龍 文 李兆楠 萬 娟 鄭新平 羅粵銘
透析相關性低血壓(Intradialytic Hypotension,IDH)是終末期腎臟病(End-stage Renal Disease,ESRD)患者血液透析時最容易出現的并發癥之一,大多數患者表現為頭暈、心悸、乏力、汗出,或惡心嘔吐、氣短喘促、腹痛、四肢抽搐等,嚴重者出現昏迷、休克。IDH的發病率為20%~30%,與患者全因病死率成正比[1]。因此有學者主張透析時最低收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)時,即使無癥狀,也推薦臨床干預治療。IDH短期內會造成心、腦、眼、胃腸道等多器官缺血,縮短透析時間、影響透析充分性、造成血管通路血栓;從長遠來看,它往往引起機體容量負荷過重、左心室肥厚、透析間期高血壓病,并顯著增加相關患病率及病死率。目前,西醫主要通過運用生物反饋技術、透析液鈉譜分析、超濾引導的血容量監測,調整透析液溫度、血液透析方式,以及使用甘露醇、米多君類升壓藥等,來預防和治療此病[2],被證實能有效降低IDH的發生率,但其治療所帶來的長遠獲益和風險并不明確[3]。
研究認為,有效循環血容量減少是IDH的主要原因,與外周血管阻力和心輸出量共同作用維持人體血壓正常水平[4]。當機體發生炎癥、心臟功能減退、心律失常、自主神經功能障礙、內源性血管活性物質失衡、營養不良(如貧血、低蛋白血癥),或者透析液溫度過高、透析中進食、超濾過快、透析膜出現生物不相容性時,往往容易發生透析低血壓[5]。從中醫學角度來看,ESRD患者病久難愈,臨床以虛實夾雜證多見,脾腎氣虛、氣陰兩虛為本,“痰、濁、瘀、毒”等病理產物為標,合而為病。IDH是在ESRD基礎上由于短時間內大量陰液丟失所致,因此扶正固脫是IDH的治療總原則。
1.1 中醫學命名IDH是現代醫學名詞,根據其臨床表現,可歸納為中醫學“虛勞”“厥脫”“脫證”范疇。隋·巢元方《諸病源候論·虛勞病諸候上》曰:“虛勞損血,不能榮養于筋……故筋攣也”“虛勞損傷血脈,致令心氣不足……則使驚而悸動不定”“虛勞傷于肺,故少氣”。《景岳全書》認為“氣虛卒倒者……身微冷, 脈微弱, 此氣脫證也”“血脫者……則氣亦隨之而脫,故致卒仆暴死”。
1.2 病因病機探討IDH起病多急驟,病情輕重不一,透析過程中大量陰液丟失,氣、血、津