞則氣耗，逸則氣緩，勞逸失度使得陽氣耗散，氣行緩慢。人體正常的生理活動全賴于氣的推動作用，氣的推動作用正常則精血津液便能周流全身發揮正常生理作用，氣的推動作用異常，津液運行障礙生痰，血液運行受阻產瘀，肺朝百脈，又為貯痰之器，痰瘀易聚集于肺形成肺積，產生肺結節。

2.3 病機

2.3.1 外有六淫霾毒侵襲 內有肺氣虧虛肺為嬌臟，通氣于天，人稟氣于自然環境，空氣經口鼻直接入肺與外界相通，外邪最易隨呼吸進入人體肺部，損害肺體，發生病變。邪毒隱匿侵襲肺臟，耗傷肺氣，機體先天稟賦不足或者后天失養，容易受邪，肺部薄弱部位更易受邪，出現結節。陸王娟[4]有肺結節患者體質分布類型研究顯示，良性結節以平和質為主，惡性結節多為陽虛質、氣虛質，推測陽虛質、氣虛質為惡性肺結節的易感體質，平和質可能是良性肺結節的保護體質。“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”說明肺結節的產生與體質偏頗、肺氣虧虛的內在基礎相關。

2.3.2 痰瘀內阻為肺結節的主要病機肺為五臟之華蓋，為水之上源，主行水，肺氣的宣發肅降作用能夠推動和調節全身水液的輸布和排泄，一方面將脾氣傳于肺的精微物質布散濡養全身，另一方面能夠將水谷精微中稠厚部分下輸膀胱形成尿液。肺又朝百脈主治節，為相府之官，一方面百脈朝會于肺，另一方面肺又能助心行血。當肺氣受損之后，勢必會影響到其運行水液、血液的作用，濕蘊痰生，阻血成瘀，喻昌云：“痰得以居之，痰入既久則阻礙氣道，而氣之奔入者復結一囊如蜂子之營穴，日增一日故治之甚難”。痰阻氣道，氣機不暢，加速血行不暢，日久成瘀，瘀血阻于脈中，又能加劇氣機不暢，影響津液的運行和輸布，加重濕蘊痰生，惡性循環，最終痰瘀膠結，夾合而成肺結節。

2.4 病位肺結節的病位主要在肺，但是肺臟又有表里、陰陽、氣血、經絡，縱觀肺結節的病因病機及臨床表現，認為其病變主要在里，屬陰，在肺絡血分。主要理由如下：①肺之表證，為惡寒發熱、頭身疼痛，汗出或無汗，舌苔薄白，脈浮，兼有鼻塞、流涕、咳嗽、噴嚏、咽喉癢痛等，病變較輕，主要為肺衛癥狀和肺失宣降等表現，尚且不會出現肺臟本身之病變表現為結節，故其病變在里。②肺屬手太陰，人體體表為陽，體內為陰，六腑屬陽，五臟屬陰，肺結節病變位于肺臟，在人體體內，且致病因素主要為痰、瘀，而痰、瘀皆屬于陰，所以認為肺結節病變屬陰。③肺絡是存在于肺中的絡脈，廣義上指廣泛分布于肺中的小支氣管、肺泡以及為其供血的小血管、微血管等；狹義指分布于肺中的血管系統[5]。“肺朝百脈”，絡脈屬于百脈之一，朝會于肺，痰瘀集聚之病與絡脈相關，《類證治裁》云：“若營氣自內所生諸病，為血為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢不能出于絡外，故經盛入絡，絡盛返經，流連不已”，最終痰夾瘀血，遂成肺結節，所以認為肺結節病在肺絡。④絡脈細小，容易留瘀，又肺絡中血供豐富，絡脈較多，故血瘀之證在肺絡病中突出，肺結節患者病程較長，久病入絡入血，同時惡性肺結多位于血管附近或包繞血管，血供豐富，增長迅速，臨床上可以表現出咯血、痰血等出血癥狀，與血分病特點相似，所以認為肺結節病變部位為肺絡血分。

