胎盤植入性疾病發(fā)生大量產后出血的高危因素分析*

黃娟娟，林嘉欣，葉 偉，牛建民△

(1.南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510515；2.深圳市婦幼保健院產科，廣東 518000；3.陸軍軍醫(yī)大學預防醫(yī)學系衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，重慶 400038)

產后大量出血是孕產婦分娩過程中最嚴重的并發(fā)癥，也是孕產婦死亡的首位原因。胎盤組織殘留和繼發(fā)性宮縮乏力是全球范圍內引起產后大量出血的最常見原因，胎盤植入性疾病(PAS)往往導致胎盤組織殘留。PAS最早在1966年由芝加哥西北大學醫(yī)學院及韋斯利紀念醫(yī)院婦產科LUKE教授提出[1]，是指胎盤組織不同程度侵入子宮肌層的一組疾病，包括胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透等，PAS患者容易發(fā)生大量產后出血，導致失血性休克、多器官功能衰竭、圍生期子宮切除、盆腔臟器損傷等并發(fā)癥[2]。一直以來，各國產科學界對PAS的診治并未形成統(tǒng)一共識。2018年3月為改善全球范圍內PAS的診治、降低PAS造成的孕產婦死亡率和長遠期并發(fā)癥，國際婦產科聯盟(FIGO)發(fā)布了PAS共識指南用于指導臨床[3]。有研究表明，近年來我國PAS發(fā)生率逐漸上升，大量產后出血和不良孕產婦結局發(fā)生率也顯著增加[4]。本研究通過回顧性分析單中心收治的PAS患者的臨床信息和胎盤影像學資料，探討PAS患者發(fā)生大量產后出血的高危風險因素，旨在為產前精準預測發(fā)生大量產后出血的風險提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2021年12月南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院收治的819例PAS患者的臨床信息和胎盤影像資料，剔除引產、住院保胎未分娩、臨床資料不全、影像學報告不規(guī)范的病例后最終納入463例作為研究對象。本研究經南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準(SFYLS[2021]059)。

1.2 方法

1.2.1大量產后出血的界定

參照中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組《產后出血預防與處理指南(2014)》三級急救處理標準將產后出血量大于或等于 1 500 mL定義為大量產后出血。產后出血量的統(tǒng)計采用紗布稱重法、接血盤和吸引瓶收集法(剖宮產)相結合的方式。實驗室檢驗結果時限界定為分娩前1周內。

1.2.2資料收集

采集信息資料：(1)臨床信息，年齡、是否輔助生殖、孕次、產次、流產次數、陰道分娩史、剖宮產史、子宮手術史、早產史、前置胎盤史、血小板(PLT)值情況、產后出血量、輸血量、手術前后血紅蛋白情況等；(2)胎盤影像學信息，前置胎盤類型，包括子宮下段胎盤切面肌層有無低回聲帶、子宮下段肌層與胎盤關系、彩色多普勒影像下子宮胎盤面血管豐富程度、胎盤部位子宮膀胱界面、子宮壁與胎盤之間強回聲蛻膜界面等，磁共振成像(MRI)是否診斷為胎盤植入，記錄術中關于胎盤與子宮肌層關系的描述(PAS分型即粘連、植入或穿透)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 臨床資料

463例患者中非大量產后出血250例，大量產后出血213例，發(fā)生率為46.00%；順產27例患者中出血量小于500 mL 11例，500～<1 000 mL 7例，1 000～<1 500 mL 1例，1 500～<5 000 mL 6例，≥5 000 mL 2例；輸血8例；全子宮切除1例。計劃剖宮產369例患者中出血量小于1 000 mL 154例，1 000～<1 500 mL 37例，1 500～<5 000 mL 139例；≥5 000 mL 39例，其中輸血220例。子宮切除20例；急診剖宮產67例患者中出血量小于1 000 mL 34例，1 000～<1 500 mL 6例，1 500～<5 000 mL 20例，≥5 000 mL 7例；其中輸血41例，子宮切除5例。母親及新生兒均無一例死亡。

2.2 危險因素

兩組患者孕次、產次、輔助生殖、剖宮產史、孕期陰道流血史、瘢痕子宮合并前置胎盤、前置胎盤類型、兇險性前置胎盤、B超影像特征(子宮下段胎盤切面肌層低回聲帶、子宮下段肌層與胎盤關系、子宮壁胎盤附著處血管情況、子宮前壁膀胱壁強回聲線和子宮壁與胎盤之間強回聲蛻膜界面)、MRI診斷胎盤植入、術前PLT值(參照值為PLT<100×109/L)、終止妊娠孕周(參照值為大于>37周)、術中判定的胎盤與子宮肌壁關系比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組大量產后出血危險因素比較

2.3 獨立高危因素

術前PLT值、兇險性前置胎盤、終止妊娠孕周、子宮壁與胎盤之間強回聲蛻膜界面、MRI診斷胎盤植入、術中發(fā)現胎盤與子宮肌壁的關系是PAS發(fā)生大量產后出血的獨立危險因素。見表2。

表2 發(fā)生大量產后出血的logistic回歸模型分析

3 討 論

各國對大量產后出血的定義不盡相同。中華醫(yī)學會婦產科分會將出血量大于或等于1 500 mL定為三級急救處理危重線，應采取積極啟動多學科聯合救治、及時轉診和重癥監(jiān)護等治療措施[5]。已有的研究表明，PAS是導致大量產后出血發(fā)生的重要原因[6]。相關數據顯示，PAS患者(尤其是胎盤位于前壁瘢痕處)分娩時的失血量往往達到3 000～5 000 mL，超過50%的患者需要輸血治療[7]。前些年我國剖宮產率持續(xù)居高，近年來，國家計劃生育政策變化，剖宮產后再次妊娠者明顯增多，PAS發(fā)生率也隨之增加，大量產后出血發(fā)生率不斷上升。國家產科專業(yè)醫(yī)療質量管理控制中心的統(tǒng)計數據顯示，2016—2018年全國大量產后出血發(fā)生率呈上升趨勢，分別為0.62%、0.81%、0.93%，2019年略有下降(0.92%)，給產科醫(yī)師帶來嚴峻考驗[8]。

