“一云三端”閉環式監管對COPD的管理探索及效果評價*

卓佳星,龔偉偉，趙太宏△，楊 康

(1.南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院，南京 210006；2.南京醫科大學附屬兒童醫院，南京 210019)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國最為常見且疾病負擔最為嚴重的慢性氣道疾病之一。近年來，全球COPD患病率逐年增加，最新的流行病學調查提示，我國約1億人患有COPD，居全球之首，每年導致死亡人數超90萬[1]。且每年COPD發病率和病死率仍具有不斷增加的趨勢，醫療花費極高，給社會、家庭及個人造成嚴重負擔[2]，其防控形式日益緊迫[3]。

COPD發病率較高，但由于肺功能檢查不夠普及、社區醫師對COPD相關診治指南不熟悉導致早期診斷率較低。此外，患者對疾病認知度不足且依從性差，康復治療處于相對空白狀態。因此，與其他所有慢性病一樣，早期預防、及時診斷和有效管理在COPD綜合防控體系中具有非常重要的作用[4-5]。但國內仍缺乏運作成熟的COPD管理模式[6-7]。

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情更是對基本處于空白狀態的COPD管理帶來巨大的挑戰。疫情發生時大量的醫療資源調配給了COVID-19患者，呼吸專業醫師更是奔赴抗疫前線，如何解決COPD患者的日常醫療問題，特別是在呼吸道傳染病流行期間的疾病診療已成為迫在眉睫、亟待解決的重大公共衛生問題。因此，本研究結合COPD實際管理中的痛點，進一步延伸提出了符合疫情常態化的“一云三端”閉環式監管并予以實踐，對其管理探索進行梳理，完善經驗總結，以期找到一條合適可行的道路進行COPD管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年1月江蘇省南京市第一醫院呼吸內科收治的102例穩定期COPD患者開展疾病綜合調查，通過在呼吸慢性病宣教門診掃描二維碼簽約云平臺的形式收集資料，當場反饋并由調查人員統一整理歸檔，嚴格質控。納入標準：(1)年齡大于或等于40歲；(2)符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD 2022版)診斷標準[8]，在支氣管舒張試驗后用力1秒呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%；(3)有智能手機，并能使用云平臺；(4)對本研究知情并同意參與。排除標準：(1)患有自發性氣胸、慢性肺源性心臟病、青光眼等或其他慢性呼吸系統疾病、精神疾患或認知障礙、新近發現和正在治療的腫瘤、高位截癱等；(2)依從性較差，有聽力、語言障礙無法配合完成簽約；(3)近期參與其他肺康復類干預隨訪。經嚴格篩選后最終納入96例，有效率為94.1%。

1.2 方法

1.2.1患者管理

針對COVID-19背景下COPD患者的診療特點和管理需求建立“一云三端”閉環式監管，從患者端、醫療機構端和運營端分別構建實施方案。2021年10月至2022年1月實施“一云三端”閉環式監管。96例患者接受為期3個月的COPD綜合管理。

1.2.2“一云三端”閉環式監管建設及運行方案

1.2.2.1“一云三端”平臺構建及應用域范圍

即便在“互聯網+醫療”的熱潮下，醫聯體信息化建設難見成效仍是發展COPD管理的最大痛點，亟待打破患者信息收集困難、平臺更新不及時、醫療數據利用率低下的瓶頸，實現云上醫患一體化。因此，建立“一云三端”閉環式監管更切合COPD診療的需要。“一云”即將3個端口的健康數據統一上傳進行云存儲；“三端”為患者端、醫療服務端和運營端，患者端采用“南京市第一醫院呼吸科”微程序，醫療服務和運營方接入電腦PC端進行分級管理。形式上基于醫聯體模式介入COPD云平臺進行動態監測，將患者健康數據整合至云端儲存分析，打造集患者端、醫療服務端和運營端三者為一體的閉環式管理。內容上除常規臨床篩查診療外，組建云平臺專家庫，融合公共衛生大健康視角圍繞行為、運動、營養、心理、認知全方位擴寬三端應用域范圍，為患者提供健康教育、風險評估、疾病篩查、心理咨詢、就診預約、隨訪管理等服務，定期監測患者肺功能參數及相關評分[包括FEV1、FEV1/FVC、COPD評估測試(CAT)和呼吸困難等級(mMRC)、心率、血氧飽和度、心理及微營養評估、吸入裝置合理步驟、疾病認知等指標]，通過云平臺移動終端與COPD患者進行實時交流。在干預過程中根據PDCA循環以3個月為1個階段分析健康數據，生成個性化健康處方，質控后為患者調整使用方案。見圖1、2。

