張常喜教授治療支氣管哮喘的經驗舉隅

王成娟 張常喜△ 馬燕利 張雄慧 郭 浩

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及肥大細胞等多種炎性細胞、炎性介質和細胞因子共同參與的一種氣道慢性炎癥性疾病。主要表現為氣道炎癥、氣道高反應及可逆性氣流受限，出現咳嗽、喘息、氣急、胸悶等發作性伴有哮鳴音的呼氣困難的典型癥狀，夜間及清晨癥狀較明顯[1]。在中醫學中屬“哮病”范疇，包括發作期和緩解期。有研究表明[2,3]哮喘的發病率無論成人或兒童均有逐年增高趨勢，成人哮喘發病率為2.1%，城鎮兒童發病率為3.02%，難治性哮喘發病率為5%～10%，隨著人口老齡化、空氣質量下降、吸煙人群比重上升，支氣管哮喘發病率及病死率呈現上升的趨勢。

現代醫學治療支氣管哮喘首選糖皮質激素治療，哮喘急性發作期可明顯緩解癥狀，但由于長期使用激素不良作用大，且停藥后哮喘易反復發作，越來越多患者尋求中醫藥治療。中醫藥治療此病可以通過增強抵抗力，改善患者體質從而增強患者抗邪能力，減少發病次數，治療此病不良作用少，優勢明顯。張常喜教授從事臨床工作20余年，在治療支氣管哮喘具有豐富的臨床經驗及獨特的治療理念及治療方法。

張常喜，寧夏醫科大學碩士研究生導師，寧夏中醫醫院暨中醫研究院呼吸與危重癥醫學科主任，“師帶徒”師從全國名老中醫武維屏，深得武老學術思想真傳，擅長治療呼吸系統疾病，從事呼吸內科臨床20余年，學驗皆豐，對支氣管哮喘的中醫治療積累了豐富的臨床經驗及獨特的治療理念及治療方法，并取得了顯著的療效。筆者通過跟隨張常喜教授門診抄方及臨床學習，并查閱大量相關文獻資料，總結張常喜教授治療支氣管哮喘的臨證經驗，現介紹如下。

1 病因病機

支氣管哮喘在中醫學屬“哮病”范疇，歷代醫家認為哮病主要病理因素是“伏痰”，元代朱丹溪在《丹溪心法》中強調“哮喘必用薄滋味，專主于痰”。《臨證指南醫案·哮》提到：“宿哮……沉痼之病……寒人背腧，內合肺系，宿邪阻氣阻痰”。強調“痰”在哮病發病過程中的作用，外感邪氣引動伏痰，氣因痰阻，痰氣交阻于氣道，肺氣宣發肅降受阻，則見喘息氣促，喉中或胸中痰鳴如吼，發為哮病[4]。張常喜教授認為哮病每因天氣變化、情志所傷、飲食不當、稟賦不足或體虛勞累等誘因使氣機升降失調，痰氣交阻，氣道攣急而發。此病本虛表實，病程較長，病情遷延難愈。病位在肺，與脾腎肝相關。肺為嬌臟，一身之華蓋，外邪侵襲首先犯肺，肺為貯痰之器，肺失肅降，津液失布，痰氣于氣道交阻，故哮病病位在肺；脾為后天之本，生痰之源，脾虛失運則聚液成痰；腎陽虛不能蒸騰水液，水液凝聚成痰，腎主納氣，腎虛無以納肺氣，則胸悶喘息氣憋，肺腎兩虛則易反復感受外邪；哮病好發于冬春季節，春季五臟屬肝，其氣升發，肝失疏泄，肝氣上逆犯肺，肺氣上逆，風痰交阻于氣道，氣道通利不暢，則哮病發[5]。故認為脾腎陽虛，氣機升降失調是此病的基本病機。

2 辨證論治

2.1 發作期發作期以攻邪為主，善用蟲類藥物。張常喜教授認為哮病發作期多以痰濁壅盛、胸膈滿悶、喘促氣逆、喉中哮鳴音為主，多因感受外邪，引動伏痰，痰氣交阻，氣道拘緊攣急，氣機升降失常而發。張常喜教授認為治療當以宣肺化痰、解痙平喘、調暢氣機為主。熱證者以苦、寒涼藥物為主，如生石膏、黃芩、葶藶子以清化痰熱；寒證者以辛溫熱藥為主，如麻黃、細辛、干姜、半夏、附片以溫肺化飲。寒熱錯雜者宜清溫并用。哮病發作期痰氣交阻，氣道拘急，氣機升降失常，張教授善用全蝎、地龍、僵蠶等蟲類藥物，全蝎具有息風止痙、散結攻毒、通絡止痛之的功效，通過臨床藥理研究表明全蝎中所含的某些成分對免疫功能(包括體液免疫和非特異性免疫)具有抑制作用[6]。僵蠶味咸、性平，入肺、肝二經，僵蠶升可入肺經，宣肺降氣，化痰止咳；可入肝經，平肝熄風，祛痰散結。現代藥理研究示，僵蠶所含的有效成分可降低炎性介質分泌，從而起到抗炎、抗過敏的作用[7]。地龍味咸，性寒，具有清熱化痰、熄風解痙平喘的功效，通過現代藥理學研究，地龍的某些成分具有抗組胺，減緩氣道重塑作用[8]。此外，張常喜教授強調在發作期治療過程中同時要配伍疏肝理氣之品，肝肺同調，氣機升降如常，痰濁得除，肺絡通暢，則哮病平。

