邪阻腠理在汗證發病中的作用*

劉曉婷 孫海英 王海濤

人體津液外滲于肌膚稱之為汗，正常汗出有調節體溫、滋潤皮膚等作用。《素問·評熱病論》提出汗來源于水谷精微，“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。《素問·陰陽別論》闡明了汗的生成，“陽加于陰謂之汗”。即人體內的水谷精微物質在陽氣的氣化作用下產生汗液，并在衛氣疏泄的作用下經腠理汗孔排出體外。《靈樞·本藏》：“衛氣者,所以溫分肉,肥腠理,司開合者也”,可見衛氣能夠調控汗孔開闔、固攝肌腠、促使汗液有節制的排泄。正常汗出的條件有二：①陰陽充盛，汗液化生之源充足；②衛氣運行有度，汗孔開闔正常，津液陰陽出入道路通暢。因此，正常汗出是人體陰陽充盛、營衛調和的重要表現。

病理性汗出稱為汗證，根據《中醫診斷學》[1]教材定義，汗證是指由于陰陽失調，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。其中不受外界環境因素的影響，而醒時經常汗出，動輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗。汗證還包括陣汗、頭汗、手足汗、偏身汗、脫汗、黃汗等。汗證的病因不外乎正虛與邪阻兩端，其中邪阻是最常見的原因，主要責之于熱盛，陰虛內熱、心肝熱盛、痰濕化熱等是最常見的原因。另外，在臨床實踐中筆者發現，邪阻腠理也是影響汗出的重要因素之一，現從1則驗案入手，淺析邪阻腠理在汗證發病中的作用。

1 自汗驗案1則

患者，女，72歲。居民，因“陣發性汗出、畏風二十余年，加重1個月”于2019年9月10日初診。現病史：患者20余年前無明顯誘因出現陣發性汗出，自認為是“更年期”癥狀，未在意。后癥狀逐漸加重，汗出重時全身濕透，畏風怕冷，曾就診當地各大醫院，未予明確診斷，曾服用谷維素、六味地黃丸等，效不佳。每次汗出發作持續數月，可自行緩解，但稍有不慎則復發。平素著厚衣、戴圍巾、戴帽子。1個月前因被風扇吹風后癥狀加重，汗出身冷，畏風怕冷，手麻脹感，皮膚發硬，舌脹滿口，口干咽干，右下腹痛，汗出日間重，夜間眠差，入睡困難，煩躁不安，大便干，二三日一行。舌體胖大、舌質青紫，苔白，脈弦緊。既往史：高血壓病病史，平素服硝苯地平緩釋片10 mg，每天2次，血壓控制在正常范圍。

中醫診斷：自汗；衛氣不固、心神失養。分析：患者以“長期汗出過多、畏風”為主癥，診斷為“自汗”，證屬“衛氣不固”。衛氣不固，汗孔開闔失司，則汗出過多，津液耗損，則口干咽干、大便干；皮膚失于溫煦，則畏風怕冷；日久重則傷陽，出現舌質青紫、脈弦緊。衛氣虛損，夜不能入于陰；汗為心之液，汗出多而心失所養，故夜間煩躁，入睡困難。治則：溫陽益氣固表、養心安神。處方：桂枝加附子湯合玉屏風散加減：炮附片(先煎)15 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草6 g，肉桂6 g，黃芪45 g，防風12 g，當歸20 g，川芎15 g，柏子仁20 g，酸棗仁30 g，自加生姜5片、大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑。

2019年9月17日二診。仍有汗出，量減少，汗出黏，有味，仍怕風冷，咽干，大便日一行，不干。舌脹邊有齒痕，舌暗，苔黃厚膩，脈弦滑。分析：患者服藥后已無舌質青紫、脈弦緊，寒象已不明顯；汗出黏滯、舌脹有齒痕，舌苔黃厚膩，脈弦滑為濕邪停滯之象。方去肉桂，加荊芥15 g，蒼術15 g，防己15 g祛風除濕，黃芩12 g，黃柏12 g，澤瀉18 g清熱泄濁，生龍骨、生牡蠣各30 g收斂止汗。

