曹式麗教授應用砂仁治療慢性腎臟病經驗*

池馨源 杜雨芃 林 燕△

慢性腎臟病是指由多種因素導致腎臟結構或功能異常的一類疾病，初起癥狀不典型，表現多樣，病情遷延進展，可出現不同程度的腎功能減退，最終發展為終末期腎臟病。現代醫學針對慢性腎臟病以積極治療原發病、控制引起腎功能惡化的因素為主，但仍不可避免地進入腎臟替代治療，尋找療效確切的治療方式刻不容緩。而中醫藥在慢性腎臟病治療中發揮著重要確切的療效作用，為慢性腎臟病防治診療提供了新的思路。

天津市名中醫曹式麗教授，是天津中醫藥大學第一附屬醫院學術帶頭人，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導教師，在多年的臨床診療及教學中，針對慢性腎臟病的病因病機及證候特點形成了獨特的診療思路及治法，積累了豐富的臨證經驗。

砂仁是姜科植物陽春砂、綠殼砂或海南砂的干燥成熟果實，又稱“縮砂蔤”，為臨床最常見常用的芳香化濕藥之一，古籍中其應用多集中于治療消化系統疾病。《藥性論》記載：“主冷氣腹痛……消化水谷，溫暖脾胃”，《開寶本草》云砂仁：“主虛勞冷瀉，宿食不消，赤白泄痢，腹中虛痛，下氣”，《醫學起源》謂：“治脾胃氣結滯不散”等。臨床上常選用其理氣健脾之功，有“醒脾調胃要藥”之譽，然砂仁之功效不僅限于此，《醫林纂要》中記載，砂仁有“潤腎、補肝”之功效，用于腎臟病之治療卻鮮見論述。曹式麗教授用藥遣方精簡，卻常以砂仁為佐使，本文通過探究砂仁的性味功效，總結曹式麗教授的學術思想和診療思路。

1 砂仁的藥性

砂仁之性味，《藥性論》云：“味苦辛”，《本草綱目》云：“辛，溫，澀，無毒”，《開寶本草》云：“味辛，溫，無毒”。砂仁的歸經，《湯液本草》曰其“入手、足太陰、陽明、太陽，足少陰經”，且云砂仁的歸經可隨配伍不同而改變，“縮砂，與白檀、豆蔻為使則入肺，與人參、益智為使則入脾，與黃柏、茯苓為使則入腎”。可知歷代醫家對砂仁的認識略有不同，但大體相似，其性味辛溫，較余芳香化濕藥，更入腎經，且砂仁能升能降，《本草正義》中記載：“縮砂蔤，雖辛溫能升，未嘗不治中、下二焦之氣，尤以專治肝腎為特長……砂仁氣辛，雖似溫升，而開泄下降，是其本色”，砂仁能入脾胃腎經，具有辛散溫通、芳香醒脾之功，常用于脾胃陽虛水泛等證的辨證論治。在慢性腎臟病的治療中，砂仁以其辛溫芳香入腎之性發揮著獨特的作用。

2 砂仁的功效

砂仁具有和胃化濕、溫脾止瀉、行氣調中、理氣安胎功能, 可用于治療濕濁中阻、納呆痞滿、虛寒泄瀉、噎嗝嘔吐、妊娠胎動等，曹式麗教授在慢性腎臟病的辨證論治中，多選用其溫脾陽、潤腎燥、通腎絡之功效。

2.1 溫脾陽以助腎氣化慢性腎臟病表現多樣，易并發多系統病變，其中以消化系統最易受累[1]。所謂上下交損，當治其中，曹式麗教授治療慢性腎臟病消化系統及水腫等癥狀，尤其強調調理中焦，常于方中少佐芳香化濕之品，配伍以求燥濕之源、利濕之所，用砂仁等以溫陽醒脾，調暢氣機，溫煦中焦，水液自行。

《黃帝內經》病機十九條云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化，性喜燥惡濕，主運化水谷精微，亦能輸布水液。水濕侵襲于表，濕性重濁，易阻遏氣機，且濕為陰邪，常傷及陽氣，濕勝困脾，脾陽不振；或因飲食勞倦，脾氣虧虛，水液運化不利，水飲內停，可發為水腫脹滿。臨床上，水腫為慢性腎病的常見癥狀，其病因多與肺、脾、腎相關，其中脾失健運至關重要，脾陽虛衰，上不能輸布精氣以滋肺，下不能溫煦助腎以制水，故生水腫。張介賓云“水惟畏土，故其制在脾”，土能制水，實脾土則水液自行。脾為后天之本，化生氣血，受先天之精激發；腎藏先天之精，由后天之精充養，先后天相資，則脾腎健運。脾賴腎氣的蒸化及腎陽的溫煦以運化水液；腎賴脾氣及脾陽的協助制約以代謝水液。脾腎協同，共司水液代謝之平衡。砂仁可溫脾陽以助腎氣化，從而調節水液代謝，起到利水消腫的作用。

