HPV分型與TCT聯合篩查對陰道鏡分流時機探索*

姚 曄，李麗萍，徐細花

(江西省南昌市第一醫院檢驗科 330008)

宮頸癌是女性生殖系統惡性腫瘤之一，發病率居女性癌癥第4位[1]。在發展中國家宮頸癌發病率居女性腫瘤第2位，85%的宮頸癌死亡病例發生在發展中國家[2-3]。宮頸癌會對子宮造成嚴重損傷，直接影響女性身體健康。宮頸癌的發生和發展是一個漸進的演變過程，最終發展成宮頸浸潤癌需8～10年的漫長時間。宮頸癌患者發病初期無明顯的臨床癥狀，極易錯過最佳治療時機[4]。早期發現、早期診斷、有效治療將對病情發展起到及時阻斷作用，因而宮頸癌的篩查至關重要。宮頸癌的發生與人乳頭瘤病毒(HPV)感染有關，目前，已被鑒定出來的HPV基因型有200多種，其中50多種亞型感染人類生殖道。HPV根據病毒致病力大小分為高危型和低危型。90%以上宮頸癌的發生與高危型HPV感染密切相關，目前已證實，高危型HPV持續感染是導致宮頸癌發生的主要原因[5]。本院宮頸癌篩查、異常病變管理及治療策略均參照中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會(CSCCP)中國宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識進行[6-7]。隨著宮頸癌篩查方案的不斷更新，探尋適合我國及本地區實際情況的篩查方案受到重視。本研究通過對本院婦科門診宮頸癌機會性篩查結果進行回顧性分析，評估HPV聯合宮頸液基細胞學(TCT)分型檢測的篩查價值，以及高危HPV亞型與宮頸高級別病變的關系，從而指導臨床選擇合適的陰道鏡分流時機，為陰道鏡分流管理提供臨床數據支持，最大限度地避免漏診和過度醫療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年1月在本院婦科門診行宮頸癌機會性篩查的江西省南昌地區有性生活女性8 987例作為研究對象，年齡19～84歲，平均(46.12±8.98)歲。納入標準：(1)江西省南昌地區常住人口。(2)有性生活史；(3)無宮頸癌疫苗接種史；(4)未妊娠；(5)無宮頸錐切手術史等。本研究獲本院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1篩查方法

對8 987例患者進行TCT檢測，對自愿且經濟允許的6 269例患者進行HPV分型檢測。參照CSCCP中國宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識和《WHO宮頸癌前病變篩查和治療指南(第2版)》進行HPV分型聯合TCT篩查，對符合轉診陰道鏡檢查的患者進行陰道鏡及病理組織活檢。篩查結果異常者進行陰道鏡分流管理。

1.2.2HPV分型檢測

選用潮州凱普生物化學有限公司生產的核酸檢測試劑盒，采用Taqman熒光探針結合多重熒光聚合酶鏈反應(PCR)技術，通過AGS4800實時熒光定量PCR儀進行同步核酸擴增與檢測。通過儀器4種熒光檢測通道，對23種HPV基因型進行分型檢測。試劑盒包括13種HPV高危型，4種HPV中危型，6種HPV低危型。

1.2.3TCT檢測

使用TCT專用采集器由婦科醫師將宮頸脫落細胞采集于細胞保存液中送檢，通過TCT檢測系統按照伯塞斯達系統(the Bethesda system，TBS)細胞學分級判讀，分為意義不明的非典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)、非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內病變(ASC-H)、低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)、高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)、宮頸癌等。

1.2.4陰道鏡及組織病理學檢查

陰道鏡下采用宮頸管搔刮術或有目標的多點活檢采集可疑組織病灶部位。按組織病理學分級分為宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅰ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸癌等。以宮頸組織病理活檢結果為“金標準”，評價HPV陽性結果在陰道鏡分流中的應用價值。

1.3 統計學處理

采用SPSS24.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 HPV感染率及亞型分布

6 269例患者中HPV陽性1 104例(同時合并多種亞型感染者按各亞型高危排列順序僅取排最前位者，其他亞型感染不再重復計算)，HPV感染者占17.61%，其中高危HPV感染者占75.54%(834/1 104)，低危HPV感染者占24.46%(270/1 104)；單一感染836例，單一亞型感染者占75.72%(836/1 104)，混合感染268例，混合感染者占24.28%(268/1 104)。834例高危HPV感染者中占比居前的亞型為HPV52、16、58型，分別占20.11%、13.86%、10.14%。見表1。

表1 HPV陽性各亞型分布[n(%)]

2.2 TCT檢測情況

8 987例TCT篩查患者中陰性8 805例，占97.97%(8 805/8 987)，TCT結果異常182例，占2.03%(182/8 987)。182例TCT結果異常患者中ASC-US 107例(58.79%)，ASC-H 6例(3.30%)，LSIL 37例(20.33%)，HSIL 24例(13.19%)，宮頸癌8例(4.40%)。見表2。