9月26日三診。汗出減少，汗出黏滯感減輕，咽干減輕，頭面部汗出少，身汗仍多，雙前臂皮膚紅斑、發硬，夜眠好轉，大便黏滯，日2次。舌暗，苔黃中厚，脈左浮右弦。分析：藥后汗出有所減輕，患者訴每次發病都會有皮膚硬腫的情況，雙前臂皮膚紅斑、發硬，自覺汗孔不能閉合。遂認識到：患者因長期反復汗出，汗水遂成濕邪停滯于腠理肌表，阻礙汗孔閉合，如只用收斂固澀之劑，雖有效，病必不除。治則：解表祛濕、固表止汗。處方：防己黃芪湯、麻杏苡甘湯合桂枝加附子湯：黃芪90 g，蒼術15 g，防己15 g，杏仁12 g，薏苡仁24 g，生麻黃8 g，炮附片(先煎)10 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，黃柏12 g，砂仁12 g；自加生姜5片，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑。

10月8日四診，汗出明顯減輕，飲熱水時仍有汗出，汗不黏，惡風減，咽干減，牙齦脹感，唇干，口中唾液增多，夜眠好轉，大便日一行，成形。舌淡，苔白稍厚，脈左細右弦數。分析：患者本次復診癥狀明顯好轉，穿衣基本如常人，調整方劑：黃芪120 g，炮附片15 g，防己12 g，麻黃6 g，加用五味子9 g養陰收斂固澀。再服10劑，患者生活基本不受影響，停藥。

2 汗證常見的病因病機

汗證的病因不外乎正虛與邪阻兩端，主要與營衛功能失調有關。營衛是人體生命活動的物質基礎,營即營養,營氣精純,故又稱“榮氣”；衛即衛護,衛氣慓悍滑利,具有保衛機體的作用。營衛同源于水谷精微,營衛氣機暢達、氣化正常,則人體的各種功能才得以實現。汗液屬于津液的范疇，津液的正常代謝以營衛功能的正常發揮為基礎。正虛主要責之于衛氣不足，不能固護肌腠，汗孔不密，津液外泄為汗。《傷寒論》53條“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾”，54條“病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也”。張仲景認為自汗病機為“衛氣不共營氣諧和”“衛氣不和”，營陰失去衛氣之固護而外泄。衛氣屬陽又稱衛陽，如陽氣虛衰，失于固攝，衛氣失守，則津液不得固藏而成脫汗。如《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽密乃固”，陽氣是固攝津液、防止津液外泄的根本。邪阻主要責之于熱盛。汗液為陽氣蒸騰陰液而成，陽熱為汗出的動力。“陽加于陰謂之汗”，凡陽熱偏勝者，包括衛氣內郁化熱內蒸、心肝熱盛郁熱內擾、痰濕瘀阻郁而化熱、外邪入里化熱等，均可迫津外泄而為汗[2]，是發生汗證最常見的病機。

3 邪阻腠理在汗證發病中的作用

此則驗案中患者訴每次發病都會有皮膚硬腫的情況，雙前臂皮膚紅斑、發硬，手麻脹感，舌脹滿口，舌苔白厚，據此可判斷為濕邪阻滯于肌表。但濕邪從何而來？因患者長期反復汗出，汗出后擦拭、更衣不及時，汗水停滯于肌表而成濕邪，濕邪阻于腠理，阻礙汗孔閉合，導致汗出不止。《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”，日久汗出不止，不只陰液喪失，陽氣亦隨之耗散，陽氣虛損進一步加重衛氣不足，腠理不固，汗孔開闔失司，津液外泄為汗。如此形成惡性循環，如不能及時祛除在表之濕邪，僅從益氣固表、收斂止汗方面進行治療，雖能收取一定的療效，但病必不除。

中醫治療汗證方法頗多，包括益氣固表、調和營衛、滋陰清熱、清熱祛濕、活血化瘀等。桂枝湯是調和營衛的代表方劑，既能發汗又能止汗。可用來治療中風表虛證、雜病營衛不和證、自汗證，無論表里虛實之證，凡是合營衛失調這一病機，均可用之[3]。桂枝辛溫，具有溫經散寒之功效，解肌發表，可入營透衛；白芍酸苦微寒，可收陰斂氣、補養營陰；桂枝、白芍相配，一散一收，解肌發表的同時不致營衛外泄；甘草與桂枝相配，辛甘發散為陽，有效增強發汗解肌之功；甘草配以白芍，酸甘化陰，使得斂液益陰作用增強；大棗、生姜具有補脾益胃的效果，可有效調和營衛。

