周平安教授診治類風濕關節炎經驗探析

崔啟東 王麗娟

類風濕關節炎[1]是一種病因不明的自身免疫性疾病，主要臨床表現為對稱性、進行性多關節受累，逐漸造成各個關節的破壞，最終患者關節可致畸形甚則功能喪失，但是每個患者之間表現又有差異，從輕微的少關節炎到急劇進行性多關節炎均可出現，甚則影響患者日常行動。西醫治療多以激素、免疫抑制劑等為主，應用中醫藥治療風濕免疫疾病可緩解患者臨床癥狀，提高自身生活質量。類風濕關節炎可歸屬于中醫學的“痹證”“歷節”“尪痹”等范疇，周平安教授是國內知名的呼吸病及疑難病專家，首都國醫名師，在其臨床50多年工作中積累了豐富的臨證經驗。周教授認為此病正虛為本，風寒濕痹阻是類風濕關節炎的主要病因病機，制定了扶正驅邪,通絡止痛，調和氣血的治療大法，臨床療效顯著。筆者有幸侍診周教授，獲益良多，現將其經驗總結介紹如下。

1 風寒濕痹 正虛為本

類風濕關節炎屬于中醫學“痹病”“歷節”范疇，《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至合而為痹……”，《靈樞·周痹》：“風寒濕氣客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”，最早論述痹證發生的原因[2]。此病的發生多由于正氣不足，衛外不固，居住環境潮濕或氣候寒熱交替等多種原因，風寒濕熱毒邪外侵，流注經絡，痹阻關節，不通則通；此病發展后期由于久病屢發，或失治誤治，或久服溫腎散寒、清熱燥濕之品(中西藥)，正氣漸傷，氣血失和，臟腑功能失調，氣滯血瘀，痰濁瘀毒交結，痹阻經絡、關節，氣血運行不暢，不通則痛。此病多屬正虛邪戀，虛實夾雜，病位位于臟腑、筋骨。

2 首辨病邪 氣血同調

周平安教授認為，痹證的辨證首先要辨病邪，根據感受邪氣之不同，肢體關節游走不定者，屬風勝；疼痛劇烈，遇寒則甚，屬寒勝；肢體關節重著、沉重，屬濕勝；紅腫熱痛多屬熱勝，臨證中多以寒濕、濕熱兼夾多見。其次，要辨虛實、痰瘀，此病多分為急性期和緩解期，新病多實，久病多虛，急性期多為風寒濕熱邪侵襲人體，流注經絡，痹阻關節，不通則通，治以祛邪活絡，緩急止痛；此病緩解期多肝腎虧損，陰血不足，肝主筋，肝體陰而用陽，肝血虧虛不能濡養筋脈，治以養血柔肝(筋)，通絡止痛；最后，周教授認為營衛氣血在痹證發展過程中起著重要作用，常常治療中氣血同調，正如《黃帝內經·痹病論》：“榮者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡六腑也。衛者水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”。無論關節麻木、疼痛、屈伸不利，皆需氣血同調，在治療主方中根據氣虛、氣滯、血虛等不同，選用調和氣血之品，通過和法來恢復人體陰陽平衡狀態。

3 專方論治 病證結合

周教授在北京中醫藥大學東直門醫院曾跟隨印會河教授學習，印會河教授主編、出版的《中醫內科新論》，以西醫病名談中醫辨證治療，周教授反復研讀印會河教授的著作，專病專方論治疾病在臨床應用廣泛，比如肺間質纖維化之肺痹湯，胃病之芪英三兩三，支氣管擴張之葦莖湯和桔梗湯等。周教授認為此病治療當祛邪扶正，標本兼治，周教授經多年臨床經驗總結，創制其治療類風濕關節炎的基本法，方藥基本組成:黃芪20 g，忍冬藤20 g，雞血藤20 g，大血藤15 g，蒼術、炒白術各15 g，穿山龍15 g，地龍15 g，威靈仙10 g，當歸10 g。全方益氣活血,通絡止痛。本方由四妙勇安湯合四神煎加減而成。四妙勇安湯出自清初陳士鐸編述的《石室秘錄》，具有清熱解毒、活血養血、通絡止痛之功效[3]。四神煎出自清·鮑相璈《驗方新編》，原方組成：生黃芪半斤，遠志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，金銀花一兩。用法：生黃芪、遠志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風[4]。方中黃芪味甘性溫，益氣固表，為補氣圣藥，氣行則血行，血行風自滅，故《本草便讀》云：“(黃芪)之補，善達表益衛，溫分肉，肥腠理，使陽氣和利，充滿流行，自然生津生血，故為外科家圣藥，以營衛氣血太和，自無瘀滯耳”，周教授喜用生黃芪，因其不經蜜制久服不易上火；忍冬藤性甘微寒，清熱，解毒，通絡止痛，《本草綱目》：“治一切風濕氣及諸腫毒，癰疽疥癬，楊梅惡瘡，散熱解毒”，兩藥共為君藥益氣清熱，通絡蠲痹；威靈仙通經絡，善走而不守，宣通十二經絡；蒼術、炒白術健脾祛濕；雞血藤、大血藤，性味苦、平，補血活血通絡；當歸活血養血；甘草生用，瀉火解毒，調和諸藥以為佐使。諸藥相伍，扶正祛邪，補而不滯。臨證多用此方為主加減應用，若局部發熱腫痛、舌質紅苔黃，為有郁熱，治療選用葛根、桑枝、絡石藤、海風藤清熱通絡之品；對于關節怕冷及遇冷變白甚則變黑，周教授喜加用毛冬青擴張血管，毛冬青味苦性平，具有活血通脈，消腫止痛，清熱解毒作用。常用于治療咽喉炎癥，血栓閉塞性脈管炎等證。臨床中周教授多參考中藥藥理，例如多用毛冬青擴張血管[5]。毛冬青，味苦，性平。具有活血通脈、消腫止痛、清熱解毒作用。根據現代藥理研究，毛冬青黃酮甙擴張外周血管，故患者受涼后變白變灰發紫為毛細血管收縮所致，一般用毛冬青15～30 g擴張血管改善循環。對于類風濕關節炎緩解期，腎主骨，腎陽為一身陽氣根本，故補氣溫陽從腎之本用藥，故周教授用藥多用溫陽補腎之品，如淫羊藿、桑寄生、鹽杜仲、鹿角膠；若長期關節變形僵硬，多加用細辛、皂刺、白芥子溫陽通絡，化痰散結。

