超聲引導低位前鋸肌平面阻滯對胃癌根治術后炎癥及康復的影響

張民皓，馬麗麗，劉 輝，王麗君，謝輝蘭

(江蘇省腫瘤醫院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫科大學附屬腫瘤醫院麻醉科 210009)

胃癌是我國發病率較高的惡性腫瘤之一，手術為目前主要的治療方法[1]。但胃癌根治術創傷較大，術后的炎癥高反應及鎮痛不全嚴重影響了患者的術后康復和預后[2-3]。隨著快速康復理念的提出及超聲可視化技術的發展，圍術期鎮痛多模式化在圍術期康復中的作用越來越受到重視。與傳統麻醉鎮痛方法比較，超聲引導區域阻滯鎮痛方法具有定位更加直觀、精準，鎮痛效果明顯等優勢。超聲引導前鋸肌平面阻滯(SAPB)是目前較新穎的局部肌肉筋膜阻滯技術，被廣泛用于胸、腹部手術的術后疼痛管理[3-4]。有研究表明，低位前鋸肌平面阻滯(SSPB)的應用可有效減輕上腹部手術炎性反應及術后疼痛[5]，但超聲引導SSPB在胃癌根治術中對患者術后炎癥及康復是否有影響尚鮮見文獻報道，本研究探討了超聲引導SSPB對胃癌根治術后炎癥及康復的影響，旨在為其在臨床的應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年12月本院收治的擇期行胃癌根治術的患者80例作為研究對象。納入標準：(1)年齡45～80歲，性別不限；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)體重指數18～30 kg/m2；(4)無放化療史；(5)簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)有長期服用阿片類藥物史；(2)羅哌卡因藥物過敏及嚴重重要臟器或器官疾病；(3)患有精神疾病無法配合及具有神經阻滯禁忌證。采用隨機數字表法分為C組和SSPB組，每組40例。本研究獲本院倫理委員會批準(倫理審查編號：2018-667)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

C組不進行神經阻滯，SABP組全身麻醉氣管插管后經超聲引導雙側腋中線第8肋尋找前鋸肌，采用平面內進針，于前鋸肌深面注射0.25%羅哌卡因30 mL[5]。術前常規禁食、禁飲,術前30 min靜脈給予長托寧0.05 mg。入手術室后開放右頸內靜脈，監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、體溫、麻醉深度等。面罩去氮給氧后依次靜脈輸注咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、苯磺酸順阿曲庫銨進行麻醉誘導，3 min后在視頻喉鏡下進行氣管插管，插管成功后給予容量控制模式進行機械通氣，維持PETCO2為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術中靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15～3 μg·kg-1·min-1、苯磺酸順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.2～1.0 μg·kg-1·h-1進行麻醉維持，根據血流動力學參數及麻醉深度調節術中用藥，維持術中Nacotrend指數為40～60，平均動脈血壓MAP上下波動幅度不超過基礎值的20%。術畢送入麻醉恢復室，待達到拔管指征拔除氣管導管，觀察30 min,生命指征平穩送回病房。兩組患者術畢均給予患者自控靜脈鎮痛，鎮痛藥物配方[6]：地佐辛0.8 mg/kg、托烷司瓊6 mg用生理鹽水配至100 mL，背景輸注速率為2 mL/h,負荷劑量為2 mL，每次追加劑量為1 mL,鎖定時間為15 min,鎮痛48 h，維持視覺模擬疼痛量表(VAS)評分小于或等于4分。由特定的疼痛小組進行疼痛評分并記錄不良反應。VAS評分大于4分時靜脈注射曲馬多50～100 mg補救鎮痛。

1.2.2觀察指標

(1)采集兩組患者術前，術后1、3 d靜脈血4 mL，測定C 反應蛋白(CRP)水平和中性粒細胞計數；(2)記錄兩組患者術后0～<24、24～48 h VAS評分及有效按壓次數，以及術后惡心、嘔吐發生次數及補救鎮痛例數；(3)記錄兩組患者術中指標(芬太尼、瑞芬太尼用量，以及手術時間、麻醉時間等)和術后康復情況[住院時間、首次排氣時間(氣管導管拔除至肛門排氣時間)等]；(4)記錄兩組患者術前1 d、術后3 d恢復質量QoR-40量表評分，總分為40～200分，各項評分為1～5分，分數越高表示恢復質量越好；(5)記錄兩組患者術后腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺等不良反應發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、性別、ASA分級、體重指數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術中指標

SSBP患者術中瑞芬太尼用量明顯小于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者麻醉時間、手術時間、芬太尼用量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中指標比較

2.3 CRP水平及中性粒細胞計數

兩組患者術后1、3 d CRP水平及中性粒細胞計數均較術前明顯升高，但SSBP組患者術后1、3 d CRP水平及中性粒細胞計數明顯低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點CRP水平及中性粒細胞計數比較

