內鏡腰椎間融合術治療復發性腰椎間盤突出癥的臨床研究*

鄭 勇，王 劍△，郭子儀，何 博，劉先齊，林洪偉，冷通國，葉 軍

[1.重慶市九龍坡區人民醫院骨科 400050；2.樹蘭(杭州)醫院骨科，杭州 310000]

復發性腰椎間盤突出癥(rLDH)是指經手術治療后腰腿疼痛緩解，6個月后再次在原手術節段同側或對側出現癥狀的疾病[1]。腰椎間盤突出癥單純減壓術后復發率為0.5%～25.0%[2]，在保守治療無效的情況下往往需要再次手術治療[3-4]。翻修手術可選擇再次行單純腰神經減壓術或進行腰椎間融合術，常用的手術方式包括經皮內鏡腰椎間盤髓核摘除術、微創經椎間孔腰椎間融合術(MIS-TLIF)、單側雙通道內鏡經椎間孔腰椎間融合術(UBE-TLIF)等[5-8]。但無論采取何種手術方式均必須面對初次手術造成的椎管周圍瘢痕組織增生、椎管內神經粘連等問題，發生神經根損傷、硬膜囊損傷、腦脊液漏等并發癥的風險增加。近年來，隨著微創手術技術的發展，內鏡腰椎間融合術(Endo-LIF)已成為治療腰椎退變性疾病的有效方法之一[9-11]。然而采用Endo-LIF治療rLDH的療效和安全性如何鮮見文獻報道。本研究采用Endo-LIF治療rLDH，分析了Endo-LIF在翻修病例實施的初步臨床結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2021年3月重慶市九龍坡區人民醫院骨科收治的52例復發性椎間盤突出癥患者的臨床資料。納入標準：(1)單節段單側腰椎間盤突出癥術后腰腿疼痛癥狀緩解6個月以上再次出現腰痛及下肢神經癥狀；(2)首次手術為單純腰神經減壓術；(3)診斷為單責任節段rLDH；(4)經嚴格保守治療2個月以上無效。排除標準：(1)腰椎感染、腫瘤、畸形等；(2)嚴重骨質疏松；(3)合并嚴重心、腦血管等疾病不能耐受手術。52例患者中行Endo-LIF 27例(Endo-LIF組)，行MIS-TLIF 25例(MIS-TLIF組)。Endo-LIF組患者中男12例，女15例；年齡38～72歲，平均(55.4±10.5)歲；左側12例，右側15例；初次手術方式：經皮椎間孔鏡微創手術(PELD)7例，顯微內鏡椎間盤髓柱摘除術(MED)12例，半椎板切除腰椎間盤髓核摘除術7例，全椎板切除腰椎間盤髓核摘除術1例；復發時間間隔12～88個月，平均(43.7±23.2)個月；病程4～19個月，平均(9.0±3.7)個月；手術節段L4～L517例(62.9%)，L5～S110例(37.0%)；隨訪時間12～18個月，平均(13.0±1.5)個月。MIS-TLIF組患者中男12例，女13例；年齡42～74歲，平均(53.8±8.8)歲；左側11例，右側14例；初次手術方式：PELD 8例，MED 11例，半椎板切除腰椎間盤摘除術4例，全椎板切除腰椎間盤摘除術2例；復發時間間隔9～84個月，平均(37.6±22.1)個月；病程3～25個月，平均(10.0±5.7)個月；手術節段L4～L516例(64.0%)，L5～S19例(36.0%)；隨訪時間12～18個月，平均(13.8±2.5)個月。兩組患者性別、年齡、側別、初次手術方式、復發時間間隔、病程、手術節段等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經重慶市九龍坡區人民醫院倫理委員會批準(倫理審查批號：201903)。

1.2 方法

1.2.1手術方法

1.2.1.1Endo-LIF

手術設備為脊柱內窺鏡、內鏡光源顯示系統、椎體支柱塊(融合器)、一次性等離子刀頭、經皮穿刺椎間盤手術器械包、椎弓根螺釘固定系統等。手術步驟：全身麻醉后患者取俯臥位，定位劃線，常規消毒鋪巾。于正中線旁開6～8 cm處進針，將穿刺針置入椎間孔，作長約2.0 cm皮膚切口，放置導絲，逐級擴張，建立工作通道。放置脊柱內窺鏡，環鋸切除部分下位椎體上關節突及上位椎體下關節突行椎間孔擴大成形，摘除突出髓核組織，松解行走神經根及出口神經根；處理椎間隙，植骨，放置可擴張融合器，透視確定融合器位置良好。常規經皮置入椎弓根螺釘4枚，連接棒連接，椎間加壓固定，縫合切口。

1.2.1.2MIS-TLIF

參照文獻[11]方法進行手術。手術步驟：患者取俯臥位，于上、下椎弓根外緣連線作3 cm長縱切口，置入可擴展通道，咬除上、下關節突關節，顯露并摘除髓核組織，充分減壓硬膜囊及神經根，清理軟骨終板，植骨，放置融合器。常規經皮置入椎弓根螺釘4枚，采用2根連接棒加壓固定，縫合切口。