圖1 “一云三端”COPD管理云平臺示意圖

圖2 “一云三端”應用域示意圖

1.2.2.2“一云三端”閉環式監管的方案實施

2021年10月開展三端方案實施：(1)患者端，患者通過掃二維碼進入“南京市第一醫院呼吸科”平臺進行網絡實名認證，并現場簽約，在程序上完善個人基本資料和疾病資料作為數據基礎，上傳云端共享。患者根據宣教人員在平臺中制訂的健康處方進行日程打卡，并結合肺康復視頻、科普文章進行學習，各教育模塊的視頻與文章設置進度完成點督促其主動學習，患者可自行調整觀看速度，實現居家肺康復，遇到問題即時咨詢專家庫。特定日程結束后，程序提醒患者再次前來復診。(2)醫療機構端，南京市第一醫院醫聯體內從呼吸、運動關節、康復、營養、心理科中組織醫護人員搭建平臺專家庫，合力制訂云平臺使用指南，由呼吸慢性病宣教門診為患者進行使用前講解。醫療端定期瀏覽患者的病情記錄，通過線上實時對話與患者共同制訂個性化的疾病管理目標和方案，以設置的打卡日程為1個周期。定期對患者進行隨訪，在線推送隨訪評估表，對疾病情況、自我管理進行再評估，根據評估結果協助患者調整自我管理目標和方案。患者出現急性加重時平臺會自動彈出預警信號，為返回南京市第一醫院就診開啟綠色通道。(3)運營端，南京市第一醫院信息統計中心與智慧醫療供應商共同組建技術團隊，根據患者向平臺反饋的使用建議，于運營端進一步優化應用域，定期數據抽取、清洗和整合[9]，從數據采集、分析、加工、展示全鏈路服務功能，通過人工智能(AI)引擎與大數據相結合，完成深度挖掘分析，維護平臺穩定。三端靈活落實“互聯網+”背景下的慢性病管理運作機制，為患者在COVID-19疫情常態化期間找到一種合適的管理模式。

1.2.3觀察指標

(1)臨床指標：包括肺功能參數(FEV1、FEV1/FVC)、CAT和mMRC。(2)大健康指標：包括心理維度[抑郁癥篩查量表(PHQ-9)、廣泛性焦慮量表(GAD-7)]、運動維度[6 min步行試驗(6MWT)]、用藥維度[morisky患者吸入用藥依從性(MMAS-8)]、認知維度[戒煙率、疾病知曉率(是否知曉COPD與其他慢性氣道疾病的區別、是否知曉肺功能檢查和是否知曉COPD常見不適癥狀)]等。(3)行為執行率：包括認知增加、心情舒緩、外出鍛煉、用藥打卡、醫患溝通等。

1.2.4隨訪管理評價

要求患者第1、3個月回南京市第一醫院進行隨訪。在第3個月觀察結束時檢查患者臨床指標、大健康指標和行為執行率變化情況。比較患者使用平臺前后觀察指標，評價云平臺實施效果。干預期間中斷研究或無法取得后續聯系者定義為失訪，隨訪管理過程中失訪2例，其中變更就醫地點1例，急性加重1例，失訪者資料不納入最終統計分析數據，同時對失訪數據進行敏感性分析，統計學分析后及干預后若仍優于干預前則說明失訪人群未對結果造成實質影響。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床指標

94例患者干預后FEV1、FEV1/FVC均高于干預前，CAT評分、mMRC均低于干預前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后臨床指標比較

2.2 大健康指標

94例患者干預后心理、用藥、認知均明顯提升。PHQ-9、GAD-7評分均降低，MMAS-8、疾病知曉率、戒煙率均提高，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后運動強度——6MWT有提升趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預前后大健康指標比較

2.3 行為執行率

94例患者干預前按執行率由高至低依次為認知增加、心情舒緩、外出鍛煉、用藥打卡和醫患溝通；干預后執行率由高至低依次為用藥打卡、認知增加、心情舒緩、醫患溝通和外出鍛煉。行為執行率改善最多者為醫患溝通(233.25%)，最少者為外出鍛煉(57.83%)。見表3。

表3 干預前后行為執行率比較

3 討 論

3.1 “一云三端”優化患者端臨床路徑

推行“一云三端”閉環式監管將定期就診、依癥開藥、健康宣教、實名登記、使用平臺、日程計劃、動態調整、再次復診諸節點環環相扣，生成臨床路徑，切實記錄簽約患者的日常動態，平臺中清晰呈現患者自我管理流程及打卡時段，便于醫端查看當前健康干預內容、個人健康處方和每1個治療階段的時間節點，促使臨床路徑有序可循，為診療策略提供了信息化數據支撐，實現全病程管理。同時依據患者使用數據所形成的病情趨勢模型能直觀引導其主動采取康復措施，從源頭提升患者行為認知，形成治未病的自我防范意識，激發患者內驅動力，由他因轉為內控，從根源減少健康波動次數，延長各指標在正常值范圍的時間，也打通了醫患間、各機構間信息渠道，形成各系統閉合式循環，切實推動了醫聯體建設的縱深發展。“一云三端”導入全病程管理作為中心概念，建立適用于COPD標準化治療程序及管理模式，能優化COPD患者的臨床路徑，阻斷、延緩、甚至逆轉疾病發展過程。

