基于腎藏精起亟論治慢性心力衰竭*

柳士博 張 艷 王艷霞

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末期，是心臟功能的失代償階段，主要與血流動力學改變導致的心肌重塑相關[1]。中醫學將慢性心力衰竭分別歸屬于“怔忡、喘證、痰飲、水腫、胸痹”等范疇。腎是先天之本，具有調節機體與外界適應平衡，維護機體健康的功能。《黃帝內經》云:“腎藏精，主蟄，封藏之本”，藏精而起亟，腎精充足，則能治理調節臟腑的不平衡傾向，隨時補充臟腑的不足。補腎溫陽利水等法應用于慢性心力衰竭的治療，正是“藏精而起亟”理論在臨床上的具體體現。

1 腎藏精起亟的含義及與慢性心力衰竭的關系

《素問·生氣通天論》云：“陰者藏精而起亟也，陽者衛外而為固也”。陰精為陽氣的物質基礎，陰精不斷充養表陽，是謂陰者藏精而起亟[2]。腎之元陰起著濡養、滋潤各臟腑組織的作用，腎之元陽起著溫煦、生化各臟腑組織的作用。二者互根互用，以維持人體生理的動態平衡。亟，即緊急、急切之義。起亟，即起而應付急切的需要，相當于具有應變、應激的功能[3]。這種功能是由精的特異作用完成的，腎中所藏之精是“亟”的物質基礎。腎藏精化氣，通過元陰元陽治理調節全身的陰陽，起到對內外環境的變化不斷地進行調整、適應的作用。

腎為先天之本，總司五臟六腑之陰陽。肺為氣之主，腎為氣之根。腎精不足，化氣無力，子病及母，則肺氣亦虛。故可見咳嗽、氣短、胸悶，腎虛不能納氣，則喘息、不能平臥。脾為后天之本，脾之運化有賴于腎陽的推動、溫煦作用。腎陽不足，導致脾陽虧虛，津液停而為痰，故可見咳痰、納呆、腹脹之癥。腎陽虛，蒸騰氣化失常，關門不利，可見尿少、浮腫。心在上屬火、腎在下屬水。心與腎，水火即濟。心腎失交，可見心悸、怔忡、失眠等癥。由此可見，“腎藏精起亟”的作用失調與慢性心力衰竭的發生密切相關。

2 基于腎藏精起亟論治慢性心力衰竭的病因病機

距今兩千多年前的《黃帝內經》中記載：“味過于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑”“是故多食咸，脈凝泣而色變”。明代龔廷賢《壽世保元》：“酒性大熱有毒，大熱能助火，一飲下咽，肺先受之……肺受賊邪，不生腎水，水不能制心火，諸病生下焉……或心痹痛”。2段記載均說明了飲食不節傷腎可導致心衰的發生。《素問·逆調論》：“腎者水臟，主津液，主臥而喘也”。《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也”。是以腎虛主水的功能失常，水飲上犯于心，致水腫、心悸、喘證來論述心衰的病機[4]。《傷寒論》：“少陰病，飲食入口則吐……始得之，手足寒……不可下也，當吐之。若膈上有寒飲……當溫之，宜四逆湯”，所描述的心衰的主要病機為腎陽虛衰，陰寒內盛[5]。宋代《太平圣惠方·治心背徹痛諸方》中：“臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心”，明確指出腎氣不足與慢性心力衰竭的發病密切相關。明代《景岳全書·臟象別論》云: “腎之精液入心化赤而為血”。腎精充足則心血充盛，若腎精虧耗，則心血虧虛，變生心臟病變。腎精虧虛，元氣不足，則心之陽氣鼓動無力。心腎陽衰，致水飲、瘀血、痹阻心脈，氣血運行不暢，久則加重心腎氣(陽)虛衰，兩者互為因果，惡性循環。心衰患者久病傷腎，所以心衰以腎虛為主，正如《景岳全書》曰:“五臟之傷，窮必及腎”。張琪認為心腎陽虛是心力衰竭發生的病理基礎，血瘀水停為心腎陽虛的病理產物[6]。張媛[7]認為腎精不足，腎氣腎陽虧虛，溫煦氣化不利，水飲凌心射肺引發心衰。綜上所述，腎虛引發心衰是“腎藏精起亟”的作用失調所致。

