未遂事件的管理及其意義

韓強

(川慶鉆探國際工程公司，四川 成都 610051)

0 引言

對照2014年至2017年上級單位對分公司年度HSE責任考核指標，其中對安全事故的考核指標越來越嚴格，可記錄事件上報數量也有一定數量要求，從側面反映了分公司安全生產水平的不斷提高，事故管理重點逐步從“事后”向“事前”轉移。可記錄事件包括任何對人員造成傷害、財產造成損失、環境造成污染的事件，未遂事件和人員生病事件。除未遂事件外，其他類型可記錄事件記錄實際發生數量，所以這一指標設定最低要求的目的是鼓勵發現上報未遂事件，逐步補齊未遂事件管理的短板，發揮未遂事件管理的作用。把事故比作蛇，事件比作木棍的話，如何避免把“把蛇當作木棍”或者“把木棍當作蛇”進行管理。

1 未遂事件定義、范圍

(1) “未遂事件”，通俗來講未遂事件指的是由于人主觀行為上的錯誤疏忽而導致的行為存在不安全性或者由于物體本身處于一個不安全或穩定狀態時所造成的損害系數小、程度較輕、危害影響力較小的事件。而反映在石油企業中，未遂事件的定義通常是根據中石油集團公司《健康、安全與環境管理體系第1部分：規范》來的。其中其定義為“行為產生的結果并沒有對人的身體、財產等造成嚴重的損害或者損失的這類事件統稱為未遂事件”[1]。

(2)根據安全管理防范原則，解決一次事故的發生，就要做好相應前置事件的排查和防范。因此安全管理的重點，應該放在還未發生事故的各類可能導致事故的未遂事件上。通過對未遂事件的有效統計、分析、制定糾防措施、查找管理及技術上的不足并加以完善，可以避免再犯同樣的錯誤，有效防止事故的發生，是一種重要的事前預防管理方法。以高空作業為例，高空作業面存在著高空墜物的隱患，但在高空作業面所能影響到的范圍內企業并沒有防護措施，一旦從高空落下一塊磚頭，它會造成事故，也會造成未遂事件。若是作業面下面沒有人員或設備，沒有人員傷亡或財物損害，那就屬于未遂事件，反之就是事故。因此，人們很少去關注、重視未遂事件。可以看出，未遂事件最明顯的特征就是，發生的頻率基數大、發生的范圍不固定、事件處理起來比較容易、人們對其的重視程度較低。但需要注意的是，即使未遂事件并沒有造成巨大的危害，但也說明在日常的管理和經營中潛在著相應的隱患和危險，若是放任不管，當再次發生時，所產生的危害將是無法估量的[2]。

(3)對未遂事件的劃分基本依據的是事件的來源和起因，人的不安全行為、物品的不安全狀態以及存在的不安全環境都是可能引起未遂事件的誘因[2]。分公司現有的鉆修井作業、后勤服務及其車輛交通等業務都可能出現未遂事件，尤其新組建人員的鉆修井、鉆具修理、井控試壓等風險較高作業，發生未遂事件的概率更高。

2 未遂事件管理的理論依據和各公司實際執行情況

殼牌公司的HSE管理水平堪稱世界一流，筆者曾經工作的鉆井隊向殼牌的某合資公司提供服務，按照甲方對未遂事件的管理要求，項目部每月報告1～4起未遂事件。因為井場所有人員在安全方面有良好的自覺性，一旦發生未遂事件，無論甲方監督、井隊小班外方人員、中方大班人員、第三方人員都可以且必須向HSE監督人員報告。但這種自覺性的養成有個人安全理念、公司制度、安全文化等因素有關。任何一起未遂事件毫無遮掩的報告、調查，防止出現事件管理中出現“破窗效應”，讓事故隱患無處藏身，從而為鉆井現場安全管理提供真實、有效的依據。調查未遂事件能夠贏得現場操作人員對安全管理的信任，員工能夠獲得極大的安全感，從而形成未遂事件管理和安全生產兩者相互促進，良性循環[3]。

公司某二級單位編制《石油及天然氣井筒施工作業現場隱患治理對策》，冊子中評估各種具體風險。針對風險收集行業內相應事故事件，這種編輯成冊形成系統性的安全經驗分享材料，對現場培訓較為有效，最好是發生在本隊的、本公司的事故事件效果更好。

3 未遂事件管理涉及的HSE管理內容及促進作用

3.1 領導、員工安全理念

川慶公司有關領導實施要求為“七個帶頭”。公司領導、管理部門嚴格未遂事件管理，員工主動報告發生的未遂事件，相關部門開展調查、組織學習未遂事件，都是“追求一切事故都可以避免”理念的具體實踐。