精準預判PAS發(fā)生大量產后出血的風險、提前制定周全的應對策略將有助于降低母兒風險。本研究納入病例前后跨度10年，且2018年前PAS概念尚未規(guī)范使用。為減少病例丟失造成研究基線不齊進而影響研究結果的準確性，本研究在病例檢索時所用關鍵詞包含PAS的3種類型，即胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透，以期減少研究誤差。經統(tǒng)計分析，本研究初步篩選出PAS發(fā)生大量產后出血的高危因素，對臨床安全醫(yī)療具有重要意義，并為后期構建PAS發(fā)生大量產后出血風險預警模型奠定了理論基礎。

多次妊娠、流產或分娩，子宮內膜微環(huán)境發(fā)生改變導致病理妊娠的概率增加，子宮肌層的收縮能力也可能發(fā)生改變，因而發(fā)生大量產后出血的風險也會增加[9]。本研究發(fā)現，剖宮產史與PAS大量產后出血存在關聯，與既往研究一致[10]。SILVER等[11]報道了第1、2、3、4、5次及以上剖宮產發(fā)生PAS的風險分別為0.31%、0.57%、2.13%、2.33%和6.74%。FIGO指南也指出，剖宮產次數與PAS存在一種劑量效應關系，剖宮產次數越多再次妊娠發(fā)生PAS的風險越高[3]。

緊急剖宮產發(fā)生大量產后出血的風險顯著高于計劃剖宮產，并與子宮切除相關[12]：子宮切口撕裂、臨近大血管受損傷等均可導致嚴重產后出血。因此，各國指南均推薦PAS選擇計劃剖宮產終止妊娠。本研究結果顯示，37周后終止妊娠發(fā)生大量產后出血的風險高于37周前，可能與37周后終止妊娠多為緊急剖宮產有關。

本研究結果顯示，兇險性前置胎盤是PAS發(fā)生大量產后出血的獨立高危因素，且胎盤覆蓋宮頸內口越多，圍術期出血的風險越大；尤其是當胎盤血管穿透子宮肌層，進入膀胱后壁(胎盤穿透)時出血更為洶涌，甚至致命[13]。PAS多被認為是產時子宮切除的主要原因，各國婦產科學會均給予特別關注，新西蘭和加拿大推薦PAS孕婦應轉診至具備輸血和重癥監(jiān)護能力的三級醫(yī)療中心,而美國和英國也推薦PAS孕婦應在產前詳細咨詢輸血、血制品供應和子宮切除等可能性，有計劃終止妊娠。

PLT是凝血功能中的重要指標，孕期PLT正常或升高時機體凝血功能易被迅速激活，從而快速抑制出血。本研究結果顯示，PLT≥100×109/L時發(fā)生大量產后出血的風險更低，與既往研究一致。也提示對PAS孕婦孕期有效維系其凝血功能，將有助于減少手術出血量，降低孕產婦死亡風險。

超聲檢查被認為是診斷前置胎盤、剖宮產史等高危女性發(fā)生PAS的首選工具。事實上超聲檢查在確定胎盤浸潤深度方面具有總體良好的診斷準確性，其對胎盤穿透、植入、穿透/植入、粘連的靈敏度分別為 90.6%、93.0%、89.5%和 81.2%[14]。一些超聲特征被建議用于預測PAS發(fā)生大量產后出血，如不規(guī)則形狀的胎盤腔隙(血管空間)、胎盤部位子宮肌層變薄、胎盤后“透明空間”消失、胎盤突出膀胱、胎盤子宮界面血管分布增加、子宮漿膜/膀胱界面和胎盤腔隙中的湍流血流信號等。本研究重點分析了PAS的超聲信息發(fā)現，其與大量產后出血之間存在顯著關聯。

近年來，醫(yī)學界對MRI關注度逐漸增高，MRI檢查有助于補充胎盤的分布和形態(tài)信息[15]，多用于評估子宮后壁 PAS、胎盤侵入子宮肌層深度及宮旁組織與膀胱受累程度，其對PAS的整體靈敏度達到94.4%，特異度為84.0%[16]，從而成為對PAS孕婦進行臨床風險評估的重要手段。當然胎盤MRI技術、成像方案、圖像解讀、結構化報告出具等均還需要一個認識、實踐和規(guī)范的過程，因此，目前尚不推薦將MRI作為預測PAS發(fā)生大量產后出血的首選方案。

本研究通過分析三級醫(yī)療中心近10年的臨床數據得到PAS發(fā)生大量產后出血的高危因素，為臨床診療策略的制定提供了重要的參考依據。但不可否認本研究也存在一些不足，如研究數據來自單一臨床中心，臨床檢查技巧和圍術期救治水平，可能未能絕對達到指南標準而影響出血量；回顧性研究存在信息記錄不規(guī)范，描述特征前后不統(tǒng)一，造成統(tǒng)計分析時信息不能細化一致等。因此，在后續(xù)研究中希望可以在更多臨床機構前瞻性收集大樣本臨床數據，充實和完善研究結果，并進一步構建PAS發(fā)生大量產后出血風險預測模型，以更好地服務于臨床，降低孕產婦嚴重出血率和死亡率。