內(nèi)鏡腰椎間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床研究*

鄭 勇，王 劍△，郭子儀，何 博，劉先齊，林洪偉，冷通國(guó)，葉 軍

[1.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科 400050；2.樹蘭(杭州)醫(yī)院骨科，杭州 310000]

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(rLDH)是指經(jīng)手術(shù)治療后腰腿疼痛緩解，6個(gè)月后再次在原手術(shù)節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)出現(xiàn)癥狀的疾病[1]。腰椎間盤突出癥單純減壓術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.5%～25.0%[2]，在保守治療無效的情況下往往需要再次手術(shù)治療[3-4]。翻修手術(shù)可選擇再次行單純腰神經(jīng)減壓術(shù)或進(jìn)行腰椎間融合術(shù)，常用的手術(shù)方式包括經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(UBE-TLIF)等[5-8]。但無論采取何種手術(shù)方式均必須面對(duì)初次手術(shù)造成的椎管周圍瘢痕組織增生、椎管內(nèi)神經(jīng)粘連等問題，發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡腰椎間融合術(shù)(Endo-LIF)已成為治療腰椎退變性疾病的有效方法之一[9-11]。然而采用Endo-LIF治療rLDH的療效和安全性如何鮮見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究采用Endo-LIF治療rLDH，分析了Endo-LIF在翻修病例實(shí)施的初步臨床結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2021年3月重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的52例復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥術(shù)后腰腿疼痛癥狀緩解6個(gè)月以上再次出現(xiàn)腰痛及下肢神經(jīng)癥狀；(2)首次手術(shù)為單純腰神經(jīng)減壓術(shù)；(3)診斷為單責(zé)任節(jié)段rLDH；(4)經(jīng)嚴(yán)格保守治療2個(gè)月以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎感染、腫瘤、畸形等；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)合并嚴(yán)重心、腦血管等疾病不能耐受手術(shù)。52例患者中行Endo-LIF 27例(Endo-LIF組)，行MIS-TLIF 25例(MIS-TLIF組)。Endo-LIF組患者中男12例，女15例；年齡38～72歲，平均(55.4±10.5)歲；左側(cè)12例，右側(cè)15例；初次手術(shù)方式：經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)(PELD)7例，顯微內(nèi)鏡椎間盤髓柱摘除術(shù)(MED)12例，半椎板切除腰椎間盤髓核摘除術(shù)7例，全椎板切除腰椎間盤髓核摘除術(shù)1例；復(fù)發(fā)時(shí)間間隔12～88個(gè)月，平均(43.7±23.2)個(gè)月；病程4～19個(gè)月，平均(9.0±3.7)個(gè)月；手術(shù)節(jié)段L4～L517例(62.9%)，L5～S110例(37.0%)；隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均(13.0±1.5)個(gè)月。MIS-TLIF組患者中男12例，女13例；年齡42～74歲，平均(53.8±8.8)歲；左側(cè)11例，右側(cè)14例；初次手術(shù)方式：PELD 8例，MED 11例，半椎板切除腰椎間盤摘除術(shù)4例，全椎板切除腰椎間盤摘除術(shù)2例；復(fù)發(fā)時(shí)間間隔9～84個(gè)月，平均(37.6±22.1)個(gè)月；病程3～25個(gè)月，平均(10.0±5.7)個(gè)月；手術(shù)節(jié)段L4～L516例(64.0%)，L5～S19例(36.0%)；隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均(13.8±2.5)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、側(cè)別、初次手術(shù)方式、復(fù)發(fā)時(shí)間間隔、病程、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查批號(hào)：201903)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1Endo-LIF