2.4 術后鎮痛效果

與C組比較，SSPB組術后0～<24 h VAS評分明顯降低，術后0～<24、24～48 h內有效按壓次數，及術后48 h鎮痛補救發生率明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后24～48 h VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后鎮痛效果比較

2.5 術前1 d、術后3 d QoR-40量表評分比較

兩組患者術前1 d QoR-40總分及各項評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；SSBP組患者術后3 d QoR-40量表總分及各系項目評分均明顯高于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術前1 d、術后3 d QoR-40量表評分比較分)

2.6 術后康復情況及不良反應

與C組比較，SSPB組患者首次排氣時間明顯縮短，惡心、嘔吐發生率明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者住院時間，以及術后腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后康復情況及不良反應比較

3 討 論

胃癌根治術是切除胃部原發腫瘤及轉移淋巴結最有效的方法，然而胃癌根治術切口范圍廣，涉及的神經、肌肉等結構較多，手術創傷引起炎癥因子大量釋放及圍術期的鎮痛不足明顯影響患者術后康復[7]。

隨著加速康復外科的發展，對疼痛管理的要求越來越高，超聲引導SAPB逐漸在心胸外科及腹部手術中應用。有研究表明，將亞甲藍注入腋后線T7～T8水平行SSPB，染色范圍最大可達T4～T10[8]。本研究采用腋中線第8肋行SSPB，其組織范圍可達T3～T11，與朱小兵等[5]研究結果一致，提示SSPB可有效減輕上腹部手術區域疼痛及術后炎性反應。CRP是肝細胞在白細胞介素-6(IL-6)作用下產生的急性反應蛋白，在嚴重創傷等因素下可出現CRP水平過度升高，不利于術后康復[9-10]，且血清CRP水平與腫瘤患者轉移、復發存在一定的相關性[11]。本研究結果顯示，兩組患者術后1、7 d CRP水平均較術前明顯升高，證實兩組患者術后均存在明顯的炎性反應，本研究參照文獻選擇腋中線第8肋進行SSPB發現，SSBP組患者術后1、3 d CPR水平相對于C組明顯下降，提示SSPB有效抑制了手術切口疼痛性的刺激，完善的神經阻滯可減少術中炎癥因子的釋放。本研究使用的是中長效局部麻醉藥物——羅哌卡因，細胞實驗表明，羅哌卡因能通過核因子κB信號通路抑制RAW264.7細胞IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)產生，減少炎性反應[12]；PIEGELER等[13]進行的細胞實驗發現,羅哌卡因通過抑制TNF-α誘導的蛋白激酶B和黏著斑激酶(FAK)激活，以及酪氨酸激酶(Src)依賴的小窩蛋白-1(Cav-1)磷酸化，進而抑制肺腺癌細胞的遷移和侵襲。CRP與術后吻合口瘺的發生具有一定的相關性[14]，但本研究結果顯示，兩組患者術后吻合口瘺發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能由于本研究樣本量較小。

近年來，中性粒細胞水平變化在惡性腫瘤進展中越來越受到重視，高水平中性粒細胞計數被認為是患者不良預后的一個穩定及獨立影響因素[15-16]。通過對胃腸間質瘤患者的研究表明，外周血中性粒細胞計數大于5.0×109/L是影響患者短期內無進展生存率的一項重要的不利因素[17]。本研究結果顯示，兩組患者術后外周血中性粒水平均較術前明顯升高，但SSBP組患者術后外周血中性粒細胞水平明顯低于C組，提示SSBP有效抑制了術后中性粒細胞水平的升高，可能與該方法能阻滯肋間神經外側皮支、抑制神經沖動、減輕疼痛、減少術中瑞芬太尼用量相關。但本研究并未對兩組患者進行短期無進展生存率的隨訪，尚有待進一步研究。

術后早期恢復情況主要根據患者自身術后早期健康狀況和恢復質量進行評價。由于QoR-40量表具有全面性及有效性，是目前常用的術后恢復質量量表。主要從患者情緒狀態、身體舒適度、自理能力、心理支持、疼痛5個方面進行評估[18]。QoR-40量表要求患者能正常活動后才可以進行評估，考慮到胃癌根治術患者術后3 d基本能進行正常活動，因此，本研究選擇術后3 d作為QoR-40量表評估時間點，結果顯示，與C組比較，SSPB組患者恢復正常生活更快，更有效地提高了恢復質量。

本研究發現，全身麻醉聯合SSPB可促進縮短首次排氣時間和早期進食，可能是由于SSPB可改善術后疼痛，減少阿片類藥物用量，降低了阿片類相關不良反應發生率。本研究兩組患者住院時間，以及術后腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小有關，尚有待于進一步擴大樣本進行研究。

總之，超聲引導SSPB能為胃癌根治術患者提供良好的術后鎮痛、降低術后炎性反應，促進術后早期康復，是一種圍術期麻醉方法的良好選擇。