3.2 隱患、違章管理要求

造成未遂事件很大部分直接原因是人和物的因素，為避免類似未遂事件發生，員工必將重視查找隱患、糾正違章，更好地落實違章、隱患管理。目前分公司有HSE監督分站機構、配備作業監督人員，制定并執行鉆修井隱患、違章管理辦法，加強未遂事件管理可以促進分公司監督管理系統更好發揮作用。

3.3 保命條款

分公司執行上級單位的鉆井作業安全“保命”條款規定，共6條并有相應的解釋條款。井控工作相關3條分別是：嚴禁發現溢流和疑似溢流不立即關井，嚴禁未經批準鉆開油氣層，嚴禁無有效監測、防護設施進行含硫井作業；安全風險控制工具相關的有2條，嚴禁不辦理作業許可、不上鎖掛簽；安全設備設施管理類1條，嚴禁擅自拆除安全設備設施。自2015年9月保命條款下發以來，因各種原因還未形成威懾、紅線的作用。

3.4 兩書一表

作業指導書、作業計劃書和現場檢查表，主要從人、機、料、法、環方面對員工操作、檢查正確指導，所以出現未遂事件必將能夠從“兩書一表”中找到原因。同時，可能部分未遂事件反映出“兩書一表”存在的問題，促進我們改進文件和檢查表。

3.5 安全文化

通過加強未遂事件管理和強調制度的嚴肅性，逐步提高員工對HSE管理要求的敬畏心理。在鉆修井隊班組成員、井場承包商、甲方員工之間達成安全共識，形成互相監督、主動上報的安全氛圍[4]。

4 未遂事件管理存在的問題分析

通過企業一直以來的探索和實踐，對未遂事件的管理也取得了良好的效果，同時也積累了一些操作性強的實際經驗。但從工作效果來看，上報數量、質量和積極性明顯不足，從基層到管理部門對未遂事件的重要性認識與管理深度均有待提高，一些細節上的不足或忽略的問題仍然需要認真去分析和重視。

(1)不科學的激勵機制削減了員工的積極性。未遂事件沒有造成巨大的損害，很多情況下人們只是單純地去議論，過后并沒有做出任何的處理或防范。而對那些能積極向上級反映該事件的員工，企業也沒有明確的規定予以獎勵，反映事件的員工沒有得到認可、甚至還會被同事取笑。久而久之一旦事件再次發生，他們也會如同其他人一樣，議論紛紛，不再反饋。另一種情況則是未遂事件的發生是由于員工個人違規操作而產生的，這部分員工害怕一旦上報，自己將會面臨處罰，因此多數情況下也是會選擇隱瞞不報。

(2)不深入的調研導致管理呈現形式化特點，主要表現為沒有針對未遂事件的特點制定出可行的、科學的管理機制。比如：沒有認真分析事件的發生原因；沒有明確地告知未遂事件的定位和范圍；沒有明確的流程和目標來管理未遂事件；未遂事件上報之后也沒有積極跟蹤和處理而導致后期管理效能減弱；未遂事件 分析工作、摸索事件與事故之間的規律、趨勢以及對工作的前瞻性指導和預警都沒有具體的體現。

(3)不健全的管理分享機制影響了人們對未遂事件的重視。當事件發生后，我們只有在第一時間將事件告知給每個員工，員工才能引起重視，才能在后續的工作始終保持安全意識，從而避免該類事件的再次發生。但從目前的工作情形看，企業并沒有建立分享機制，員工對事件原因、后果及注意事項等內容、信息都不知道、不了解，何談去積極預防和避免，最終還會發生該類事件。

5 未遂事件管理方案設計及其難點

5.1 建立未遂事件管理辦法，規范管理

建立編制未遂事件管理辦法，主要規定以下四個方面內容：(1)未遂事件類別。為了操作性強，根據僥幸避免的事件后果，分為嚴重未遂事件、一般未遂事件兩級。(2)上報機制原則。員工主動上報和各級管理人員督促上報相結合。形成知識元和知識源，建構起基于知識元的安全案例和管理體系集合，成為安全管理知識管理的共享和受益平臺。(3)未遂事件報告格式。遵守簡潔、實用的原則，或者沿用上級單位未遂事件報告格式。(4)未遂事件宣貫和反饋。

5.2 未遂事件發現和報告過程

發現和報告未遂事件是整改管理中最難的環節。開展嚴格未遂事件管理的初期，建立良好的開放的可以信任的友好的環境和機制，形成一種大家共建的氛圍，讓員工毫無芥蒂的發現并報告未遂事件可能出現的人、物以及環境。比如放井架有銷子從上邊掉落，因為人員是不會站在井架倒下的方向，看到銷子掉落的員工可能接起來，事件就結束了。

