ICU護士對機械通氣患者早期活動開展現狀及影響因素研究*

陳 蒿，米 潔，張川林，羅心怡，甘瑞瑩

(重慶醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科 400016)

早期活動是指患者在遭受重創或重癥疾病后第2～5天即進行的軀體活動[1]，并且對改善重癥監護病房(ICU)機械通氣患者生活質量具有積極意義[2]，早期活動能增強患者肌力[3]，減少ICU獲得性衰弱、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥發生率，促進患者身體恢復，有利于患者自理能力的提升[4]，縮短患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。有研究表明，早期活動用于機械通氣患者是安全、可行的[5-6]。2013年重癥醫學會在《成人ICU疼痛、躁動和譫妄指南》[7]中推薦將早期活動納入ICU常規護理，然而目前早期活動在國內外ICU機械通氣患者中的開展現狀并不樂觀[8-9]。雖然國內已有相關的現狀調查，但調查對象為某個地區或醫院的患者[10]，尚未涉及全國范圍的大樣本調查。本研究通過全國范圍內的大樣本調查，旨在了解早期活動在ICU 中的實施現狀和影響因素，為早期活動在 ICU 中的推廣實施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年8—9月采用便利抽樣法選取全國15所三級甲等綜合醫院的720名ICU護士作為研究對象。納入標準：(1)對本研究知情同意，自愿參加；(2)在職、注冊ICU護士；(3)在ICU工作6個月以上。排除標準：(1)休假6個月以上的護士；(2)因病假、事假或外出學習等無法參與調查者；(3)進修護士。

1.2 方法

1.2.1調查工具

(1)一般資料調查表。由研究者自行設計，包括性別、年齡、學歷、專業技術職務、工作年限、ICU工作年限、是否為ICU專科護士、是否接受過機械通氣患者早期活動相關知識培訓、是否參與過協助機械通氣患者進行早期活動、所在科室是否制訂早期活動實施流程方案等。(2)ICU護士對機械通氣患者早期活動開展的影響因素調查問卷。參照文獻[11-17]自行設計調查問卷，利用頭腦風暴法，經研究小組討論、專家函詢后逐步修改形成：①現狀調查部分，包括ICU護士對機械通氣患者早期活動適應證、禁忌證、早期活動前對患者的評估內容、早期活動內容、注意事項、實施步驟及終止標準的了解程度；ICU護士對參與機械通氣患者早期活動的意愿程度；ICU護士對學習早期活動相關知識的意愿程度，增加考核督促學習的意愿程度，獲取知識的來源及傾向的培訓方式；ICU護士對參與機械通氣患者早期活動中發生不良事件的擔心情況及程度；醫師主動參與協助患者進行早期活動的頻率及醫師評估意見的重要程度，均為選擇題。②影響因素部分，包括9個維度、24個條目，分別為理論知識因素(3個條目)、培訓因素(1個條目)、相關流程和應急預案設立因素(3個條目)、人力資源配備因素(4個條目)、器材設備因素(2個條目)、醫師態度因素(2個條目)、患者及家屬因素(4個條目)、監督機制因素(2個條目)、獎勵機制因素(3個條目)等。選項均采用Likert5級評分法，1分為影響很小，2分為影響小，3分為影響一般，4分為影響較大，5分為影響非常大，分值越高表示對ICU護士參與機械通氣患者早期活動的影響越大。問卷經7名在危重癥護理領域具有10年以上工作經驗并且在工具建構方面均有豐富的經驗的專家(5名副主任護師，2名主管護師)評議，問卷內容效度指數為0.93；便利抽取50名ICU護士進行預調查，問卷Cranach’s α系數為0.87，顯示信效度良好。