手術(shù)設(shè)備為脊柱內(nèi)窺鏡、內(nèi)鏡光源顯示系統(tǒng)、椎體支柱塊(融合器)、一次性等離子刀頭、經(jīng)皮穿刺椎間盤手術(shù)器械包、椎弓根螺釘固定系統(tǒng)等。手術(shù)步驟：全身麻醉后患者取俯臥位，定位劃線，常規(guī)消毒鋪巾。于正中線旁開6～8 cm處進(jìn)針，將穿刺針置入椎間孔，作長(zhǎng)約2.0 cm皮膚切口，放置導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張，建立工作通道。放置脊柱內(nèi)窺鏡，環(huán)鋸切除部分下位椎體上關(guān)節(jié)突及上位椎體下關(guān)節(jié)突行椎間孔擴(kuò)大成形，摘除突出髓核組織，松解行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根；處理椎間隙，植骨，放置可擴(kuò)張融合器，透視確定融合器位置良好。常規(guī)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘4枚，連接棒連接，椎間加壓固定，縫合切口。

1.2.1.2MIS-TLIF

參照文獻(xiàn)[11]方法進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)步驟：患者取俯臥位，于上、下椎弓根外緣連線作3 cm長(zhǎng)縱切口，置入可擴(kuò)展通道，咬除上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露并摘除髓核組織，充分減壓硬膜囊及神經(jīng)根，清理軟骨終板，植骨，放置融合器。常規(guī)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘4枚，采用2根連接棒加壓固定，縫合切口。

1.2.2圍術(shù)期管理

兩組患者均于術(shù)前0.5 h、術(shù)后24 h內(nèi)給予第1代頭孢菌素預(yù)防感染。術(shù)后第1～2天復(fù)查腰椎X線片或CT，術(shù)后第2～3天佩戴腰圍逐漸下床活動(dòng)，術(shù)后第12～14天拆線。

1.2.3觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間等)和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。Endo-LIF術(shù)中出血量計(jì)算方法為出血量=術(shù)中引流液體總量-術(shù)中灌注生理鹽水總量+紗布染血量。采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估兩組患者術(shù)后24 h、3個(gè)月，末次隨訪時(shí)腰腿痛及功能障礙改善情況。末次隨訪時(shí)進(jìn)行腰椎X線片及腰椎CT平掃檢查，采用Bridwell評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)測(cè)兩組患者椎間融合情況，Ⅰ～Ⅱ級(jí)為融合，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為非融合，計(jì)算融合率。

1.2.4隨訪

兩組患者均隨訪12～18個(gè)月，平均(13.4±2.0)個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況

與MIS-TLIF組比較，Endo-LIF組患者術(shù)中出血量較少，術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均較短，手術(shù)時(shí)間較MIS-TLIF組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Endo-LIF組患者中術(shù)后減壓側(cè)出現(xiàn)踝背伸乏力(肌力Ⅲ級(jí))1例，經(jīng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療個(gè)3月后肌力恢復(fù)正常。Endo-LIF組患者中術(shù)后出現(xiàn)一過性下肢神經(jīng)癥狀3例，MIS-TLIF組患者中術(shù)后出現(xiàn)一過性下肢神經(jīng)癥狀2例，考慮為手術(shù)操作刺激神經(jīng)所致，給予甘露醇和地塞米松等對(duì)癥治療后緩解。兩組患者圍術(shù)期均未發(fā)生切口感染、血管損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 疼痛及功能評(píng)估

兩組患者術(shù)前腰腿VAS評(píng)分、ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前改善，且Endo-LIF組患者術(shù)后24 h腰VAS評(píng)分低于MIS-TLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3～5。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腰VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腿VAS評(píng)分比較分)

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)ODI比較

2.3 椎間融合情況

兩組患者末次隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)融合器沉降、移位，椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，兩組患者椎間融合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者腰椎融合情況比較[n(%)]

2.4 典型病例

患者，女，49 歲。L4～L5椎間盤突出癥，2019年5月在局部麻醉下行PELD后復(fù)發(fā)，為復(fù)發(fā)性L4～L5椎間盤突出癥，2020年6月在全身麻醉下行Endo-LIF。初次手術(shù)情況見圖1。再次手術(shù)情況見圖2。

A～D：術(shù)前腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片；E：術(shù)前腰椎CT；F～G：術(shù)前腰椎磁共振成像。