4 驗案舉隅

驗案1李某某，女，45歲。2011年7月22日來診。雙手及雙下肢關節疼痛10年。10年來雙手指、腕關節及下肢關節疼痛，呈游走性，關節腫痛，未用激素治療，曾用雷公藤3個月治療。現：雙手指、腕關節及下肢關節疼痛，呈游走性，關節腫痛，噯氣，周身乏力，胃脹，咳黃痰，納差，大便不成形。舌暗紅苔薄黃微膩，脈沉細無力。既往支氣管擴張、慢性萎縮性胃炎病史，RF：294 IU/ml。處方：黃芪20 g，當歸10 g，忍冬藤20 g，炙甘草6 g，威靈仙10 g，粉防己15 g，雞血藤20 g，大血藤15 g，穿山龍20 g，赤芍15 g，葛根15 g，百合15 g，石斛15 g，金蕎麥15 g，生麥芽15 g，焦山楂15 g。14付，水煎溫服。2011年8月5號二診：藥后仍消化不佳，納少，周身乏力，關節疼痛，咳嗽痰多，舌紅苔微黃，脈沉細無力。上方去赤芍、百合，加枳殼10 g，萊菔子10 g，雞內金10 g。

按：此患者屬類風濕性關節炎，病程長，病機屬虛實夾雜，正氣虧虛，風濕毒邪外侵，流注經絡，痹阻關節，不通則通，可見關節腫痛，正如《諸病源候論》：“風濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉痰痛”，結合舌暗紅苔薄黃微膩，脈沉細無力，辨證為正氣虧虛，風濕痹阻關節，兼有郁熱，治以益氣活血，通絡止痛。方中黃芪味甘性溫，為補氣圣藥，忍冬藤性甘微寒，清熱、解毒、通絡止痛，兩藥共為君藥，益氣清熱、通絡蠲痹，忍冬藤又可佐制黃芪之溫熱；威靈仙、雞血藤、大血藤，祛風通絡，補血活血。金蕎麥清熱解毒化痰，生麥芽、焦山楂消食和胃，焦山楂又可止瀉，《中華人民共和國藥典》指出焦山楂消食導滯作用增強，可用于肉食積滯，瀉痢不爽。本案中粉防己，周教授多用防己科植物粉防己的干燥根，祛風止痛。《藥性論》: “漢防己：治濕風口面歪斜，手足疼，散留痰，主肺氣嗽喘”。現代藥理研究證明，漢防己甲素、乙素對關節炎均有一定的消炎鎮痛作用[6]。

驗案2譚某某，女，59歲。2009年9月15日就診。主訴雙手關節腫痛伴發熱1個月余。既往類風濕關節炎病史15年，現低熱，37.3～37.5 ℃，氣短，后背痛，燒灼感，雙手關節腫痛，身痛，大便干。舌紅苔白脈弦細。黃芪20 g，忍冬藤20 g，當歸10 g，雞血藤15 g，穿山龍15 g，廣地龍10 g，浙貝母10 g，瓜蔞皮15 g，粉防己15 g，威靈仙10 g，桂枝10 g，桑葉15 g，秦艽10 g，炒白術10 g，防風10 g，生甘草6 g。9月29日二診：仍低熱，間隔2～3 d出現，關節腫痛，汗出，夜間明顯，動則汗出，后背燒灼感減輕，尿頻，大便干。舌暗紅苔白，脈弦細。黃芪20 g，忍冬藤20 g，當歸10 g，雞血藤20 g，穿山龍15 g，廣地龍10 g，粉防己15 g，威靈仙10 g，桂枝10 g，秦艽10 g，生薏苡仁20 g，白芍30 g，葛根30 g，石斛15 g，烏梢蛇10 g，甘草10 g，桑葉15 g，生地黃15 g。

按：本案為熱痹，為急性發作期，患者關節腫痛，熱為陽邪，其性急迫，侵入人體經絡關節之后，與人體氣血相搏，由于筋脈拘急，經絡瘀阻而發生劇烈疼痛，此患者兼有發熱，汗出等風熱襲表癥狀，結合舌紅苔白脈弦細，辨證為氣血虧虛，風熱絡痹，治以益氣清熱解毒，疏風活血通絡。方中生黃芪、忍冬藤益氣清熱除痹，粉防己、威靈仙祛風通絡止痛，秦艽、桑葉、穿山龍疏風清熱活絡。二診中，病機屬寒熱錯雜，合用桂枝芍藥知母湯加減，溫涼并用，加用烏梢蛇取自久病入絡，加強通絡止痛之功，患者盜汗，加用生地黃滋陰清熱，對于盜汗，除辨證基礎之外，周教授喜用桑葉[7]，因《日華子本草》謂：“利五臟，通關節，下氣，煎服，除風痛出汗”，《丹溪心法》云：“焙干為末，空心米飲調服，止盜汗”，發揮一藥多用之功。