1.2.2資料收集

通過問卷星平臺編輯收集問卷，將制作好的調查問卷以微信方式轉發至全國15所三級甲等綜合醫院ICU護士長并組織科室護士填寫。為保證問卷填寫質量：(1)同一IP地址只允許填寫一次問卷，防止一機多答；(2)所有信息填寫完整后才可提交問卷；(3)將答題時間短于2 min及所有選項均為同一選擇的問卷視為無效問卷。共發放問卷735份，回收問卷735份，有效問卷720份，有效率為98.0%。問卷提交后平臺自動生成Excel表格。

1.3 統計學處理

表1 自變量賦值

2 結 果

2.1 一般資料

720名護士的地域分布：中部地區215名(29.9%)，其中湖南省31名，山西省42名，河南省30名，湖北省48名，黑龍江省64名；東部地區187名(26.0%)，其中上海市35名，河北省39名，北京市38名，江蘇省48名，廣西壯族自治區27名；西部地區318名(44.1%)，其中重慶市65名，四川省74名，新疆維吾爾自治區55名，貴州省30名，云南省94名。性別：男112名(15.6%)，女608名(84.4%)。年齡：<25歲44名(6.1%)，25～<30歲240名(33.3%)，30～<35歲279名(38.8%)，≥35歲157名(21.8%)。學歷：大專及以下104名(14.4%)，本科600名(83.3%)，碩士研究生及以上16名(2.2%)。專業技術職務：護士103名(14.3%)，護師433名(60.1%)，主管護師176名(24.4%)，副主任護師及以上8名(1.1%)。參與過機械通氣患者早期活動554名(76.9%，參與組)，從未參與過機械通氣患者早期活動166名(23.1%，未參與組)。

2.2 現狀

76.9%(554/720)的護士參與過機械通氣患者早期活動，73.6%(530/720)的護士認為對機械通氣患者開展早期活動是安全、可行的，89.4%(644/720)的護士愿意在條件允許情況下參與患者進行早期活動，67.8%(488/720)的護士表示本科室制定了早期活動的實施流程方案。對早期活動規范相關知識中的適應證、禁忌證、注意事項、實施步驟、終止標準不太了解或完全不了解者分別占13.6%(98/720)、13.8%(99/720)、13.5%(97/720)、18.9%(136/720)、19.4%(140/720)。91.2%(657/720)的護士認為開展早期活動前醫師的評估意見很重要；44.7%(322/720)的醫師總是或經常主動參與協助患者進行早期活動；當護士評估后認為患者適合早期活動而與醫師評估意見不一致時，56.4%(406/720)的護士總是或經常因此而放棄對患者的早期活動。88.5%(637/720)的護士愿意或非常愿意接受早期活動相關知識培訓，知識的主要獲得來源為醫院或科室培訓[84.7%(610/720)]、同事指導[69.0%(497/720)]、自學[44.9%(323/720)]和院外的學術活動[36.8%(265/720)]。51.1%(368/720)的護士接受過早期活動相關的知識培訓，傾向的培訓方式主要為理論培訓加示教[89.7%(646/720)]、單增加理論培訓[57.4%(413/720)]和開展工作坊[50.4%(363/720)]，有69.0%(497/720)的護士同意增加考核會利于相關知識的掌握。78.5%(565/720)的護士擔心或非常擔心在實施早期活動過程中發生不良事件，其中91.9%(519/565)的護士擔心患者發生氣管插管計劃外拔管；74.9%(423/565)的護士擔心患者發生中心靜脈導管脫管。對中、東、西部地區的ICU護士是否參與協助機械通氣患者進行早期活動、是否有早期活動方案、是否接受過早期活動相關培訓進行比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 單因素分析

ICU工作年限、是否為專科護士、是否接受過培訓、是否有早期活動方案、醫師主動參與協助早期活動頻率、理論知識因素、器材設備因素是ICU護士參與協助機械通氣患者開展早期活動的影響因素，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析[n(%)]

2.4 多因素分析

ICU工作年限、是否有早期活動方案、是否接受過相關培訓以及理論知識因素為ICU護士參與協助機械通氣患者開展早期活動的影響因素，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析

