基于膏脂理論探討理氣降脂化濁法治療非哺乳期乳腺炎*

羅 君，劉麗芳，范洪橋，周 笛，柳佳璐，龍俊瑤，賀菊喬△

1 湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院

1 膏脂溯源

膏與脂，是同一物質的不同存在形式，《古今韻會舉要》中曰：“凝者為脂，釋者為膏”，指出其液體狀態者為膏，凝固狀態者為脂［1］。然其二者來源、作用相同，又可在一定條件下互相轉化，故常以膏脂并稱。

膏脂理論始源于《黃帝內經》，《靈樞·五癃津液別》篇中曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”，此句對膏脂的來源及生理功能做了高度概括：飲食水谷之物化生的津液相合凝聚生成膏，膏內滲骨髓中空而滋養骨骼，向上注入腦竅補益腦髓，向下滲注于陰部充養陰津［2］。同時，《素問·通評虛實論篇》中還提出膏脂的病理作用：“肥貴人，則高粱之疾也。”《素問·生氣通天篇》中曰：“高粱之變，足生大丁。”膏脂來源于水谷精微，灌注循環，營養周身。然膏脂有余則為邪，《醫經精義·五臟所生》中曰：“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上，脾氣足則油多而肥……在內生為膏油，在外為肥肉。”膏脂為病，其病機主要是肝脾兩臟受損，肝失疏泄、脾失健運，以致津液輸布不暢，水液凝聚，成濕成痰，化為膏脂入血，隨血液而至周身臟腑筋膜。且津液停聚，阻礙氣機，氣滯則血瘀。因此膏脂的病理因素為痰濁、瘀血。

2 膏脂與非哺乳期乳腺炎的相關性

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一種發生在女性非哺乳期、病因不明的良性非特異性炎癥性疾病，包括導管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）［也稱乳腺導管擴張癥（mammary duct ectasia，MDE）］、肉芽腫性小葉乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）［3］。其病因與發病機制尚不明確，據國內外相關文獻報道，可能與自身免疫性疾病、細菌感染、Ⅳ型超敏反應、高泌乳素血癥、口服避孕藥物等因素相關［4-5］。

脂肪組織是人體重要的內分泌器官，瘦素、抵抗素、內臟脂肪素等可發揮神經內分泌調節作用，與機體炎癥反應和免疫功能相關。部分NPM 患者會出現肢體結節性紅斑，其主要病理表現為皮下脂肪組織的急性炎癥性疾病。目前有臨床觀察表明，超重或肥胖與NPM 的發病具有相關性，是其發病的重要誘發因素［6］。

NPM 屬中醫外科疾病“粉刺性乳癰”“乳漏”范疇。其臨床表現復雜多樣，初起常表現為乳暈部腫痛，常伴有乳頭凹陷或乳頭溢液，化膿潰破或切開排膿后可見膿液中夾雜脂質樣物質，潰口久不愈合；或反復紅腫潰破，形成瘺管。中醫學認為，乳房與臟腑、經絡聯系密切，足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行；足太陰脾經絡胃上膈，布于胸中；沖脈夾臍上行，至胸中而散。且有“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”之說，所以乳房疾病多與肝、脾、腎3臟及沖任二脈有關。

粉刺性乳癰的發生與肝、脾、腎3 臟相關，其中與肝、脾2 臟關系密切。其發病多由先天腎氣不充，稟賦不足，乳頭凹陷畸形；復因情志不舒，肝氣郁滯，氣機不暢而血行受阻，則氣滯血瘀；或飲食不節，傷及脾胃，脾失健運，則津液輸布障礙，水濕凝聚成痰；痰濁、瘀血互相阻滯，凝聚而成膏脂；膏脂郁久化熱，蒸釀肉腐而為膿腫，潰后膿水淋漓，多夾雜敗絮樣物或粉渣樣物；潰后久不收口而形成管道時，則為乳漏［7］。其基本病機是痰凝血瘀、膏脂化熱。