A～D：術(shù)前腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，提示L4～L5不穩(wěn)；E：術(shù)前腰椎CT；F～G：術(shù)前腰椎磁共振成像；H～I(xiàn)：內(nèi)鏡下行神經(jīng)減壓、可撐開融合器植入；J：髓核組織；K：微創(chuàng)切口；L～M：術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片；N～Q：術(shù)后1年腰椎X線片、CT檢查示L4～L5椎間骨性融合。

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因

腰椎間盤突出癥單純減壓術(shù)后復(fù)發(fā)原因眾多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，初次手術(shù)椎間盤髓核組織摘除不徹底是導(dǎo)致短期內(nèi)復(fù)發(fā)的主要原因[12-13]。其次，初次手術(shù)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因[14]，椎板、小關(guān)節(jié)突、黃韌帶、纖維環(huán)等組織結(jié)構(gòu)破壞，使脊柱中后柱穩(wěn)定性下降。節(jié)段性不穩(wěn)與椎間盤退變互為因果，不穩(wěn)導(dǎo)致椎間盤退變加速，退變又進(jìn)一步加重脊柱不穩(wěn)。此外，患者不良生活習(xí)慣也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要的非醫(yī)療原因，長(zhǎng)期彎腰、久坐等會(huì)加重腰椎負(fù)擔(dān)[15]，尤其是體力勞動(dòng)者，負(fù)重勞動(dòng)時(shí)椎間隙內(nèi)壓力增大，殘留的髓核組織容易從破裂的纖維環(huán)再次突出，從而壓迫神經(jīng)。有研究證實(shí),術(shù)中對(duì)破裂的纖維環(huán)進(jìn)行縫合修復(fù)能在一定程度上降低術(shù)后腰椎間盤突出復(fù)發(fā)率[16-17]。ANDERSEN等[18]指出,吸煙會(huì)收縮骨-椎間盤連接處的毛細(xì)血管，從而抑制營(yíng)養(yǎng)向椎間盤擴(kuò)散，加速椎間盤退變，增加發(fā)生rLDH的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 rLDH治療策略

多項(xiàng)研究表明，與原發(fā)病例比較，脊柱翻修手術(shù)效果較差，并發(fā)癥發(fā)生率較高[19-20]。rLDH進(jìn)行翻修手術(shù)，術(shù)者面對(duì)的主要困難是初次手術(shù)造成的局部組織粘連，尤其是神經(jīng)和硬膜囊與周圍瘢痕組織之間的粘連，強(qiáng)行分離會(huì)增加神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，再次手術(shù)應(yīng)盡量避開原手術(shù)路徑，從相對(duì)正常的組織間隙進(jìn)入椎管，確認(rèn)病變組織，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行充分、徹底減壓。再次手術(shù)是否需要進(jìn)行融合尚有爭(zhēng)議。下腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體理論認(rèn)為，椎間穩(wěn)定性主要由前方的椎間關(guān)節(jié)和后方的兩個(gè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形成，后方韌帶復(fù)合體也在脊柱穩(wěn)定中起到一定作用[21]。初次椎間盤髓核摘除后椎間內(nèi)容物減少，椎間隙高度下降，rLDH再次手術(shù)對(duì)減壓范圍的要求更高[22]，術(shù)后容易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)[23]。AHSAN等[24]研究表明，脊柱融合內(nèi)固定術(shù)可解決rLDH術(shù)后再次復(fù)發(fā)和病變節(jié)段失穩(wěn)的問題，但會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能喪失。本研究主要選擇伴有腰痛或節(jié)段不穩(wěn)的rLDH進(jìn)行融合治療。