3 討 論

本研究結果顯示，23.1%的護士從未參與過機械通氣患者早期活動，ICU工作年限、是否有早期活動方案、理論知識因素、是否接受過相關培訓為影響其參與機械通氣患者早期活動的因素。

3.1 影響因素分析

3.1.1不同地區ICU護士對參與機械通氣患者早期活動的影響

本研究結果顯示，不同地區ICU護士對是否參與協助機械通氣患者進行早期活動、是否有早期活動方案、是否接受過早期活動相關培訓比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。不同區域經濟條件不同導致部分地區資源缺乏，進而影響各個醫院ICU配備的人力資源及開展機械通氣患者早期活動的各種康復儀器等[18]。ICU護士在日常工作完成后沒有多余的精力，無法調動ICU護士的主觀能動性和積極性，影響了患者早期活動的執行率；不同區域的文化氛圍不同，使得管理者及醫務人員對機械通氣患者早期活動的認知和重視程度有差異，認知重視程度低的地區就會影響到早期活動方案的構建[19]、對早期活動相關知識技能的培訓及醫師對早期活動的積極性等，限制了機械通氣患者早期活動的順利開展。

3.1.2ICU工作年限

ICU工作年限是ICU護士參與機械通氣患者早期活動的影響因素之一。ICU工作年限低的護士資歷淺，在日常工作中更注重常規護理和基礎護理，對機械通氣患者早期活動相關知識技能及重要性了解不夠，還需要更大的成長空間。而1名資深的、具有多年ICU工作經驗的護士接受的知識技能培訓更多，也有更多的臨床經驗，對緊急事件的處理也更得心應手，在完成基礎護理之余能有意識地關注患者的整體預后[20]，有能力和精力實施機械通氣患者的早期活動。提示護理管理者應注重低年資ICU護士對機械通氣患者早期活動知識及認知的培養。

3.1.3早期活動實施流程方案

是否有早期活動的實施流程方案也是影響ICU護士參與協助機械通氣患者進行早期活動的因素之一。本研究調查的三甲醫院ICU中67.8%的ICU制訂了早期活動實施流程方案，與美國學者BAKHRU等[21]對500家醫院ICU現況調查結果基本一致。在開展了機械通氣早期活動的ICU中1/3的ICU未制訂早期活動的流程方案。一項針對四川省ICU患者早期活動實施的現狀調查結果顯示，在開展了早期活動的70多家ICU中，58.6%沒有參考或制訂標準化早期活動方案[16]。而在一個沒有制訂統一實施流程方案的ICU內開展早期活動，那么在開展過程中就沒有章法可遵循[21]。因此，要想為ICU機械通氣患者開展安全、系統、有質量的早期活動，在結合臨床實際工作的基礎上，通過循證等方法構建一個科學的早期活動方案很有必要，這樣才能保證機械通氣患者早期活動實施的科學性、同質性及有效性，推進早期活動的開展與實施。

3.1.4理論知識因素

ICU護士對協助機械通氣患者進行早期活動的態度、信念較好，但理論知識方面較欠缺。89.4%的ICU護士表示，在條件允許情況下愿意協助患者進行早期活動。但理論知識因素影響了ICU護士對機械通氣患者早期活動的執行力，尤其是對機械通氣患者實施早期活動的適應證、禁忌證、注意事項、實施步驟、終止標準、活動的內容不夠了解，不知道如何在機械通氣患者實施早期活動前進行評估，以及如何評估患者能達到的最大活動能力。查麗玲等[12]對ICU護士關于患者早期活動認知和行為的研究結果顯示，ICU護士對患者早期活動的知識問卷合格率僅為55.7%，平均得分為(6.80±1.67)分，表明ICU護士對患者早期活動的知識水平不夠，與張川林等[15]和謝汶倚等[16]關于ICU醫護人員對機械通氣患者早期活動的現況調查結果基本一致。并且本研究中78.5%的護士擔心在為機械通氣患者實施早期活動的過程中發生中心靜脈導管脫管、氣管導管非計劃拔出、早期活動實施過程中患者生命體征波動及血氧飽和度下降等不良事件。因此，即使ICU護士的態度及信念較好，但若知識方面欠缺也無法真正實施機械通氣患者的早期活動。