流行病學調查顯示，粉刺性乳癰的易感體質是痰濕或陽虛痰濕質，臨床可見患者素體肥胖，喜食肥甘厚膩，且在進食肥甘厚膩后發病或加重病情［8］。素體肥胖、嗜食肥甘是形成膏脂的重要原因，加之婦女需要承擔來自工作、家庭等多方面的壓力，肝郁氣滯在女性疾病發病原因中逐漸呈上升趨勢。氣滯則血行不暢而成血瘀、痰濕凝聚，導致肥胖，此與“膏脂”理論所述病因病機相符合。

3 理氣降脂化濁法是治療NPM的重要方法

近年來NPM 發病率呈上升趨勢，但由于其病因不明確，治療方法尚未統一。西醫治療主要包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要是皮質類固醇、免疫抑制劑等，雖在一定程度上可以緩解癥狀，但只是對癥治療，容易復發；另有部分學者認為本病與結核分枝桿菌感染有關，故采用抗結核藥治療，但這一觀點并未得到普遍認同；手術治療主要為切除病灶，會造成嚴重的乳房毀形和哺乳功能喪失，且不能避免復發。因此西醫治療不占優勢。而中醫通過內外合治可以有效縮短病程，更大程度上保持乳房外形和功能。

粉刺性乳癰的發病基本病機是痰凝血瘀、膏脂化熱，多數患者皆以熱毒為表象，少部分為陰證，其腫塊不紅不熱不潰，然熱毒只是膏脂郁久所化，當以理氣降脂化濁為治法，通過疏肝理氣、健脾化痰、祛濕降濁等方法全面調節血液中脂質，未成膿時使腫塊消散，成膿后配合切開排膿、墊棉法等外治法，膿盡而愈。同時應根據臨床表現適當加減，熱毒盛時加金銀花、黃芩等清熱解毒之品；潰后成瘺時加黨參、黃芪等益氣扶正之品，以助生肌。

現代醫家在長期臨床實踐中發現山楂、麥芽、茯苓、丹參等藥物具有調節血液中脂質的功效，被稱為降脂化濁藥。降脂化濁藥多性味溫平，歸肝脾2經，功效不一，或疏肝行氣，或活血化瘀，或健脾化痰，或祛濕降濁，皆能直接或間接起降脂化濁之效。

在肉芽腫性乳腺炎的診療過程中，當以理氣降脂化濁法貫穿始終，當出現以下之癥時，當重點應用理氣降脂化濁法，或加大用藥量，或增加用藥數目，以增其效。

3.1 潰口見脂質樣分泌物腫塊成膿后切開排膿或自行潰破者，早期可見大量膿液、膿血，后期創面逐漸縮小，潰口常可見豆腐渣樣脂質分泌物；或潰后久不愈合，兼有粉渣樣物者。是以血瘀日久、痰濕凝結而成膏脂，從潰口而出。可用山楂、茯苓、青皮、丹參諸藥既活血化瘀，又起行氣化痰降脂之效。

3.2 乳頭溢液、乳頭分泌物增多乳頭溢液是NPM 常見的臨床表現之一，其原因可能為乳腺導管擴張、泌乳素升高等［9］。部分非哺乳期乳腺炎患者乳頭內陷、短縮，乳管內分泌物排出不暢，瘀積于內，擠壓乳頭后常可見淡黃色牙膏狀分泌物，其味臭。在遣方用藥中加入大劑量山楂、麥芽、谷芽等，還能起到回乳之效，減少腺體分泌。

3.3 服用激素后產生的脂代謝異常激素是西醫治療NPM 的重要手段，但在獲得療效的同時也會引起許多并發癥，諸如向心性肥胖、高血壓、高血糖等［10］。許多患者因這些并發癥而拒絕使用激素藥物，但對于一些已經使用激素藥物并且產生了副反應引起脂代謝異常、體質量增加者，組方時加入降脂化濁藥可起到減脂、調節脂代謝水平的作用。中醫認為此為藥毒而致脾、腎兩虛，“脾為生痰之源”，脾失健運則濕聚痰凝；腎主水，司氣化，腎氣虧虛則水道不通，水濕停聚，痰濕化脂，留存皮里膜外。可加山楂、茯苓等藥物健脾利濕，化脂降濁。