3.2 “一云三端”有效提升患者依從性

COPD患者病程漫長不愈，通常依從性較差且易焦躁煩悶，導致價值醫療不平衡[10]，造成病情反復無好轉。吸入裝置是COPD治療中最重要的工具，但多數患者存在吸入步驟不合理、用藥不按時等現象。林佳媛等[11]進行的COPD患者吸入制劑依從性調查結果顯示，依從性差者多達半數以上(占53.8%)。COPD患者依從性對病情轉歸、恢復具有重要，甚至決定性作用，而目前針對COPD患者的隨訪管理多采用微信群作為渠道。將微信群作為云管理的工具不足以調動患者持續治療、康復的積極性，功能寬泛卻不具備專業功能，無法滿足精準診療的需要。使用微信群作為溝通方式具有延時性，若當作隨訪工具無法確保實時跟蹤患者病情，以致隨訪中斷，并且缺乏激勵機制，無法及時打卡，不能對患者依從性進行有效監督。因此，“一云三端”平臺圍繞患者依從性采取如下措施：(1)監測預警，主動收集患者日常監測指標，如平均潮氣量、二氧化碳分壓等，并對異常指標予以預警；(2)行為干預，對患者依從性予以分層干預，設置打卡功能，運用互聯網與物聯網技術監測患者每天打卡狀態，按依從性對穩定期患者在平臺或線下的問診預約進行優先級排序，增加依從性低者的提醒頻率；(3)激勵驅動，評價患者的醫囑執行率，單個管理日程以30 d為1個周期，打卡次數超過85%者視為依從性良好，由醫院PC端為良好者添加標簽，增加日后入組研究、用藥補貼的機會。本研究干預后患者按時打卡成效明顯上升。

3.3 “一云三端”閉環式監管應用難點

構建完善的云平臺雖在一定程度上補足了慢性病管理連續性的缺漏，但患者使用過程中可能存在獨立性、適應性和靈活性的缺失。針對獨立性，鼓勵患者對服務模塊進行適用度評分，以此引導患者熟練應用內容，培養自行管理疾病的意識；針對適應性，平臺根據《慢性阻塞性肺疾病全球倡議2022修訂版》(GOLD 2022)對同質病情程度的患者進行聚類，設置綜合排行榜，同一等級小組成員可互相看到對方的學習狀態，內含學習進度、用藥打卡依從性、肺康復運動鍛煉、健康步數等，因COPD患者除累及心、肺這類重要臟器外，還會使骨骼肌萎縮引發功能障礙，嚴重損害患者的運動能力[12]，降低其生活質量，因此，在平臺內應用排行榜也有望改善目前運動維度不達標的現象，在良性競爭中提升患者的疾病管理能力；針對靈活性，可在平臺中設置情景模擬，考驗患者在生活、醫治情景中的應變能力，最大限度地減緩急性加重給予患者的沖擊。總之，以依從性為突破口，以精準管理、分層監控為路徑實現COPD云管理模式，可打破各層級信息壁壘，實現“互聯網+”多學科小組共同引導患者合理用藥、適當運動和肺康復保健。

3.4 后續管理及建議

目前，我國除高血壓、糖尿病外，其他慢性病尚未形成完備的制度體系[13-14]，因此，需進一步將管理思維與制度融入COPD云平臺：(1)制訂平臺管理制度、平臺說明書和患者應用指南，對醫方指導和患方使用進行雙端培訓，熟練掌握平臺使用步驟和模塊教育內容，保障規范化流程。(2)優化管理結構，采取架構形式和功能內容的雙閉環，按健康干預內容分管到位。(3)落實督導檢查機制，成立云平臺領導督查小組，依據患者完成“進度、質量、維度”作為考核標準，并后續隨訪追蹤管理依從性。(4)建立疫情專屬動態健康管理檔案制度，追蹤每天流行病學史，監測疫情防控下患者疾病控制、生活保健、健康指導的開展程度。(5)對重點宣教內容進行質量控制，專家庫每周匯合患者問題，聚合輕度初始期、中度穩定期和急性發作期分別給予解決方案，對重點環節如心理焦慮、送藥途徑、用藥方法、呼吸肺功能鍛煉、疫情防控保健等進行管控。疾病指標加重時啟動平臺預警和各類電子提醒裝置[15]，開啟綠色通道。(6)應用知識-態度-實踐管理模型[16]，平臺增添COVID-19疫情專欄，介紹早期癥狀、注意事項和防護措施，從運動、飲食、心理等多維度進行教育，以提高防控知識為源頭，以態度與知識轉變為著力出發點，對最終行為產生質的突破。未來可穩步發展“一云三端”閉環式監管，向周邊輻射并推廣應用，以期豐富全流程COPD管理模式內涵，應用價值較高，值得借鑒。