張相安教授運用清腸三方從濕熱論治肛竇炎經驗拾粹*

史孟華 張相安 張雙喜 張琳菡 孫興紅

張相安教授，全國名老中醫傳承人，河南中醫藥大學第一附屬醫院肛腸病診療中心主任、醫學博士、研究生導師，河南省高級中醫繼承型人才，河南省后備肛腸學科帶頭人，系河南省中西醫結合學會肛腸分會主任委員，中華中醫藥學會肛腸分會常務理事。擅長中西醫結合治療內痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛竇炎、肛門濕疹、肛門瘙癢等疾病。對慢傳輸及出口梗阻型便秘、先天性肛門閉鎖、盆底肌痙攣等疾病的治療和后期康復有獨到的經驗。《傷寒雜病論》被稱為“眾法之宗，群方之祖”，由東漢著名醫家張仲景所著，共收載的200多首名方，簡稱為經方，其組方嚴謹，選藥精簡，效如桴鼓[1]，自書籍問世以來，受到古今中外醫家的推崇，形成經典學習的熱潮。張相安教授創新性地將《傷寒論》中葛根芩連湯、白頭翁湯以及黃芩湯三方聯合辨證加減應用(簡稱：清腸三方)，臨床治療肛竇炎取得了良好效果，現將張相安教授運用清腸三方治療肛竇炎的經驗介紹如下。

肛竇炎又稱肛隱窩炎，發生部位：肛門齒線部的肛隱窩，疾病性質：炎癥性病變。臨床表現：肛門墜脹、肛竇充血和水腫、肛周瘙癢、肛門疼痛[2]。發病特點：患者主觀感受為肛門墜脹不適，或伴有肛門異物感，嚴重者也可出現排便不盡感甚至里急后重感；肛周潮濕，瘙癢；肛門灼熱或者刺痛，排便后明顯增加，嚴重者會出現臀部和股后側放射性疼痛[3]；專科檢查：肛門鏡下(截石位)可見肛隱窩色紅、黏膜充血、肛竇紅腫。肛竇炎可作為疾病單獨存在，不同的臨床表現可伴發于其他疾病，精神疾病患者也好發此病，亦有口服黛力新緩解肛門墜脹不適的記載。形成肛竇炎的病因病機復雜，目前中西醫治療效果亦不太理想。

1 肛竇炎的中醫經典概述

中醫學認為：肛竇炎可歸屬于“臟毒”的范疇，《三因極一病證方論》曰：“腸風臟毒，自屬滯下門。臟毒，即是臟中積毒”。這里的“滯下”既可指痢疾，亦可指毒邪積聚于魄門，停滯不下，導致的肛門墜脹、排便不盡感。現代醫學證明，肛管有髓鞘和無髓鞘神經纖維組織及神經節，這些豐富的神經纖維組織共同組成肛管的附屬感覺器官，因此肛竇部的反復炎癥刺激極易造成患者的排便不盡、墜脹及異物感[4]；《醫學入門》曰：“自內傷得者，曰臟毒……毒者，病邪蘊久，色濁后重疼墜”。毒邪久蘊魄門，使氣血不通，不通則痛，因此臟毒致病可使患者出現肛門部的疼痛不適感。肛竇炎患者的疼痛多因肛管表層下炎癥的擴散，炎癥因子反復刺激導致[5]。而排便(尤其是糞便質硬)可進一步刺激或者損傷肛竇，加重疼痛。此外，肛竇部的反復炎癥可造成括約肌的反射性痙攣，反復刺激肛門外括約肌，使疼痛進一步加劇[6]。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》關于狐惑病的描述：“狐惑之為病……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……蝕于肛者，雄黃熏之”。仲景認為濕熱蟲毒腐蝕于肛門，則肛內刺痛、墜脹、燒灼感，進一步發展則會出現化腐成膿的癥狀。從《金匱要略》可知引發肛竇炎的重要病因：濕熱之邪。《素問·陰陽應象大論》提到：“濕勝則濡瀉”。濕邪特性趨下，易犯腸腑，濕邪常與熱邪、寒邪合流共同侵及肛門直腸，且濕邪病程長，黏膩難去，易反復發作[7]。醫家王旭高參考歷代文獻，將臟毒的病因病機總結為“皆濕熱而成”。這與張師臨床上治療肛竇炎的病因病機觀點相同。

2 清腸三方概述

清腸三方是張相安教授創新性地將《傷寒雜病論》中葛根芩連湯、白頭翁湯以及黃芩湯三方聯合辨證加減應用而成。三方均出自《傷寒雜病論》，其中葛根芩連湯是對表證未解、邪熱入里之證加以治療的良藥；白頭翁湯有涼血止痢、清熱解毒之效；黃芩湯被稱之為“萬世治痢之組”，用于傷寒下利的治療已有1800多年的歷史。三方聯合，辨證加減配伍精當，療效確切,共奏“清熱利濕、行氣止痛兼疏風解表”之功，對于肛竇炎引起的肛門墜脹、肛周瘙癢、肛門疼痛、肛竇充血和水腫等不適癥狀有確切治療效果[8]。