4 典型病例

案劉某，女，32 歲，2018 年4 月30 日初診。主訴：左乳腫痛20 余天。病史：患者20 余天前無明顯誘因出現左乳腫痛，尚可忍受，未予處理，1周前疼痛較前加重，于當地醫院行彩超檢查示：左乳低回聲區，考慮炎性改變可能，不排除其他，BI-RADS分類3 級，建議進一步檢查。刻下：左乳可捫及腫塊，伴疼痛。月經無異常，納寐可，二便調。既往史：左乳頭內陷，偶可擠出牙膏樣分泌物；產1 男，母乳喂養，曾有乳汁淤積史。查體：左乳頭內陷，左乳2～3 點處可捫及約4×3 cm2腫塊，邊不清，質韌稍軟，壓痛（+），局部皮色不變，皮溫不高。右乳可捫及腺體層片塊狀增厚，雙腋下（-）。舌質淡紅，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦滑。西醫診斷：左乳腫塊性質待查：肉芽腫性乳腺炎？炎性乳癌？中醫診斷：粉刺性乳癰（氣滯熱壅，脂聚痰凝）。治法：清熱化痰，行氣降脂。1）左乳腫塊穿刺活檢術，礬冰納米乳外敷。2）處方：消癰乳康湯加減：蒲公英30 g，金銀花20 g，牛蒡子10 g，山楂15 g，麥芽15 g，柴胡10 g，川芎10 g，青皮10 g，連翹10 g，浙貝母10 g，醋鱉甲20 g，海藻10 g，皂角刺10 g，鹿角霜10 g。二診：2018 年5 月15 日。患者4 月30 日于我院行左乳腫塊穿刺活檢術，提示：導管上皮細胞增生，有較多淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞浸潤，肉芽腫及小膿腫形成。患者訴腫塊較前縮小，疼痛減輕。月經正常。納寐可，二便調。舌質淡，舌苔薄白，脈弦。查體：左乳2～3點處可捫及約3×2 cm2腫塊，邊不清，質韌稍軟，壓痛（+）。余同前。1）消癰乳康湯加減；2）礬冰納米乳外敷。蒲公英30 g，金銀花20 g，牛蒡子10 g，山楂15 g，麥芽15 g，連翹10 g，浙貝母10 g，醋鱉甲20 g，海藻10 g，皂角刺10 g，柴胡10 g，川芎10 g，青皮10 g，鹿角霜10 g，王不留行15 g。三診：2018 年6 月2 日。患者訴腫塊較前明顯縮小，偶有疼痛。月經周期正常，月經量少夾有瘀塊。納寐可，二遍調。舌質淡，舌苔薄白，脈弦。查體：左乳2～3 點處可捫及局限性增厚，質韌，邊不清，無壓痛。余同前。處理：1）消癰乳康湯加減。2）礬冰納米乳外敷。蒲公英20 g，金銀花15 g，牛蒡子10 g，山楂15 g，麥芽15 g，連翹10 g，浙貝母10 g，醋鱉甲20 g，海藻10 g，柴胡10 g，川芎10 g，青皮10 g，鹿角霜10 g，王不留行15 g，丹參10 g，益母草15 g。

按本案基本病機是痰凝血瘀、膏脂化熱。故以消癰乳康湯加減（注：消癰乳康湯為湖南中醫藥大學第一附屬醫院乳腺科劉麗芳教授經驗方），方中金銀花、牛蒡子清熱解毒；山楂、麥芽降脂化濁；柴胡、青皮、川芎行氣活血止痛；醋鱉甲、海藻、皂角刺消腫散結排膿；蒲公英、連翹、浙貝母清熱消腫；鹿角霜溫腎助陽，以防全方太過寒涼。二診時，患者癥狀稍緩解，故續以原方，加用王不留行通絡。三診時患者癥狀明顯緩解，熱毒之象不顯，兼有血瘀之象，治療當助腫塊消散，故減少蒲公英、金銀花等寒涼藥物用量，加用益母草活血調經，丹參既能活血，又兼降脂之功。配合礬冰納米乳外敷，其主要有效成分為白礬、冰片，有清熱解毒、消腫鎮痛之效［11］。整個治療過程中以理氣降脂化濁為治理大法，療效顯著。