1.2.2圍術期管理

兩組患者均于術前0.5 h、術后24 h內給予第1代頭孢菌素預防感染。術后第1～2天復查腰椎X線片或CT，術后第2～3天佩戴腰圍逐漸下床活動，術后第12～14天拆線。

1.2.3觀察指標

記錄并比較兩組患者圍術期指標(手術時間、術中出血量、術后臥床時間、住院時間等)和圍術期并發癥發生情況。Endo-LIF術中出血量計算方法為出血量=術中引流液體總量-術中灌注生理鹽水總量+紗布染血量。采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)評估兩組患者術后24 h、3個月，末次隨訪時腰腿痛及功能障礙改善情況。末次隨訪時進行腰椎X線片及腰椎CT平掃檢查，采用Bridwell評分標準評測兩組患者椎間融合情況，Ⅰ～Ⅱ級為融合，Ⅲ～Ⅳ級為非融合，計算融合率。

1.2.4隨訪

兩組患者均隨訪12～18個月，平均(13.4±2.0)個月。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 圍術期指標及并發癥發生情況

與MIS-TLIF組比較，Endo-LIF組患者術中出血量較少，術后臥床時間、住院時間均較短，手術時間較MIS-TLIF組長，差異均有統計學意義(P>0.05)。Endo-LIF組患者中術后減壓側出現踝背伸乏力(肌力Ⅲ級)1例，經康復、營養神經等治療個3月后肌力恢復正常。Endo-LIF組患者中術后出現一過性下肢神經癥狀3例，MIS-TLIF組患者中術后出現一過性下肢神經癥狀2例，考慮為手術操作刺激神經所致，給予甘露醇和地塞米松等對癥治療后緩解。兩組患者圍術期均未發生切口感染、血管損傷、腦脊液漏等并發癥。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 疼痛及功能評估

兩組患者術前腰腿VAS評分、ODI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后各時間點腰腿VAS評分、ODI均較術前改善，且Endo-LIF組患者術后24 h腰VAS評分低于MIS-TLIF組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3～5。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

表3 兩組患者各時間點腰VAS評分比較分)

表4 兩組患者各時間點腿VAS評分比較分)

表5 兩組患者各時間點ODI比較

2.3 椎間融合情況

兩組患者末次隨訪時均未發現融合器沉降、移位，椎弓根螺釘松動、斷裂等并發癥，兩組患者椎間融合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者腰椎融合情況比較[n(%)]

2.4 典型病例

患者，女，49 歲。L4～L5椎間盤突出癥，2019年5月在局部麻醉下行PELD后復發，為復發性L4～L5椎間盤突出癥，2020年6月在全身麻醉下行Endo-LIF。初次手術情況見圖1。再次手術情況見圖2。

A～D：術前腰椎正側位、過伸過屈位X線片；E：術前腰椎CT；F～G：術前腰椎磁共振成像。

A～D：術前腰椎正側位、過伸過屈位X線片，提示L4～L5不穩；E：術前腰椎CT；F～G：術前腰椎磁共振成像；H～I：內鏡下行神經減壓、可撐開融合器植入；J：髓核組織；K：微創切口；L～M：術后腰椎正側位X線片；N～Q：術后1年腰椎X線片、CT檢查示L4～L5椎間骨性融合。

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥術后復發原因

腰椎間盤突出癥單純減壓術后復發原因眾多，多數學者認為，初次手術椎間盤髓核組織摘除不徹底是導致短期內復發的主要原因[12-13]。其次，初次手術對脊柱結構的破壞是導致復發的重要原因[14]，椎板、小關節突、黃韌帶、纖維環等組織結構破壞，使脊柱中后柱穩定性下降。節段性不穩與椎間盤退變互為因果，不穩導致椎間盤退變加速，退變又進一步加重脊柱不穩。此外，患者不良生活習慣也是導致術后復發的重要的非醫療原因，長期彎腰、久坐等會加重腰椎負擔[15]，尤其是體力勞動者，負重勞動時椎間隙內壓力增大，殘留的髓核組織容易從破裂的纖維環再次突出，從而壓迫神經。有研究證實,術中對破裂的纖維環進行縫合修復能在一定程度上降低術后腰椎間盤突出復發率[16-17]。ANDERSEN等[18]指出,吸煙會收縮骨-椎間盤連接處的毛細血管，從而抑制營養向椎間盤擴散，加速椎間盤退變，增加發生rLDH的風險。