針對發現未遂事件的難點，可以考慮“寬容、鼓勵、共建、共享”管理原則[3]：寬容就是采用開放的態度，對出現的人物以及環境，發現的人以及造成情況的人，要寬容失誤，讓大家愿意去做；鼓勵就是采用積極有效的措施，形成大家說真話說實話的友好的環境；共建就是讓大家共同參與系統的構建以及安全管理的管控，形成共建的氛圍和責任；共享就是讓大家共同享用美好的結果，但是對于出現的問題，也要共同承擔。

一旦發生未遂事件，現場員工應以合適的形式主動向上一級管理人員報告。分公司管理人員、現場管理人員、安全管理人員、現場安全監督發現未遂事件，向現場專職安全監督人員報告。報的未遂事件很多時應對上報的未遂事件進行篩選，確定優先處理、簡單處理的未遂事件。分層次、分類別、分范圍進行管理，對于出現的未遂事件要建立跟蹤和關聯制度。需要注意的是，相關人員不應該以完成上報工作任務指標為目的而捏造未遂事件。

5.3 未遂事件分析和反饋

事件分析要結合安全管理要求，從而彌補安全管理。未遂事件的發生根本原因可能是安全管理缺失、人員的“三違”行為、崗位職責不落實(檢查問題未記入崗位檢查表)。未遂事件參照事故升級管理，堅持事件原因未查清不放過、未制定防范措施不放過。相對于事故調查，發生未遂事件的員工不擔心受到懲處，可以更真實地還原事件過程，讓管理人員可以基于事實發現問題。例如某項目部鉆井隊曾經發生一起井架工二層臺操作不系雙尾繩未遂事件，雖然安全帶配備了雙尾繩，但是甲方監督看到井架工只系一根就到后臺操作。由于當時天氣原因，攝像頭不是很清楚，甲方監督要求按照未遂事件調查。作為管理人員很擔心甲方監督是否看清楚，但井架工很爽快地承認了。我們查找項目部翻譯的國內操作規程，里面只是規定了系好安全帶尾繩，沒有明確兩根尾繩，從而修改操作規程相關條款[5]。

5.4 宣傳培訓

未遂事件雖然沒有造成嚴重的損失，但我們仍然要重視對其的宣傳和管理，做好防范措施，從源頭杜絕該類事件的發生。參與宣傳培訓的對象應囊括企業所有的成員，并針對不同未遂事件的特征、起因制定不同的培訓方案，安排特定的人員去操作，包括發放宣傳冊、組織宣傳培訓活動等，以此來保障培訓信息的真實性、系統性和實效性。建構未遂事件培訓體系，容納所有利益相關者，形成共建共享的機制和氛圍，讓所有的利益相關者都參與進未遂事件的管理中。通過線上線下的培訓和分享，形成未遂事件的知識管理庫，以及未遂事件知識管理平臺。通過宣傳培訓就是要做好搭建平臺、共建知識源和知識庫、形成利益共同體。

5.5 科學研究

公司根據真題的發展戰略與計劃，設定相關的課題進行研究，開展關于未遂事件的關鍵技術和關鍵環節的研究，形成公司自己的建立在實踐基礎上的知識框架；做好基于自己公司情況的分類設計和管理，做好基于現實情況的科學研究標準和系統；鼓勵所有的利益相關人員參與科學技術以及管理方面的研究工作，鼓勵大家在課題研究中共享知識和才能，尤其是鮮活的現實的案例。每年進行集成，結集出版，全面開展共享活動，逐漸累積知識源，形成基于未遂事件的發展進階知識庫，長遠服務于公司的發展，夯實公司發展的安全基礎。

6 未遂事件管理的現實意義

通過嚴格未遂事件管理，充分向現場員工展現了公司領導的HSE承諾、管理原則、HSE目標，不斷提高分公司制定的操作規程、HSE制度的嚴肅性。加強未遂事件的管理必然可以減少事故。按照事故致因理論，事故是多個偶然因素共同發生的結果，而未遂事件只是個別因素未出現的事件，嚴格未遂事件管理可以減少事故發生概率[6]。提倡發現、上報未遂事件，加強員工有因必有果的因果思維，知道事故不是偶然發生，是部分預防措施起作用，沒有導致所有事故因素都出現。通過一定時間的積累，逐步建立未遂事件學習資料庫，為現場結合生產工況開展針對性培訓提供資料。形成崗位無隱患、員工無違章的安全生產狀態。所有員工都在工作中避免制造未遂事件，從而形成循序漸進、積極向上的鉆修井隊安全管理氛圍。

7 結語

綜上所述，未遂事件是一種預防性管理方法，就是要根據自己的情況因地因時制宜，建構起基于本公司的未遂事件安全管理知識元和知識庫，做好基于人的不安全行為、物品的不安全狀態以及不安全環境的全方位的管控體系的建設，形成公司獨有的科學研究、日常管理、制度規范、節點控制等方面的制度和規范，全面服務于公司發展戰略的需要。