大數據探究超聲檢查對壞死性小腸結腸炎的診斷作用*

張 慧，龔 放，溫 鑫，徐鑫苑，張翼飛，史怡悅

(1.重慶醫科大學附屬永川醫院兒科 402100；2.重慶醫科大學醫學信息學院醫學數據研究院 400016)

壞死性小腸結腸炎(NEC)是新生兒期的一種嚴重的炎癥性腸道疾病，發病率和病死率均較高。NEC的發病機制仍未明確，考慮由多種原因引起的腸壁炎癥和細菌入侵，導致腸壁上皮損傷、腸壁透壁受累和腸穿孔[1]。NEC 還可能出現的長期并發癥包括腸狹窄、伴或不伴腸衰竭的短腸綜合征和神經發育遲緩等[2-3]。NEC患兒的早期診斷和病情評估在新生兒管理中具有關鍵作用[1]。NEC患兒起病隱匿，病情進展快，病死率高，且無特異的檢查方法，既往NEC診斷主要依據Bell評分標準，包括臨床表現和腹部X線片(AXR)檢查，但AXR靈敏度低，陽性體征往往表現在NEC確診或重癥之后，因此，并不能成為理想的檢查手段。

近年來，隨著超聲技術的發展，超聲設備的更新迭代，腹部超聲(AUS)檢查在評估胃腸道結構和功能領域的應用，以及在NEC診斷中的作用越來越受到學界重視[4-5]。相比于AXR，AUS檢查具有無輻射、無創傷、可動態監測、對腸壁結構分辨率更高等優點。為探究AUS檢查在NEC診斷中的作用，指導臨床工作，本研究利用重慶醫科大學聯合醫渡云共同搭建的醫療大數據平臺選取數據庫內既往確診的NEC患兒作為研究對象，探討AUS檢查在NEC診斷中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用重慶醫科大學醫渡云醫學數據研究院平臺進行在線檢索，檢索范圍包括重慶醫科大學附屬永川醫院、重慶醫科大學附屬兒童醫院、重慶醫科大學附屬第二醫院、重慶醫科大學附屬第三醫院、重慶市銅梁區人民醫院、重慶東南醫院、重慶醫科大學附屬大學城醫院等7家醫院。選取2012年5月至2017年6月7家醫院收治的383例NEC患兒作為研究對象。納入標準：(1)出院診斷包含新生兒NEC；(2)檢查項目同時包含AUS及AXR，且二者檢查時間差小于24 h；(3)住院次數大于或等于1次；(4)病歷資料盡可能完整。排除標準：(1)出院診斷包含先天性心臟病；(2)出院診斷包含先天性消化道畸形，包括先天性巨結腸、腸閉鎖、腸旋轉不良等；(3)入院日齡大于28 d。383例患兒中男210例，女173例；出生體重1 150～4 500 g，平均(2 957±652)g；正常出生體重兒287例(出生體重大于或等于2 500 g)，占74.93%，低出生體重兒(出生體重1 500～<2500 g)96例，占25.07%，極低出生體重兒(出生體重小于1 500 g)9例，占2.35%。入院日齡0～28 d，平均(9.93±9.03)d；住院時間1～86 d，平均(14.50±11.54)d。系統檢索納入病例無死亡者。按AUS和AXR檢查時間分為早期檢查組(檢查時間為入院前門診或入院后24 h內，226例)和晚期檢查組(檢查時間大于入院后24 h時，157例)；按出生體重分為低出生體重組(96例)和正常出生體重組(287例)；按臨床表現(部分病例臨床表現信息丟失，檢索后獲得249例含臨床表現的患兒)分為腹脹組(96例)、嘔吐組(82例)、血便/嘔血組(52例)和反應差組(19例)。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

AUS通過超聲探頭多切面掃描腹腔內臟器情況，重點關注腸腔有無脹氣或擴張積液、腸壁有無增厚、腸道蠕動情況、腸壁黏膜下有無氣體回聲、門靜脈區有無點狀氣體回聲、腹腔積液的量級性質等表現。AXR為立臥位檢查，重點關注是否存在腸腔脹氣、腸管擴張、腸管僵硬、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹等表現。檢查由各醫院超聲專科醫師及放射科專科技師完成，兩項檢查均由1名低年資超聲科或放射科醫師判讀和1名高年資專科醫師審核結果。