2.2 潤腎燥以輸布精血曹式麗教授遣方佐少量砂仁，以其辛潤之性，開腠理，調氣機，使水液布散，達于病所，腎燥得潤。腎為水臟，性潤惡燥，感于燥邪則精津干涸，故惡燥。素體腎虛，臟腑柔弱之人，可因情志失調、飲食失節、久病勞倦等因而發為腎燥。腎陽不足，失于溫煦氣化，則水液內停；化源缺乏，精血干涸，腎為燥所傷。病機多以腎虛溫煦氣化不足為本，津液陰血虧虛為標。腎燥證可發為泄瀉、消渴、癃閉、便秘等證，慢性腎臟病病程綿長，久生腎燥，可導致多種臨床癥狀，降低患者生活質量。《黃帝內經》中記載了腎燥證的治法：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液通氣也”。《本草綱目》云：“腎惡燥……縮砂仁之辛，以潤腎燥”。辛味能散能行，可疏散外邪、行氣活血，然辛性本燥烈，易耗傷津液，何談以辛潤燥？辛能宣通臟腑、三焦之腠理，疏通阻滯之氣機，使郁滯之津液氣血輸布正常，達于腎絡，故云砂仁可潤腎燥。張介賓《類經》云：“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。蓋其能開腠理致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，唯辛能達之，氣至則水亦至，故可以潤腎之燥”[2]。

2.3 通腎絡以達病所曹式麗教授在慢性腎臟病的辨證論治中尤其注重辛通暢絡之法，方藥中常佐以辛香之品，發揮其辛通、暢達腎絡之功效。砂仁味辛而性溫，辛味性善走竄通達，具有升發散達的特點，其上行溫升，下行開泄，宣通上下內外，能走經竄絡，《臨證指南醫案》曰：“絡以辛為泄，攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”。腎絡即腎中絡脈，其結構纖細，使腎絡具有易瘀、易滯的病理特點，腎絡病變可導致腎失藏精、利水之功，產生瘀血、痰濁等病理產物，使腎臟疾病具有“久病入絡”的特點。曹式麗教授指出，按照絡脈分布規律，與外感之體表陽絡病變不同，慢性腎病作為陰絡臟病，其過程中所產生的痰濕、水飲、濁、瘀郁結于里，“酸苦甘膩不能入絡”，常規藥物配伍難達病所，難以逆轉病勢[3]。砂仁等辛味藥可疏通絡脈，使絡邪透達而出，又可引他藥入于絡中從而發揮作用，在慢性腎臟病的治療中獨具作用。

2.4 引氣歸元以降虛火慢性腎臟病患者常常出現頭昏目眩、牙齦咽喉腫痛、口舌生瘡、心煩不寐等虛火上沖的癥狀，曹式麗教授于方中加入肉桂、砂仁等藥，可下行入腎，引火歸元，虛陽得降。砂仁的引氣歸元之功，可于方劑封髓丹中體現，封髓丹最早見于《御藥院方》一書，由黃柏、砂仁、甘草組成，功能滋陰降火、固精封髓，主腎氣虛弱，相火妄動，夢遺滑精，陽關不守之證。清代醫家鄭欽安在《醫理真傳》中記述，方中黃柏味苦入腎，合甘草苦甘化陰，砂仁、甘草辛甘化陽，甘草調和上下，又能伏火，以達水火既濟、心腎相交之效。《醫宗金鑒》贊封髓丹為“固精之要藥”，云此方功主虛火上沖諸證，方藥配伍旨在調和水火，方中砂仁通三焦、達津液，能納五臟六腑之精而歸入于腎，與方中黃柏相伍苦則堅腎，與甘草甘則緩急，腎中之髓自藏矣，故方名曰封髓丹。

封髓丹中砂仁之功，《本草分經》云：“能潤腎燥，引諸藥歸宿丹田……腎虛氣不歸元，用為向導，最為穩妥”。可見砂仁可引臟腑元氣歸于命門，同時亦引經報使，使諸藥達于病所，使邪無所藏。《本草乘雅》評砂仁云:“命門火衰，不能納氣歸元者，亦可使之從降從入矣”。《本草綱目》亦載其“香而能竄，和合五臟沖和之氣……故補腎藥用同地黃丸蒸，取其達下之者也”。