現代藥理研究發現葛根芩連湯能有效防止大鼠腸黏膜在高能射線下損傷,建立免疫屏障，保護腸道機械屏障，減輕腸道炎癥反應 (降低腸道組織TNF-α等水平) 和抑制腸道內毒素移位及增強腸道免疫功能, 從而可保護腸道[9]，從而減少直腸-肛門墜脹的癥狀。白頭翁、黃連、黃芩具有不同程度的免疫抑制作用, 清熱解毒, 涼血止痢, 同時可下調炎癥因子TNF-α、IL-10水平而產生抗炎作用[10]，減輕肛周局部疼痛癥狀。而且黃連、黃芩中能清除氧自由基，含有抗氧化的活性成分,改善肛門局部憋脹不適感；秦皮可清熱燥濕, 主治濕熱下痢、里急后重，現代藥理研究發現秦皮有明顯抑菌和抗炎作用,可明顯改善肛門局部菌群及炎癥反應，三方合用對于濕熱型肛竇炎的治療現代理論依據充分。

3 驗案舉隅

裴某，男，46歲。2021年3月1日來診。主訴：肛門灼熱2個月余。患者2個月前無明顯誘因出現肛門灼熱、肛門下墜感，平躺時下墜癥狀加重，嚴重時放射到大腿，伴身熱、煩躁、頭汗出，1個月前于洛陽正骨醫院鄭州分院就診，門診以“腰椎間盤突出”為診斷，收入院并行腰椎間盤手術治療，具體術式不詳，術后肛門灼熱、下墜感等不適癥狀仍未緩解。刻下癥見：肛門灼熱，下墜感，站立時緩解，平臥、大便后加重，嚴重時可放射至大腿，伴身熱、煩躁、頭汗出，口不渴，納可，眠可，二便正常，舌尖紅，苔黃膩，舌中伴有裂紋，脈細數。既往史：平素脾氣急躁，腰椎間盤突出病史20年。個人史、家族史、婚育史：無特殊。無過敏史。專科檢查：患者腰椎間盤術后活動不便，體位配合不佳。中醫診斷：肛竇炎；證型：濕熱下注。西醫診斷：①慢性肛管直腸炎；②腰椎間盤術后。治則：清熱燥濕，兼清表邪。方予葛根芩連湯、白頭翁湯、芍藥湯(清腸三方)加減：葛根15 g，黃芩12 g，黃連9 g，當歸12 g，檳榔15 g，白頭翁20 g，醋香附12 g，大黃6 g，秦皮12 g，白芍12 g，甘草9 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，墨旱蓮12 g。共5劑，用法：全方采用飲片顆粒劑，水沖服，頻次：每日1劑，分2次。

2021年3月5日二診。諸癥明顯緩解，肛周灼熱、下墜感減輕尤甚。自訴肛周墜脹、憋脹、灼熱等不適感減輕80%，仍汗出，不能久坐，守方續服用4劑，用法同前。

3月8日三診。首診就診后癥狀基本消失，二診后由于主刀醫生要求腰椎間盤術后需要適度鍛煉，遵醫囑活動較之前增多，患者訴下墜感較首診后加重，且肛周不適感站立時癥狀緩解，平躺后癥狀加重；仍比未就診時肛周灼熱、下墜感緩解50%，仍身熱，煩躁、頭汗出，守方加炒梔子顆粒15 g，淡豆豉顆粒12 g，清熱除煩、宣發郁熱。守方5劑繼服，用法同前。3月15日四診：肛門灼熱、下墜感基本消失，患者對治療效果非常滿意，但仍汗出，口不渴，舌淡紅，苔白，脈細。3月8日方加生石膏顆粒20 g，知母顆粒15 g，益氣養陰，防止汗出過多傷及正氣。守方7劑繼服，用法同前，鞏固療效。

按：《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使”，可見肛竇炎不僅責之于局部，還與肝、心、脾、肺、腎臟腑功能密切相關。病案患者因平素脾氣急躁，肝膽火旺，動則汗出，氣郁化火，又因體型較胖，活動較少，痰濕較重，因而濕熱蘊結，濕熱下注魄門且阻滯氣機而產生燒灼、墜脹等不適。薛雪《濕熱病篇》：“里急者，急迫欲便；后重者，肛門重墜”；表證未解，里熱已熾，故見身熱，煩躁，面紅；肺與大腸相表里，陽明大腸腑內熱，上蒸迫肺，里熱上蒸于肺，肺在體合皮，外蒸于肌表則汗出；舌尖紅，苔黃膩，舌中伴有裂紋，脈細數，皆為里熱偏盛之象。方中葛根既能解表退熱，又能升發脾胃清陽之氣而治下利后重，是為君藥，白芍、當歸行血則便膿自愈，醋香附、檳郎調氣則厚重自除。四藥相配，調和氣血，是為臣藥，為治療清腸三方配伍的重中之重。黃連、黃芩清熱燥濕，厚腸止利，大黃苦寒沉降，合芩、連則清熱燥濕之功著，合歸、芍則活血行氣之力彰，其瀉下通腑亦彰，體現“通因通用”之法，是為佐藥，甘草甘緩和中，調和諸藥。原方去木香加醋香附藥性更加平和，疏肝理氣，原方去黃柏、黃連防止過于苦寒敗胃加煅龍骨、煅牡蠣固表止汗，墨旱蓮滋補肝腎；方藥切合病機,故收效迅速。清代吳謙《醫宗金鑒》中有“下利清谷，屬于熱者，消渴下利，下重便膿血也。此熱利下重，乃火郁濕蒸，穢氣奔逼廣腸，魄門重滯而難出[11]”。方選葛根芩連湯、白頭翁湯、黃芩湯(清腸三方)加減運用以清熱燥濕、行氣止痛，兼疏風解表治療各種濕熱型肛周疾病。