3.2 rLDH治療策略

多項研究表明，與原發病例比較，脊柱翻修手術效果較差，并發癥發生率較高[19-20]。rLDH進行翻修手術，術者面對的主要困難是初次手術造成的局部組織粘連，尤其是神經和硬膜囊與周圍瘢痕組織之間的粘連，強行分離會增加神經損傷、硬膜囊撕裂的風險。因此，再次手術應盡量避開原手術路徑，從相對正常的組織間隙進入椎管，確認病變組織，對神經根進行充分、徹底減壓。再次手術是否需要進行融合尚有爭議。下腰椎三關節復合體理論認為，椎間穩定性主要由前方的椎間關節和后方的兩個小關節突關節形成，后方韌帶復合體也在脊柱穩定中起到一定作用[21]。初次椎間盤髓核摘除后椎間內容物減少，椎間隙高度下降，rLDH再次手術對減壓范圍的要求更高[22]，術后容易出現脊柱不穩[23]。AHSAN等[24]研究表明，脊柱融合內固定術可解決rLDH術后再次復發和病變節段失穩的問題，但會導致運動節段功能喪失。本研究主要選擇伴有腰痛或節段不穩的rLDH進行融合治療。

3.3 Endo-LIF的優勢和局限性

2012 年OSMAN等[25]首次報道了Endo-LIF治療腰椎退行性疾病。Endo-LIF作為目前最為微創的脊柱融合技術之一，工作通道直徑僅7 mm，配合經皮椎弓根螺釘技術可最大限度地減少醫源性組織損傷[26-28]。與傳統開放手術比較，Endo-LIF無需剝離椎旁肌肉，術后腰痛發生率更低[29]。由于組織創傷小，Endo-LIF患者術后未放置引流，早期佩戴腰圍下床活動，均恢復良好。本研究Endo-LIF組患者術中出血量、術后24 h腰VAS評分、術后臥床時間、住院時間均優于MIS-TLIF組，提示Endo-LIF較MIS-TLIF創傷更小，術后恢復更快。

Endo-LIF在水介質中進行手術，不同于MIS-TLIF的空氣介質，水介質因水壓而具有一定的止血作用，同時流動的水能及時將滲血沖走，保持術野清晰。此外，在高分辨率內窺鏡輔助下術者可直接觀察顯示器上放大數倍的病灶、神經根、硬膜囊，使操作更加精細、準確。Endo-LIF采用椎間孔入路，與MIS-TLIF、MED等后方入路非同一路徑，避開了粘連的瘢痕組織，且無須牽開神經根即可摘除來自腹側的突出髓核組織，降低了術中對神經的直接刺激。針對rLDH的特點，本研究選擇采用Endo-LIF進行治療并取得良好的臨床效果，結果顯示，兩組患者術后腿VAS評分、ODI、并發癥發生率及術后1年融合率(Bridwell評分標準)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示二者療效及安全性相當。

Endo-LIF作為一種新型的微創融合技術具有一定優勢，但也存在局限性：(1)與MIS-TLIF比較，手術視野更小，鏡下組織結構辨認較困難；可操作空間有限，鏡下處理效率較低。本研究Endo-LIF組患者手術時間較MIS-TLIF組長，考慮由鏡下椎間孔擴大成形、椎間隙清理速度較慢所致。因此，術者需深入理解局部解剖結構、熟練掌握鏡下操作，存在一定的學習曲線。(2)與UBE-TLIF比較，Endo-LIF在非直視下植入融合器，具有一定損傷神經的風險。此外，GATAM等[30]認為，UBE-TLIF通過內鏡操作通道即可置入經皮椎弓根螺釘，無須另做切口，可在一定程度上減輕組織損傷。

3.4 Endo-LIF的手術技巧

神經損傷是腰椎翻修手術嚴重的并發癥之一，可表現為一過性神經麻痹或持續性損害。本研究Endo-LIF組患者中術后出現神經損傷臨床表現4例，發生率為14.8%。如何避免神經損傷，筆者認為術中需注意兩個方面的問題：(1)鈣化灶的處理，盡量選擇鈣化程度較輕的病例。椎體后緣離斷癥和巨大鈣化者聯合使用磨鉆、骨刀進行處理。如椎體后緣離斷和鈣化與硬膜粘連則漂浮處理；如無粘連則全部去除。KIM等[31]采用內鏡下鈣化漂浮技術處理腰椎間盤突出鈣化灶，取得良好臨床療效。(2)粘連瘢痕的處理,對椎管內的瘢痕粘連嚴重者可用探鉤、剝離子仔細分離，將包裹神經的瘢痕組織打開，確保神經根松弛即可，無需強行切除瘢痕完全顯露神經。BOKOV等[32]指出,神經根周圍包裹的瘢痕可能限制神經血液循環，但切除瘢痕并不能改善癥狀，反而會加重損傷[33]。

綜上所述，Endo-LIF治療rLDH可取得良好的近期臨床結果，具有視野清晰、創傷小、出血少、恢復快等優點，值得臨床推廣應用。但本研究病例偏少，術后隨訪時間較短，尚需進一步觀察該術式治療rLDH的遠期療效。