表2 TCT結果異常患者細胞學分級分布

2.3 TCT陰性、高危HPV陽性患者在病變組織分級中HPV亞型分布

8 987例患者中篩選出TCT陰性、高危HPV陽性并分流陰道鏡及病理組織活檢結果異常患者106例(多重感染按各亞型排列順序僅取排最前位者，其他感染亞型不再重復計算)。106例患者中按病變組織分級檢出CINⅠ 57例，CINⅡ 25例，CINⅢ 8例，宮頸癌16例。49例CINⅡ級及以上患者中HPV亞型感染率居前者分別為HPV16型[17例(34.69%)]、HPV58型[10例(20.41%)]、HPV33、HPV52型[各7例(14.29%)]，HPV18型[4例(8.16%)]。見表3。106例TCT陰性、高危HPV陽性患者在宮頸高級別病變中HPV感染以16、58、52、33型為主，HPV16、58、52、33型感染者宮頸高級別病變占比高于其他亞型，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。高危HPV亞型與宮頸高級別病變情況交叉圖見圖1。對HPV型別進行深入分析-效應量指標計算后，得到Phi值為0.467，列聯系數為0.423，校正列聯系數0.598，Cramer V值為0.467。

表3 TCT陰性、高危HPV陽性患者在病變組織分級中HPV亞型分布[n(%)]

表4 不同高危型HPV感染患者病變級別比較[n(%)]

圖1 高危HPV亞型與宮頸病變級別情況交叉圖

3 討 論

宮頸癌嚴重影響女性健康，是我國女性常見惡性腫瘤之一。中國地域廣闊，醫療資源分布不均，宮頸癌篩查工作不完善，女性對宮頸疾病的忽視，致使中國宮頸癌發生率是發達國家的數倍。2020年11月WHO正式發布和啟動了《加速消除宮頸癌全球戰略》。我國高度重視宮頸癌防控領域，投入巨大，但距離目標仍有很大差距。由于HPV疫苗接種未能得到廣泛普及，目前，篩查依然是防控的主要手段[8-11]。國內外大量資料證實，早婚、早育、多產、性生活過早及紊亂婦女具有較高的患病率。由于早期宮頸癌常無明顯癥狀和體征，從宮頸癌前病變發展為宮頸癌有一個漫長漸進的過程，宮頸癌是一種可防、可治愈的疾病。因此，早期、有效的篩查和治療癌前病變可及時阻斷腫瘤進展，降低宮頸癌發生率和病死率。

本研究回顧性分析了8 987例患者的臨床資料，其中6 269例參與HPV篩查患者統計結果顯示，HPV感染者占17.61%；高危HPV感染者占75.54%；單一亞型感染率為75.72%；HPV基因型以52、16、58型為主，提示江西省南昌地區宮頸癌篩查患者以高危HPV感染且單一亞型感染為主，HPV52、16、58型為HPV感染的優勢亞型。越來越多的研究表明，HPV感染率和亞型分布具有明顯的地區差異，江西省南昌地區HPV感染優勢型別與重慶、珠海、廣西、肇慶地區均有所不同[12-15]。

本研究進行TCT篩查的8 987例患者中TCT結果異常者僅占2.03%。TCT作為宮頸癌主要的篩查手段，由于方法學的局限性，檢查結果受標本采集、專業技術人員職業技能及閱片者診斷一致性等主觀因素的影響，篩查的靈敏度和特異度相對較低，難以達到滿意的篩查效果[16]。為提高宮頸癌篩查防治效力，2021年WHO發布了《預防宮頸癌：WHO宮頸癌前病變篩查和治療指南(第2版)》，推薦HPV-DNA檢測作為宮頸癌篩查的首選方法，可提高宮頸癌篩查的準確性[17]。HPV是宮頸癌最主要的致病因素，高危型HPV反復持續感染是宮頸癌前病變及宮頸癌的危險因素[18]。

本研究8 987例宮頸癌篩查患者中篩選出TCT結果陰性、高危HPV分型檢測為陽性并分流陰道鏡及病理組織活檢結果異常的患者106例，對篩查結果進行對比研究顯示，在宮頸癌前病變及高級別病變中，高危HPV在宮頸高級別病變分布中以HPV16、58、52、33、18型為主，占比高于其他亞型，差異有統計學意義(P<0.05)。

參照宮頸癌篩查指南，TCT陰性，HPV16、18型陽性患者直接分流陰道鏡及病理組織活檢。由于地域性和流行病學差異，除HPV16、18型外，江西省南昌地區患者宮頸高級別病變與HPV58、52、33型感染存在一定的相關性，提示在江西省南昌地區這幾種亞型感染更容易發生宮頸高級別病變。對致病力較強的HPV58、52、33型感染，即使TCT篩查陰性也應高度重視陰道鏡的分流管理。

綜上所述，根據江西省南昌地區HPV優勢亞型和宮頸高級別病變中HPV亞型分布、患者年齡、HPV感染的區域特點等，應選擇適當的陰道鏡分流時機，制訂適合本地區特點的宮頸癌篩查策略，以達到最佳的篩查效果，為臨床風險分層管理提供幫助。HPV混合感染是否會促進宮頸高級別病變的發生，HPV病毒載量、病毒感染持續的時間、機體免疫機制與宮頸高級別病變是否存在一定的關系是今后需進一步研究的問題。對HPV感染的轉歸、病毒清除時間、治療方法、預后、篩查隨訪等尚需進行更長時間、更大樣本量、更深入的研究。