2.2 緩解期緩解期以補虛為主，善用溫陽化瘀藥物。張常喜教授認為哮病反復發作，肺、脾、腎皆損，正氣虛衰無力助津液運行，痰濁停滯，氣機壅滯，津血運行不通，后期則會出現痰凝血瘀的臨床表現。張常喜教授認為治療當以補肺健脾溫腎、化痰祛瘀為主。藥物常選用黃芪、白術、防風、黨參、補益肺氣、固表健脾，陳皮、茯苓、半夏以燥濕化痰，理氣寬中。黃芪、防風顧護衛氣，《靈樞經》曰：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，而司開闔者也，故峻補其衛氣，而形斯復矣”[9]，衛氣固則抵邪外襲，脾氣健運，痰濁化生無源。腎主水液、主納氣，乃先天之本，張常喜教授認為哮病緩解期溫補腎陽蒸騰水液，助津液輸布和排泄，使痰無以化生；腎主納氣，腎的封藏作用在呼吸運動的具體體現即為腎主納氣，《類證治裁·喘證》中提到：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，故溫腎陽納腎氣在哮病治療中至關重要，張常喜教授在臨床治療過程中常用附片、肉桂、補骨脂、蛤蚧等溫補腎陽類藥物，其達到增強患者體質，提高免疫能力，加強對外邪侵襲的抵御能力，同時根據具體患者癥狀、治療不同階段逐步調整附片的劑量以增強療效。哮病后期會出現瘀血內阻的臨床表現，在治療時常加化痰祛瘀類藥物，如茺蔚子、雞血藤、益母草，茺蔚子活血化瘀，同時入肝經有理氣開郁之效；雞血藤有化瘀通絡之效；益母草祛瘀生新，可修復肺絡。在臨床治療中均取得了很好的療效。

3 支氣管哮喘醫案

黃某，男，40歲，已婚。2019年11月18日初診。主訴：間斷胸悶、喘息氣憋12年，加重1周。患者12年前因受累后出現胸悶氣短、喘息氣促、氣憋，患者就診于當地醫院，完善相關檢驗檢查，診斷為“支氣管哮喘”，予抗炎、解痙平喘等對癥治療后癥狀好轉出院。此后患者每因受涼后上述癥狀加重，多次住院治療，出院后長期吸入沙美特羅替卡松吸入劑50 μg，每天2次，解痙平喘治療。1周前患者因受涼后再次出現胸悶氣憋，喘息氣促，吸入沙美特羅替卡松吸入劑后癥狀緩解不明顯，刻下癥見：胸悶氣憋，喘息氣促，咳嗽，咳痰，痰少，不易咳出，喉間可聞及哮鳴音，無心悸胸痛，無左肩部放射痛，無雙下肢水腫，納食欠佳，夜寐欠佳，小便調，大便干，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫診斷：哮病(風痰阻絡證)。治以宣肺化痰、解痙平喘為法。方藥用自擬方加減，具體方藥如下：麻黃10 g，細辛3 g，杏仁10 g，僵蠶20 g，蟬蛻10 g，黃芪40 g，白術20 g，黨參10 g，當歸10 g，柴胡10 g，遠志6 g，茯神10 g，川牛膝10 g，防風10 g，仙鶴草15 g，龍骨(先煎)30 g，神曲10 g，甘草10 g。共5劑，400 ml水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑患者避風寒，飲食清淡，忌食辛辣、油膩、生冷、海鮮等，暢情志，慎起居。2019年11月24日二診。患者服藥后癥狀較前好轉，咳嗽次數較前明顯減少、咳痰量少色白，易咳出，無胸悶氣憋、無喘息氣促，喉間未聞及哮鳴音，納食可，夜寐尚可，小便調，大便不成形，4～5次/d。舌脈同前。原方去麻黃，加菟絲子補益肝腎，茺蔚子活血行瘀、理氣開郁，益智仁溫脾止瀉。繼服5劑，400 ml水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。11月29日三診。患者偶有干咳，遇冷空氣及刺激氣味明顯，無喘息氣短，納食可，夜寐安，二便調。上方去龍骨、遠志、茯神、益智仁、神曲。共7劑，400 ml水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。后隨訪訴未復發。