3 治則治法

肺結節的病因病機為正虛痰瘀，治療當從扶正化痰、散瘀通絡、攻毒防癌入手，扶正應根據氣血陰陽的虧虛，《黃帝內經》云：“虛者補之”，可以益氣、養血、扶陽、養陰，補益之品多滋膩礙氣，加重痰瘀，所以補的同時多選清補之品，且補不忘行常加入一些行氣活血之品。張景岳曰：“治痰宜分緩急。風寒之痰，宜從辛散；脾胃之痰，宜去濕滯，兼扶中土；腎水虛泛之痰，宜壯水之源；陰火乘肺之痰，宜滋津液；火邪之痰，宜用清降。痰在膈上，在經絡，及膠固稠濁者，非吐不去；在腸胃，可下而愈；在四肢，非竹瀝不能達；在脅下，非白芥子不能除；在皮里膜外，非姜汁、竹瀝不能開”。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而治氣”。《金匱翼·痰飲統論》：“痰生于脾胃，宜實脾燥濕。又隨氣而升，宜順氣為先，分導次之。又氣升屬火，順氣在于降火。熱痰則清之，濕痰則燥之，風痰則散之，郁痰則開之，頑痰則軟之，食痰則消之，在上者吐之，在中者下之。又中氣虛者，宜固中氣以運痰，若攻之太過，則胃氣虛而痰愈盛矣”。所以治痰宜分緩急、宜健脾土、燥脾濕以絕其源，同時注重行氣化痰。血得寒則凝，得溫則行，所以治療瘀血宜溫宜行，同時瘀血不去，新血難生，治療時應根據舌脈見證，判斷瘀血程度，相應選用活血化瘀、破血逐瘀之品等；攻毒防癌多針對具備惡性風險或惡性征象的結節，防止其發生惡性病變，常用白花蛇舌草、半枝蓮、南方紅豆杉、金蕎麥、守宮、干蟾皮、蜂房、水蛭等，也應關注患者肝腎功能、機體耐受情況，選用2～3味藥。

4 現代醫家論治肺結節

武維屏認為治療肺結節應消結節，重證候，詳于辨證論治，將肺結節分為6型[6]：①風火痰瘀證，治以祛風清熱，散結通絡，處以自擬風翹柴陷湯；②氣滯痰瘀證，治以理氣化痰，散結通絡，處以自擬四逆葦莖湯；③陰虛痰瘀證，治以滋陰清熱，散結通絡，處以自擬鱉甲消瘰湯；④氣虛痰瘀證，治以益氣化痰，散結通絡，處以自擬益氣散結湯；⑤血虛痰瘀證，治以養血健脾，祛風散結，處以自擬逍遙散結湯；⑥寒濕痰瘀證，治以散寒化濕，活血通絡，自擬柴姜桂苓湯加減。可見武老治療肺結節從始至終不離痰瘀，也說明了痰、瘀在肺結節形成中的重要作用。

朱佳教授認為肺結節屬有形病理產物，為肺、肝、脾三臟氣血津液運行失和，痰瘀內生，痹阻于肺，發為“肺積”，以正虛為本，痰瘀為標，辨證上應首責肺、肝、脾[7]。治療上重視益氣養陰，扶正為本，化痰消瘀，軟堅散結為標，同時注重理肺舒肝，宣暢氣機，認為用藥不可一味攻伐，需時時固護正氣，以平為期。

張曉梅教授認為肺結節患者自身常無癥狀表現，以辨證論治的思路去看待，常臨“無證可辨”的境地。借助狀態醫學理論[8]，將肺結節看成人體的一種特殊“結節狀態”，或受外界環境影響，或受體質因素影響，認為肺結節病機屬于肺虛痰瘀內阻，治療上以益氣、化痰、散瘀、通絡為原則，以自擬益肺散結方為基礎方，根據患者的不同狀態靈活加減，取得顯著臨床療效。

魏華民等[9]認為肺結節屬于中醫虛痰夾瘀成窠囊之病，治療應分三部分：通透窠囊、調補臟腑及通絡祛瘀。其中以調補臟腑功能，防止虛痰內生為主，透囊通絡祛瘀為輔，時時固護正氣。用藥方面注意“補上治上治以緩”的原則，另外防止過于滋膩、滯膩、酸收、寒凝和應用補陰藥物，以防助痰。

5 總結

隨著高分辨CT的普及，肺部結節的檢出率越來越高，肺結節患者越來越多，治療肺結節成為臨床上一大難題，肺結的主要病機為正虛痰瘀，病位在肺絡血分。臨床上可從正虛痰瘀入手治療肺結節，一方面注重扶正驅邪以治其本，且應補不忘行。另一方面應化痰散瘀通絡，但又不可過于攻伐傷正。