桂枝湯治療自汗之機制亦與邪阻肌腠有關。王好古在《湯液本草》[4]中解釋道：“用桂枝發其汗，為調其營氣則衛氣自和，風氣無所容，遂自汗而解，非桂枝能開腠發汗也。汗多用桂枝者，以之調和營衛，則邪從汗出而汗止，非桂枝能閉汗孔也”。可見桂枝湯止汗之理并非“閉汗孔”，而在于調和營衛、解利肌腠，使在表之風邪得汗而解，邪散表和而汗出自止。柯韻伯認為，桂枝湯之汗法為“桂枝湯汗在經絡，疏通血脈之精氣”，桂枝湯能解在經絡之邪[5]。《傷寒論》54條：“病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯”。患者僅有定時發熱汗出，排除其他疾病，推斷病機為邪犯肌表、衛氣不和，因此，在發熱之前給予桂枝湯發汗祛除在表之風邪，表邪隨汗而解，則能恢復營衛調和，汗出自止。如果汗出過多導致衛陽進一步損害，汗出不止，《傷寒論》20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。治療太陽病汗不得法，汗出不止，導致陰陽兩傷，尤其是陽氣的損傷，使固攝津液功能難以維持，使汗出進一步加重。治療需在桂枝湯基礎上加用炮附片，加強扶陽固表之力，使衛陽得復，汗孔開闔有所主，腠理固攝功能恢復正常。

腠理不固，津液外泄為汗，汗液浸濕肌表，日久不去而成濕邪。濕屬陰邪，在表之濕邪未化熱，當以陰濕論之；濕性黏滯，濕邪侵襲人體后，往往與機體所感受的外來或內生他邪糾纏不清，加之汗出腠理開泄，更易受風邪侵襲，導致疾病遷延不愈。總屬風濕之邪在表、衛陽不足之證。誠如《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》所言：“此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”。濕邪客于肌表，宜發汗而解。張景岳云：“凡濕從外入者，汗散之”，即通過發汗開泄腠理的方法，使濕邪隨汗而解，《黃帝內經》謂之“開鬼門”。可參考仲景在《傷寒雜病論》中關于寒濕、風濕、風濕表虛所致濕病、痹證的論述。治療大法為微汗法，“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”。風邪清揚易去，但濕邪重著難行，若大發其汗風邪可去，但濕邪不去，易致陰液虧耗，甚至陽氣耗傷。故治療當循序漸進兼顧風、濕，才能風濕俱去。根據在表之虛實、濕邪之寒熱選用麻黃加術湯、麻杏苡甘湯或防己黃芪湯等。麻黃配白術或薏苡仁，雖發汗而不致過汗，白術得麻黃能解表里之濕，是濕病解表微微汗出的具體方法，使在表之風濕隨汗而解。防己黃芪湯風濕在表，但表陽已虛，以黃芪益氣固表。雖無發汗重劑，但有生姜，方后注云：“溫令微汗，差”，符合風濕發汗的基本準則。此案表虛明顯，以防己黃芪湯、麻杏苡甘湯合用桂枝加附子湯，起到外散風濕之邪、內補陽氣之虛、調和營衛之效，以此處方治療可收全效。

4 結語

綜上所述，中醫治療汗證的根本在于辨證論治，不可一味單純收斂固澀，不能單純“見汗止汗”，而是應該根據汗出特點不同，四診合參，抓住主癥和病機關鍵。汗證總的病機為陰陽失和、營衛失調，但在眾多導致發病的病理因素中，應當注意是否有邪(風邪或濕邪)阻腠理這一因素的存在，并給予祛風濕、和營衛之劑治療。臨證只有辨清病機的每一個環節，并給予恰當的治療，才能做到絲絲入扣、藥到病除。