衰弱與老年大腸癌患者術后短期預后的相關性研究*

夏宇曉，馮秀麗，郭 瑋，張小蝶，丁 榆，董嫚嫚，楊學偉

(廣州醫科大學附屬第二醫院普通外科，廣州 510260)

衰弱是老年人因生理儲備下降而出現抗應激能力減退的非特異性狀態，涉及多系統的生理學變化[1]。衰弱評估能真實地反映老年人的身體健康狀況，幫助醫務人員及老年人自身預測不良事件的發生[2-3]。衰弱被認為是增加老年人術后發生不良健康結局的風險，故衰弱評估廣泛應用于普外科、心臟外科、骨科等多個外科領域[4]。多項研究表明，大手術患者術前衰弱是影響術后住院時間、并發癥及不良結局的獨立危險因素[5-7]，但目前我國對手術患者未進行衰弱評估。

近年來，國際老年醫學專家倡議[8]對70歲以上或體質質量明顯減輕的老年人進行衰弱的常規篩查，美國外科醫師協會(ACS)/美國老年協會(AGS)專家組及我國老年術前評估專家先后指出，應評估老年人的衰弱狀態[9-10]。術前早期識別有短期不良結局的高風險患者，有利于病情的評估及術后并發癥風險的預示。對這類患者實施更嚴格的圍手術期管理，可使其最大獲益[11]。目前，國內有關衰弱與大腸癌手術患者的研究極少，本研究旨在比較美國麻醉師協會(ASA)分級、衰弱評估及二者聯合對術后并發癥的預測效能，為臨床醫護人員提供科學有效的手術風險評估工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣方法，選取2017年6月至2021年7月廣州市某三級甲等醫院符合納入標準進行大腸癌手術治療的患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)病理組織學檢查確診為大腸癌并且無手術禁忌證；(3)能在調查者的幫助下完成資料的收集。排除標準：(1)無法進行溝通和配合資料收集的患者，包括患有重度認知功能障礙、嚴重聽力受損、視力障礙、語言溝通障礙、精神疾病；(2)認知功能簡易篩選量表評分≥8分的老年人；(3)帕金森、甲狀腺功能低下，口服會引起類似衰弱癥狀藥物(如抗抑郁藥物、左旋多巴、鹽酸多奈哌齊)；(4)病案資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1資料收集

本研究已通過廣州醫科大學附屬第二醫院倫理審查(受理號:2019-YJS-ks-01)，所有參與者均簽署了書面知情同意書。資料收集采用統一的指導語，向住院老年患者說明研究目的、內容及方法，Fried衰弱表型評估(FP)由護士在術前進行，采用電話隨訪和門診復查確認患者出院30 d內的并發癥發生情況，如腸梗阻、嚴重出血、感染、非計劃再住院等。術后并發癥由研究者和1名主任醫師共同進行判定。并發癥包括住院期間發生的并發癥及出院30 d內發生的并發癥。

1.2.2研究工具

1.2.2.1患者一般情況問卷調查表

一般資料的收集包括年齡、性別、醫療費支付形式、月收入情況、吸煙史、飲酒史、血壓、血糖、體重指數(BMI)、Barthel指數、清蛋白、尿酸、血紅蛋白、手術方式、手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、導管留置時間等。

1.2.2.2FP

FRIED等[12]將老年人的衰弱主要定義為身體衰弱，主要評估以下5項指標[11]。(1)非自然體重下降：1年內體重減輕>4.5 kg或5%。(2)自訴疲憊感：采用流調用抑郁自評量表(CES-D)中的2個條目進行判定，分別為“我感覺我做每一件事都需要努力”“我不能向前行走”。(3)握力低(取決于性別和BMI)：采用EH101電子握力計測量患者肌力，男性握力為29～32 kg；女性握力為17～21 kg。(4)步速減慢：行走4.57 m，身高≤173 cm的男性需要≥7 s；身高>173 cm的男性需要≥6 s；身高≤159 cm的女性需要≥7 s；身高>159 cm的女性需要≥6 s。(5)軀體活動量低：過去1周，男性活動量每周小于383 kcal、女性活動量每周小于270 kcal則為減少。分值為0～5分，衰弱狀態界定為分值≥3分。FP是目前國際上使用最多的衰弱評估工具，在社區及醫院均可用來對衰弱進行篩查。