1.2.2觀察指標

對臨床疑診為NEC且存在多次AXR或AUS檢查結果的患兒，選取兩種檢查時間相差最近且AXR或AUS檢查時間差小于24 h的首次檢查結果配對納入研究[6]，便于比較臨床疑診NEC早期同時段AXR與AUS的檢查結論。回顧性分析NEC患兒的一般情況，入院后AUS及AXR檢查時間、檢查所見及檢查結論。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 不同檢查時間AUS、AXR表現

早期檢查組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR，AXR檢查腸腔擴張、腸腔脹氣、腸壁積氣、腸管僵硬檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查門靜脈積氣、腸蠕動緩慢、氣腹檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 早期檢查組和晚期檢查組患兒AUS、AXR表現比較[n(%)]

2.2 不同出生體重患兒AUS、AXR表現

低出生體重組患兒AUS檢查腸壁增厚、門靜脈積氣、腹腔積液檢出率均高于AXR，AXR檢查腸腔擴張、腸腔脹氣、腸壁積氣，腸管僵硬檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動緩慢、氣腹檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 低出生體重組和正常出生體重組患兒AUS、AXR表現比較[n(%)]

2.3 不同臨床表現患兒AUS、AXR表現

腹脹組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR，AXR檢查腸腔擴張、腸腔脹氣、腸壁積氣檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動緩慢、門靜脈積氣、腸管僵硬、氣腹檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。嘔吐組患兒AUS檢查腹腔積液檢出率高于AXR，AXR檢查腸腔擴張、腸腔脹氣檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動緩慢、門靜脈積氣、腸壁積氣、腸管僵硬、腸壁增厚、氣腹檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。血便/嘔血組患兒AUS檢查腹腔積液檢出率高于AXR，AXR檢查腸壁積氣、腸腔擴張、腸腔脹氣的檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動緩慢、門靜脈積氣、腸管僵硬、腸壁增厚、氣腹檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。反應差組患兒AUS檢查腹腔積液檢出率高于AXR，AXR檢查腸管僵硬、腸腔擴張檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動緩慢、腸腔脹氣、門靜脈積氣、腸壁積氣、腸壁增厚、氣腹檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3～6。

表3 腹脹組患兒AUS、AXR表現比較[n(%)，n=96]

表4 嘔吐組患兒AUS、AXR表現比較[n(%)，n=82]

表5 血便/嘔血組患兒AUS、AXR表現比較[n(%)，n=52]

表6 反應差組患兒AUS、AXR表現比較[n(%)，n=19]

3 討 論

既往研究表明，90%的NEC患兒為早產兒，而足月兒為少數[7]。早產兒和足月兒NEC臨床表現也存在一定差異。本研究中雖然數據平臺未能檢索出患兒出生胎齡信息，但納入的383例患兒平均出生體重(2 957±652)g，其中正常出生體重兒287例，占74.9%，提示本研究中正常出生體重兒比例更高，結果對于正常出生體重兒的意義更大。另外，本研究排除合并先天性心臟病患兒是因為炎癥性NEC(iNEC)和心因性NEC(cNEC)發病機制不同[7]，而先天性心臟病的病理分型較多，病理機制較復雜，不可一概而論。有研究認為，iNEC是基于敗血癥和中性粒細胞減少癥，而cNEC主要涉及缺血再灌注損傷，其中包括中性粒細胞增多和中性粒細胞外陷阱形成[8]。美國一項兒科健康信息數據庫相關研究提示，先天性心臟病新生兒NEC患病率為 3.7%[9]，cNEC區別于一般NEC患兒，需要有更加詳細的評估標準。