現代醫學認為多種錯綜復雜的因素影響了心臟和腎臟間的關系。心腎共同受到來自RAS系統活化、交感神經系統活化、氧化應激、內皮素活化、利鈉肽異常等病理機制的作用。慢性心衰可引起腎功能惡化，慢性腎臟疾病可并發和加重慢性心衰。心腎綜合征就是心力衰竭和腎衰竭二者互為因果關系的具體體現。現代分子生物學研究發現Klotho基因與心腎之間的關系密切。Klotho基因與腎精具有同源性，可調節腎臟的鈣磷代謝，Klotho基因缺乏會導致左心室射血分數及心輸出量下降，伴發左心室肥大甚至出現心臟衰竭[8]。Klotho基因源于腎臟，其衍生物sKlotho可通過體液循環進入心臟，保護心血管，使心腎之間保持平衡[9]。

3 基于腎藏精起亟論治慢性心力衰竭的治法和方藥

中醫對慢性心力衰竭的治法認識深刻。《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干”。正氣充盛，則陰陽平衡，邪氣不能入侵人體。保持陰陽平衡的關鍵是腎精腎氣的充沛。《黃帝內經》中提及“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”，提出利水法為慢性心衰的治法。《傷寒論》云：“少陰病二、三日不已……其人或咳，或小便利……真武湯主之”。提出了用溫陽利水法治療慢性心衰，主要以溫腎陽為主。腎陽充足，則心陽得助，水飲得化。《景岳全書·腫脹》云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補脾腎，此正法也”。津液代謝障礙，水濕內停，予補脾溫腎之法，則可溫化水濕。《血證論》云：“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼也”。說明了血與水的關系，瘀血日久，阻滯經絡，氣機不利，阻礙津液代謝，則成水腫。腎主水，故水腫亦影響腎的功能。《石室秘錄》云：“安心當治腎，治腎當安心”。總結古籍文獻，可見補腎填精、益氣活血、溫陽利水為治療慢性心衰的主要治法。所以現代醫家多用此法辨證治療慢性心衰。

王建軍[10]用參附湯與桃紅四物湯合用治療心陽虛血瘀型心衰，能明顯改善舌脈，提高左心射血分數，降低腦鈉肽水平。岳良明在栝樓薤白半夏湯和金匱腎氣丸的基礎上，加用活血化瘀、溫陽利水類中藥辨證治療慢性心衰，明顯提高了患者的生活質量[11]。蘇紅利等[12]應用加味四逆湯治療老年慢性心衰患者能提高每搏心輸出量及6 min步行距離，改善臨床癥狀。祝光禮用五苓散加減治療因腎水及陽虛水泛所致的心衰水腫，效果良好[13]。王昱[14]以破格救心湯與左西孟旦進行比較治療急性左心衰，發現破格救心湯能改善CO、CI、SVI水平，且優于左西孟旦。姜丹[15]在臨床實踐中應用真武湯加味治療陽氣虛衰型心衰，不僅收效良好而且避免了西藥的不良作用。姜月蓬等[16]用加味參芪益心方治療心腎陽虛型心衰患者，可降低血同型半胱氨酸水平，改善氣短、水腫等癥狀。李勇[17]用自擬方溫心飲治療心腎陽虛型心衰，可明顯改善患者的心功能。姜德友以自擬方參藶加治療陽氣虧虛、血瘀水停型心衰，臨床效果較好[18]。

4 經方治療慢性心力衰竭的現代藥理研究

4.1 真武湯真武湯具有強心利尿、改善腎功能、調節血脂、調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA) 的功能。真武湯能抑制心衰大鼠心肌細胞的凋亡，調節Bcl-2和Bax平衡，減輕心肌細胞的損傷，減輕心衰癥狀、降低病死率[19]。朱章志[20]對充血性心衰模型兔進行研究，發現真武湯可降低模型兔的血管緊張素II(AngII))水平，協調平衡腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS), 調節血壓、維持水電解質平衡。