按：患者支氣管哮喘病史多年，五臟俱虛，正氣虛損易感受外邪，患者受涼及季節交替時哮病反復發作，外邪襲肺，肺失宣降，引動伏痰，痰氣交阻于氣道，氣道拘急則發為哮病，且哮病反復發作，痰瘀互結于內。方中予麻黃味苦，辛溫，宣肺平喘；杏仁利肺氣，降逆止喘；麻黃與杏仁，一升一降，調暢氣機，為治療哮病之良藥；僵蠶、蟬蛻入肝肺經，均為蟲類藥，可搜風通絡，息風解痙，可升陽中之清陽[10]，2藥同用可調理肝肺；細辛主咳逆，溫肺化飲，《百草經集注》提到細辛有百節拘攣之效，與僵蠶、蟬蛻同用可增強解痙，緩解氣道痙攣；方中黃芪、白術、黨參、防風配伍使用可補肺脾之氣，衛氣固，可抵御外邪侵犯；脾臟健運，痰無化生之源；神曲消食和中；柴胡條達肝理氣疏郁，《本草經解》曰“能提肝氣之陷者，由左而升”；當歸入肝肺經，主咳逆上氣，補血活血；龍骨氣平益肺，肺平則下降，亦可鎮靜安神；遠志化痰止咳、溫化伏痰；茯神氣平益肺，肺寧則肝和；仙鶴草收斂補虛；川牛膝補肝腎、逐瘀通經；哮病久發,必然傷及血絡，當歸、仙鶴草、川牛膝并用可活血通絡，甘草入肺入脾，健脾益氣，潤肺止咳，調和諸藥。肝主左升，肺由右而降，諸藥合用，相互配伍、協調以宣肺化痰、息風解痙、降氣平喘、補虛化瘀，肝升肺降，氣機調暢，以達到治療支氣管哮喘的目的。

4 小結

中醫藥治療支氣管哮喘具有顯著的療效，各代醫家治療哮病發作期主要攻邪為主，緩解期以補虛為主。張常喜教授治療支氣管哮喘急性發作期善用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻等以緩解氣道痙攣，對支氣管哮喘急性發作期氣管痙攣緩解具有顯著療效，同時根據患者所感受的邪氣，加減用藥。支氣管哮喘長期反復發作，故哮喘患者緩解期以虛為主，在治療過程中除運用補虛藥物外，善用溫陽化瘀藥物，認為此病常年反復發作，病久則損傷肺絡，且久病耗傷正氣，緩解期治療過程中通過運用溫陽化瘀的藥物，可以活血通絡，改善萎弱不用的肺絡；在補虛的基礎上加溫陽藥物，通過調整陽氣以推動肺宣發及肅降的正常發揮。同時在治療哮喘過程中重視肝與肺的關系，肝主左升，肺主右降，強調升降理論的應用，支氣管哮喘發作因痰氣博結于氣道，氣道攣急而發，升降相宜則氣機調暢，哮喘自平。

中醫治療支氣管哮喘除口服藥物治療外，還有很多中醫特色外治療法如穴位埋線、穴位貼敷、自血療法、針灸以及中頻離子導入等治療方法。張常喜教授臨床中強調內治與外治相結合，科室常用的外治有：穴位埋線：是將羊腸線埋入相應的治療穴位，通過羊腸線反復持續作用于特定的穴位，調暢經絡以達治療效果，治療中一般選穴為膻中、定喘、肺俞、豐隆、風門、足三里，通過穴位埋線治療哮喘癥狀可明顯得到控制，并能有效提高對哮喘的免疫能力。火針及普通針刺治療：主要選取雙側風門、肺俞穴。穴位貼敷：一般選用辛溫走竄、宣肺定喘、解痙止咳藥為主的藥物。選穴多以背俞穴為主如雙側肺俞、天突、腎俞、定喘、脾俞等穴位，因經絡穴位和臟腑相互聯系、相互影響，藥物通過穴位發揮作用，以調節臟腑功能，通過穴位貼敷可以提高機體的免疫能力，減少哮喘發作次數。

同時認為支氣管哮喘易長期反復發作主要是因為哮喘患者自身體質較弱，故易受外邪反復侵襲致病。所以在治療此病過程中在重視對支氣管哮喘患者體質的調理，《素問·刺法論》中提到“正氣存內，邪不可干”，故張常喜教授認為改善支氣管哮喘患者體質是減少此病反復發作的關鍵。