3.3 Endo-LIF的優(yōu)勢(shì)和局限性

2012 年OSMAN等[25]首次報(bào)道了Endo-LIF治療腰椎退行性疾病。Endo-LIF作為目前最為微創(chuàng)的脊柱融合技術(shù)之一，工作通道直徑僅7 mm，配合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)可最大限度地減少醫(yī)源性組織損傷[26-28]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，Endo-LIF無需剝離椎旁肌肉，術(shù)后腰痛發(fā)生率更低[29]。由于組織創(chuàng)傷小，Endo-LIF患者術(shù)后未放置引流，早期佩戴腰圍下床活動(dòng)，均恢復(fù)良好。本研究Endo-LIF組患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h腰VAS評(píng)分、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于MIS-TLIF組，提示Endo-LIF較MIS-TLIF創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。

Endo-LIF在水介質(zhì)中進(jìn)行手術(shù)，不同于MIS-TLIF的空氣介質(zhì)，水介質(zhì)因水壓而具有一定的止血作用，同時(shí)流動(dòng)的水能及時(shí)將滲血沖走，保持術(shù)野清晰。此外，在高分辨率內(nèi)窺鏡輔助下術(shù)者可直接觀察顯示器上放大數(shù)倍的病灶、神經(jīng)根、硬膜囊，使操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確。Endo-LIF采用椎間孔入路，與MIS-TLIF、MED等后方入路非同一路徑，避開了粘連的瘢痕組織，且無須牽開神經(jīng)根即可摘除來自腹側(cè)的突出髓核組織，降低了術(shù)中對(duì)神經(jīng)的直接刺激。針對(duì)rLDH的特點(diǎn)，本研究選擇采用Endo-LIF進(jìn)行治療并取得良好的臨床效果，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后腿VAS評(píng)分、ODI、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年融合率(Bridwell評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示二者療效及安全性相當(dāng)。

Endo-LIF作為一種新型的微創(chuàng)融合技術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，但也存在局限性：(1)與MIS-TLIF比較，手術(shù)視野更小，鏡下組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)較困難；可操作空間有限，鏡下處理效率較低。本研究Endo-LIF組患者手術(shù)時(shí)間較MIS-TLIF組長(zhǎng)，考慮由鏡下椎間孔擴(kuò)大成形、椎間隙清理速度較慢所致。因此，術(shù)者需深入理解局部解剖結(jié)構(gòu)、熟練掌握鏡下操作，存在一定的學(xué)習(xí)曲線。(2)與UBE-TLIF比較，Endo-LIF在非直視下植入融合器，具有一定損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，GATAM等[30]認(rèn)為，UBE-TLIF通過內(nèi)鏡操作通道即可置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，無須另做切口，可在一定程度上減輕組織損傷。

3.4 Endo-LIF的手術(shù)技巧

神經(jīng)損傷是腰椎翻修手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為一過性神經(jīng)麻痹或持續(xù)性損害。本研究Endo-LIF組患者中術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)4例，發(fā)生率為14.8%。如何避免神經(jīng)損傷，筆者認(rèn)為術(shù)中需注意兩個(gè)方面的問題：(1)鈣化灶的處理，盡量選擇鈣化程度較輕的病例。椎體后緣離斷癥和巨大鈣化者聯(lián)合使用磨鉆、骨刀進(jìn)行處理。如椎體后緣離斷和鈣化與硬膜粘連則漂浮處理；如無粘連則全部去除。KIM等[31]采用內(nèi)鏡下鈣化漂浮技術(shù)處理腰椎間盤突出鈣化灶，取得良好臨床療效。(2)粘連瘢痕的處理,對(duì)椎管內(nèi)的瘢痕粘連嚴(yán)重者可用探鉤、剝離子仔細(xì)分離，將包裹神經(jīng)的瘢痕組織打開，確保神經(jīng)根松弛即可，無需強(qiáng)行切除瘢痕完全顯露神經(jīng)。BOKOV等[32]指出,神經(jīng)根周圍包裹的瘢痕可能限制神經(jīng)血液循環(huán)，但切除瘢痕并不能改善癥狀，反而會(huì)加重?fù)p傷[33]。

綜上所述，Endo-LIF治療rLDH可取得良好的近期臨床結(jié)果，具有視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例偏少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步觀察該術(shù)式治療rLDH的遠(yuǎn)期療效。