4.2 腎氣丸腎氣丸具有調節免疫、抗氧化、抗纖維化、應激作用。可以改善腎陽虛模型小鼠促腎上腺皮質激素(ACTH)及皮質酮，升高三碘甲狀腺原氨酸(T3)和甲狀腺素(T4)，抑制腎細胞凋亡，升高血漿5-HT含量，提高模型小鼠的抗應激能力[21]。張瑞等[22]對SD大鼠肺纖維化模型應用腎氣丸治療，結果發現腎氣丸對大鼠肺泡炎及纖維化具有緩解作用，可使肺組織中血小板衍生長因子BB(PDGF-BB)表達降低。

4.3 五苓散五苓散的利尿、降血壓作用在臨床中已得到證實。對小鼠的實驗研究表明五苓散具有雙向調節水液代謝的作用，對脫水狀態的機體具有抗利尿作用，而對水腫狀態則顯示有利尿作用。可以抑制內皮素對系膜細胞的增生，增強腎小球濾過屏障作用，降低尿蛋白、具有腎保護作用，減輕腎臟損害[23]。王東生等[24]進行大鼠實驗研究表明五苓散可降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白及三酰甘油水平，升高高密度脂蛋白水平，有調整脂質代謝的作用。

4.4 四逆湯四逆湯具有提高心肌收縮力、改善心肌缺血、改善微循環、抗休克、抗動脈粥樣硬化的作用。黨萬太等[25]研究發現四逆湯能夠抑制鈣調磷酸酶-活化T 細胞核因子3(CaN-NFAT3) 信號轉導通路，從而降低鈣調磷酸酶活性，提高心肌細胞內的鈣含量而達到抗心力衰竭的作用。廖火城等[26]通過研究心肌纖維化大鼠模型，顯示四逆湯可以抗心肌纖維化，下調Smad 2、上調Smad 7 蛋白及基因表達。藺建軍[27]對急性心肌梗死大鼠模型進行研究，四逆湯能夠有效減少心肌酶的釋放，清除氧自由基，減輕脂質過氧化反應，改善大鼠缺血心肌的灌流。這一作用是通過降低模型大鼠的CK、MDA、炎性因子TNF-α含量表達，提高SOD的活性來實現的。

4.5 破格救心湯破格救心湯是由李可老中醫創立的，由“傷寒四逆湯””龍牡救逆湯”合近代大醫張錫純之“來復湯”融匯而成。經臨床研究表明，本方治療心衰重癥療效確切，可有效抑制心肌損傷，明顯改善心功能，用藥后安全性良好，還可以治療心肌梗死后心衰。王昱等[28]通過對心搏驟停家兔模型研究發現，本方聯合腎上腺素可以明顯改善復蘇后家兔的心臟血流狀況，改善心肌細胞凋亡率、改善家兔cTnT指標，具有保護心肌的作用。李煥彬等[29]發現破格救心湯可改善心衰大鼠的心臟后負荷，減少GP-ⅡbⅢa濃度，減少血栓的發生率，并對局部炎癥也有改善作用。

5 小結

慢性心力衰竭的發生主要與血流動力學改變導致的心肌重塑、神經體液變化等多種因素相關。近年來對慢性心衰的進一步研究表明，多種細胞因子和信號通路在慢性心衰過程中發揮重要作用。西藥治療慢性心衰存在著相對或絕對禁忌證、耐受性差、不良反應較多等缺點。中藥治療慢性心衰證型、治法及方藥多樣化、個性化、且安全性高。中西醫聯合治療在臨床中更具有優勢，通過臨床及實驗研究表明某些中藥及方劑具有相當于西藥的功效。“腎藏精起亟”源于中醫經典理論，應用經典理論指導、從整體觀辨證治療慢性心衰，為中醫治療慢性心衰提供了新的思路及啟示。