1.2.2.3ASA分級

ASA分級為5級。1級：體格健康，發育營養良好，各器官功能正常。2級：除外科疾病外，有輕度并發癥，功能代償健全。3級：并發癥較嚴重，日常活動受限，但能應付正常工作。4級：并發癥嚴重，喪失日常工作能力，經常面臨生命威脅。5級：無論手術與否，生命難以維持24 h的瀕死患者[13]。術后查閱麻醉記錄單,登記患者手術ASA分級情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

共收集273例患者的臨床資料，15例失訪，最終納入25例。其中男142例(52.0%)，女131例(48.0%)；年齡為60～88歲，平均(69.49±6.90)歲。中位數BMI為22.5 kg/m2；血糖為5.6～18.6 mmol/L，平均(9.16±2.63)mmol/L；平均收縮壓為(126.47±15.84)mm Hg，平均舒張壓為(77.23±11.60)mm Hg；尿酸為213～687 μmmol/L，平均(356.67±64.90)μmmol/L；血紅蛋白為76～142 g/L，平均(119.37±10.74)g/L；清蛋白為25.0～48.6 g/L，平均(36.91±4.10)g/L；住院時間為14～29 d，平均(18.75±2.51)d；住院費用為6.2～11.0萬元，平均(7.48±0.69)萬元；導管留置時間為6～17 d，平均(9.92±1.79)d。開腹手術36例(13.2 %)，腹腔鏡手術237例(86.8%)；ASA分級2級27例(9.9%)、3級192例(70.3%)、4級54例(19.8%)；衰弱患者為79例(28.9%)。見表1。

表1 研究對象的人口統計學基本情況(n=273)

2.2 大腸癌患者術后并發癥發生情況

共有68例患者術后發生了至少1種并發癥，其中腸梗阻5例(7.4%)、腸粘連4例(5.9%)、切口感染6例(8.8%)、肺部感染6例(8.8%)、泌尿系感染7例(10.3%)、心臟事件3例(4.4%)、吻合口瘺2例(2.9%)、術后出血12例(17.7%)、營養不良9例(13.2%)、下肢深靜脈血栓3例(4.4%)、非計劃再住院3例(4.4%)、低蛋白血癥8例(11.8%)。衰弱者有48例(70.6%)出現并發癥，衰弱前期者有13例(19.1%)出現并發癥，非衰弱者有7例(10.3%)出現并發癥。ASA分級為2級的患者有27例，其中衰弱者1例，發生并發癥1例，衰弱前期者6例，發生并發癥1例，非衰弱者20例，發生并發癥1例。平均導管留置時間為(8.15±0.72)d，平均住院時間(15.70±0.82)d，平均住院費用(6.82±0.30)萬元(P<0.05)。ASA分級為3級的患者有192例，其中衰弱者42例，發生并發癥16例，衰弱前期者76例，發生并發癥6例，非衰弱者74例，發生并發癥3例。平均導管留置時間為(9.57±1.35)d，平均住院時間(18.17±1.63)d，平均住院費用(7.34± 0.45)萬元(P<0.001)。ASA分級為4級的患者有54例，其中衰弱者36例，發生并發癥31例，衰弱前期者12例，發生并發癥6例，非衰弱者6例，發生并發癥3例。平均導管留置時間為(12.04±1.72)d，平均住院時間(22.31±1.89)d，平均住院費用(8.31±0.84)萬元(P<0.001)。

2.3 ASA分級、衰弱評估聯合ASA分級對術后并發癥的預測效能比較

衰弱評估預測術后并發癥ROC曲線的AUC為0.851[95%置信區間(95%CI)為0.794～0.907]，ASA分級預測術后并發癥的AUC為0.727(95%CI為0.664～0.790)，聯合應用后預測術后并發癥的AUC為0.879(95%CI為0.810～0.936)。聯合應用后預測術后并發癥準確度高于單獨ASA分級預測和衰弱評估預測，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2，圖1。Bootstrap重復采樣方法(抽采樣次數為500)內部驗證，AUC為0.866(95%CI為0.806～0.927)，見圖2。