另一例證為單味藥砂仁可用于治療牙痛，如《仁齋直指方》云：“縮砂嚼傅，齒痛通用”，此牙痛絕非風熱上犯或陽明胃熱熾盛之牙痛，而為虛火上沖之牙痛，以砂仁辛溫香竄，擅散口齒咽喉虛浮之熱，此可體現砂仁收降虛火，引其入腎的特性。

2.5 辛溫芳香以辟濁毒臨床上，慢性腎臟病病程綿長，遷延不愈，久而病理產物如濕濁、瘀血、郁熱郁結于里，正氣不振，濁邪上犯，易于出現納呆嘔惡、脘腹痞滿、腹瀉便溏等消化道癥狀，尤其終末期腎臟病患者，因溺毒稽留，中陽衰敗，常訴嘔不欲食、反酸、腹痛、腹脹等癥狀，易產生拒藥現象，曹式麗教授于方藥中少佐芳香化濕藥如砂仁，性芳香辟穢，溫煦脾陽，健運脾氣，解毒降濁，改善患者的臨床癥狀，亦能減輕患者服藥后的不良反應。

3 砂仁的用量及配伍

砂仁取其辛溫脾陽之用時，用量多在6～10 g，現代藥理研究發現，砂仁中的揮發油具有強化胃腸機能、促進消化液的分泌、推動消化道內積氣排出的作用，10%砂仁水提液促胃腸動力的作用最為顯著，其作用隨著砂仁水提液濃度的升高而逐漸減弱[4]。臨床上常用砂仁配伍白豆蔻，入三焦，芳香化濁，醒脾開胃，行氣止痛；與厚樸、枳實、陳皮等相伍，可行氣除脹；與辛溫大熱之附片、干姜配伍，可溫中散寒；與白術、蘇梗等配伍可治療胎動不安、妊娠惡阻；與行氣止痛健脾之木香、理氣消積化痰之枳實配伍使用, 如香砂枳術丸，健脾開胃，行氣消痞；砂仁配健脾益氣之黨參、白術、茯苓如和《太平惠民劑局方》之香砂六君子湯[5]。

砂仁用大劑量如10～20 g時，多取其納五臟之氣歸于腎的作用，如封髓丹，組成為黃柏一兩、砂仁七錢、炙甘草三錢，滋陰降火、固精封髓。又如潛陽丹，功治陽氣不足，虛陽上浮諸證，該方由砂仁、附片、龜甲、甘草4味藥組成，其中砂仁用量為一兩，鄭欽安云砂仁辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎，附片能補真陽君火，龜板通陰助陽，佐以甘草補中，伏火互根，使虛火伏潛，引火歸元。

曹式麗教授在辛通暢絡法中，常施以辛開、辛咸、辛甘、辛溫、辛香、辛潤通絡之品，砂仁性辛溫芳香，多與木香、沉香配伍等以理氣活血，調暢氣機，辛香通絡；與細辛、桂枝等入絡走竄，使血絡瘀滯得行，辛溫通絡；或與辛通柔潤之品配伍，如川芎、澤蘭、茜草、赤芍等宣通濡養脈絡，活血祛瘀，辛潤通絡，發揮辛通腎絡或引藥入絡，暢達腎絡之功[6]。

4 曹式麗教授臨證思路

慢性腎臟病病因分為內因和外因，內因主要為飲食不節、稟賦不足、久病勞倦、七情內傷等，外因多為外感六淫邪氣，邪實傷腎。其病位主要在于腎，又可累及肺、脾等臟腑。其病機特點為本虛標實，本虛以脾腎虛損為主，標邪以濕熱、瘀血、濁毒為主[7]。

曹式麗教授認為，慢性腎臟病之病機關鍵在于腎絡郁滯，故其治療重點在于保持腎絡的通暢，治法以辛通暢絡為旨。慢性腎病不愈日久，病程中產生的濕、濁、瘀等病理產物郁結于腎絡，辛味藥性喜走竄，可使絡邪透達外出，又能引導其他藥物達于腎絡從而提高療效，本著“絡以通為用”的原則，曹式麗教授組方擅選用辛通藥物，助氣血運行恢復條達，調整病理狀態，從而達到通腎絡的效果，因此曹式麗教授尤其重視辛通暢絡的組方用藥思想。