3.1.5接受相關培訓情況

ICU護士對接受相關知識的培訓態度較好。本研究中51.1%的護士接受過相關培訓，并且88.5%的護士愿意或者非常愿意接受相關知識的培訓，69%的護士同意增加考核會有利于相關知識的掌握。是否接受過培訓是ICU護士對機械通氣患者實施早期活動的影響因素之一，機械通氣患者早期活動培訓能使ICU護士在認知和理念上發生改變[22]，這些培訓能使ICU護士了解到危重癥護理的最新前沿，提升其理論水平。并且參與培訓能夠促使其學習相關知識，通過主動查閱文獻、參加各種學術會議等形式了解國內外早期活動的相關前沿動態，從而改變其認知、態度及行為。提示護理管理者應給予ICU護士更多的培訓學習機會，促進早期活動的開展實施。

3.1.6其他

ICU機械通氣患者早期活動還受到多方面因素的影響，從影響ICU護士參與機械通氣患者早期活動的9個維度得分可見，醫師態度、患者及家屬因素、人力資源是影響力最大的3個因素。醫師對機械通氣患者早期活動參與的積極性及評估意見很重要，而一直以來，傳統觀念認為患者應長時間臥床及制動[23]，這使得部分醫師缺少對機械通氣患者實施早期活動的信念，限制了早期活動的開展。患者及家屬對配合開展早期活動的積極性也很重要[24]，患者家屬的參與可鼓勵、陪伴患者，使患者更有信心、更主動地參與配合早期活動，促進患者安全，提高患者家屬自身的價值感。因此，如何做到安全、有效的患者家屬參與、改進探視方案等值得進一步探索。患者家屬的參與還可提供人力協助，減輕護士人力資源不夠充足方面的壓力，機械通氣患者的早期活動涉及多個專業領域的跨學科協同參與，需要多學科的人力資源，多學科團隊合作下的規范鎮靜鎮痛、每天喚醒是患者早期活動開展的前提，因此，多學科團隊合作尤為重要。2015年BAKHRU等[21]對美國500家醫院 ICU 的調查發現，只有34%的ICU有專門的早期活動物理或職業治療團隊。四川省ICU患者早期活動實施的現狀調查結果顯示，在開展了早期活動的ICU中僅有38.57%的ICU為此組建了專項團隊[16]。因此，提倡多學科團隊的建立與實施、注重人力資源的合理配置，將有利于機械通氣患者早期活動的實施。

3.2 局限性

本研究存在一定的局限性：(1)現況調查部分的問卷是參照相關文獻自行設計的，雖然檢驗了問卷的信效度良好，但仍需進一步的檢驗；(2)雖然本研究樣本量較大，但便利抽取了全國15個三甲醫院的ICU護士進行調查，樣本的代表性尚不足，建議今后的研究可進一步完善問卷，進行更大樣本、多中心的隨機抽樣調查研究；(3)本研究對象僅為ICU護士，而ICU護士的觀點可能與醫師存在偏倚[25]，因此，未來可考慮進行此方面的調查。

綜上所述，我國 ICU 機械通氣患者早期活動的實施情況仍不理想，ICU工作年限、是否有早期活動方案、理論知識因素、是否接受過相關培訓是影響ICU護士參與協助機械通氣患者進行早期活動的因素。管理者應提供更多學習和培訓的機會，以提高ICU護士的知識技能水平，注重對低年資護士的培養，應用循證的方法構建科學的早期活動實施流程方案很有必要，以促進早期活動在ICU機械通氣患者的順利開展。