圖1 ASA分級、衰弱評估及二者聯合預測術后并發癥的ROC曲線

表2 ASA分級、衰弱評估及二者聯合對術后并發癥的預測效能比較

圖2 Bootstrap重復采樣500次AUC

3 討 論

3.1 老年大腸癌患者術前衰弱狀況與術后并發癥密切相關

既往研究顯示，衰弱老年人較之非衰弱老年人再住院和死亡的風險增加，衰弱評估有助于對老年患者進行疾病嚴重程度分層，指導臨床個體化治療[15]。本研究中的老年大腸癌患者的衰弱發生率為28.9%，低于PARTRIDGE等[16]研究中提到的手術人群衰弱的發生率41%～50.3%，也低于JOOSTEN等[17]應用FP評估老年住院患者衰弱的發生率40.6%，與王燕秋等[18]應用衰弱評估胃腸道疾病患者衰弱的發生率29.1%較為一致。這與大腸癌手術風險等級高、對老年人的身體狀況要求更嚴格有關。衰弱是腹部外科手術短期術后并發癥發生的獨立預測因素(如心腦血管意外、感染、血栓等)[19-20]，與多種疾病之間相互影響。

本研究中相同ASA分級的患者，衰弱者術后并發癥的發生率高于衰弱前期者、非衰弱者，衰弱者48例(70.6%)，衰弱前期者13例(19.1%)，非衰弱者7例(10.3%)。因此，建議術前進行衰弱評估，篩查衰弱高危人群，充分評估其對手術的耐受狀況。結合衰弱的影響因素，針對性地進行術前干預，以減少因患者衰弱造成的并發癥，以及相應的住院時間延長、住院費用增加、導管留置時間延長等[21]，進而改善患者預后，提升其生活質量。

3.2 衰弱評估聯合ASA分級對術后并發癥具有較好的預測效能

老年患者是術后不良結局發生的高危人群，在術前對這類人群進行手術評估和風險管理至關重要。衰弱是手術不良反應的首位獨立風險因素，美國《優化老年手術患者術前評估指南》及我國老年術前評估專家均指出，應對術前老年患者進行衰弱評估[9-10]。

本研究中,ASA分級對大腸癌術后并發癥的預測AUC為0.727(95%CI為0.664～0.790)，與ERCIN等[22]回顧性研究中應用ASA分級對4 728例患者術后不良事件的預測AUC(0.74)較為一致。但是ASA分級是麻醉醫師在術前對患者健康狀況進行的獨立評估，具有很強的主觀判斷性，不同麻醉醫師評估的結果存在偏差，評估數據不夠客觀準確。ASA分級未就具體疾病進行細分，對患有多種疾病的老年患者進行分級時存在困難[23]。因此，ASA分級對老年患者進行手術風險評估具有一定的局限性，進一步明確可作為我國手術日常使用的風險評估工具尤為重要。

FP是一個強大的獨立預測指標，可以預測殘疾、致死率、不良手術結果、醫院和養老院入住標準等[24]。TEGELS等[25]強調，衰弱評估是術后不良結局更可靠的指標，在胃腸腫瘤患者術前風險評估中有良好的預警作用。SHARROCK等[26]指出，衰弱評估聯合ASA分級這種將主觀數據與客觀數據相結合的方式能更有效地識別老年高風險人群，預測術后并發癥的發生。HAN等[27]對胸腹部手術患者術前應用ASA分級聯合衰弱評估，得出對術后并發癥的預測效能AUC為0.858。MAKARY等[4]在擇期手術中結合衰弱和ASA分級進行術前評估，預測術后并發癥的AUC為0.869，與本研究中的AUC(0.879)基本一致。本研究結果顯示，衰弱評估聯合ASA分級對大腸癌術后并發癥的預測效能高于單獨使用ASA分級、衰弱單獨評估的預測效能，靈敏度為0.853，特異度為0.834，準確度為0.862，在臨床應用具有較高的診斷價值。

老年大腸癌患者衰弱的患病率較高，尤其衰弱與住院時間、術后并發癥短期預后密切相關，需要得到足夠重視。衰弱評估聯合ASA分級能夠有效預測術后并發癥的發生，由護士測量的衰弱評估結果能夠為臨床醫師提供額外的手術風險評估信息，高效地篩查出高危人群。因此，在術前常規行衰弱評估,分析潛在的并發癥危險因素，對這類患者實施更嚴格的圍手術管理，可減少其住院時間及非計劃再住院的風險。本研究也存在一定的局限，例如本研究樣本量較小，存在一定選擇偏倚。在以后開展的研究中可增加樣本量，進行多中心研究，控制混雜因素，進一步明確衰弱與術后短期預后的關系。