臨床疑似NEC患兒常通過AXR檢查的典型表現確診，如腸壁積氣、門靜脈積氣、腸穿孔、氣腹等。近年來，越來越多的證據表明，與AXR檢查比較，實時AUS檢查可更好地檢測腸壁內空氣和門靜脈氣體[10-11]。此外，超聲檢查能直接評估腸壁狀態，檢測腸壁增厚或變薄、腸道蠕動變化及腸壁灌注紊亂。對腹腔內液體質地和含量的檢測也更加準確。既往有研究表明，AUS檢查在NEC患兒的診斷和手術時機選擇，以及預測和改善預后等方面[12-13]均具有很大的優勢，包括高度提示腸穿孔等特征表現[14]。本研究結果顯示，早期檢查組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR，晚期檢查組患兒AUS檢查腸壁增厚、門靜脈積氣、腸蠕動緩慢、腹腔積液檢出率均高于AXR，提示AUS檢查對NEC的發現及評估具有重要意義，且不僅限于NEC發病早期，入院時間超過24 h的患兒AUS檢查對腹腔情況的評估表現更佳。結合超聲檢查無輻射、無創傷，且可進行床旁超聲檢查，更加便利易行等優點，鼓勵入院后積極隨訪AUS檢查，必要時可重復多次進行AUS檢查。低出生體重組患兒AUS檢查腸壁增厚、門靜脈積氣、腹腔積液檢出率均高于AXR；正常出生體重組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR；AXR、AUS檢查門靜脈積氣檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示與正常出生體重新生兒比較，AUS檢查在低出生體重兒中評估門靜脈積氣更加敏銳。

部分病例臨床表現信息丟失，檢索后獲得的249例含臨床表現的患兒，根據臨床表現進行分組分析發現，腹脹組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR，嘔吐組、血便/嘔血組、反應差組患兒AUS檢查僅腹腔積液檢出率高于AXR。提示AUS檢查對腹腔積液的檢出在各組患兒中均優于AXR，但其他表現未見明顯差異，考慮造成此結果的可能原因：(1)將臨床表現分為腹脹組、嘔吐組、血便/嘔血組、反應差組等4個組，未能考慮到同時合并2個或2個以上臨床表現的情況；(2)檢索納入病例部分臨床表現丟失，分組后納入病例數較少。

AUS具有的無創、無輻射等特點是適用于新生兒重癥監護室檢查的一大優勢，新生兒對X線檢查的電離輻射更加敏感，在疾病的發展過程中可能造成不必要的二次損傷[15]。盡管常規檢查輻射劑量較低，但檢查頻次的差異很大，本研究383名患兒平均AXR完成次數為4.6次，AUS的推廣應用或可最大限度地減低患兒的輻射暴露。

除觀察腸壁厚度、腸道蠕動情況、腹腔積液性質和量、門靜脈積氣等外，應用多普勒超聲還可觀察腸壁血運和灌注情況，有研究表明，根據腹部彩色多普勒超聲NEC Ⅰa 期新生兒在大多數情況下(80%)發現腸壁灌注增加。Ⅱa 期典型表現為壁內氣體和腸蠕動減少。Ⅱb期患者腸壁變薄(<1 mm)，腸蠕動減少或無蠕動，無灌注。對比增強超聲能在健康和疾病狀態下可視化腸壁和相關腸系膜的灌注，也將作為評估腸灌注和NEC的重要手段[15-16]。NEC發病早期信號增強，提示腸壁水腫增厚和炎癥，NEC晚期表現為低增強信號，提示腸壁缺血壞死和變薄[17-18]。本研究大數據平臺未檢索到多普勒超聲用于評估NEC的相關信息，后續將根據多普勒超聲適用于臨床診療的情況繼續開展相關研究。

本研究仍存在一定局限性：(1)大數據平臺未能檢索到患兒胎齡信息，未能根據患兒胎齡進行分組分析；(2)未能提示超聲檢查用于腸道灌注的情況，以及腸道血流與NEC發病及預后的關系。

綜上所述，AUS檢查對NEC的診斷和評估病情具有重要意義，AUS檢查作為AXR的重要補充可減少AXR的應用，從而減少新生兒的輻射暴露，AUS檢查對門靜脈積氣、腹腔積液、腸壁厚度變化、腸道運動的評估更靈敏，值得臨床推廣應用。對臨床疑診NEC患兒建議積極進行AUS檢查，并進行動態AUS監測，以便更好地評估病情。對臨床疑診NEC但AUS檢查無明顯陽性發現的患兒需及時進行AXR檢查，以協助臨床診療。