幽門下淋巴結清掃在右半結腸癌手術中的應用研究*

張迎峰,蔣 恒,方 征，程曉虎，劉志寧，周連幫△

(1.安徽醫科大學第二附屬醫院胃腸外科，合肥 230093；2.安徽醫科大學第一附屬醫院普外科，合肥 230022)

結腸癌是威脅人類生命的一大重要惡性腫瘤，而右半結腸癌的惡性程度、侵襲、轉移能力高于左半結腸癌[1]。右半結腸癌主要通過淋巴結轉移,手術需切除右半結腸并清掃區域引流淋巴結。Henle干的存在將胃和結腸的血供聯系到一起[2]。根據解剖學特點，右半結腸癌患者存在幽門下淋巴結(No.206淋巴結)轉移的可能。但因其不屬于右半結腸區域引流淋巴結，目前，尚無循證醫學證明右半結腸癌手術中清掃該區域淋巴結能改善患者預后，且存在較大爭議[3-5]。本研究回顧性分析了安徽醫科大學第二附屬醫院胃腸外科收治的140例右半結腸癌患者的臨床資料，探究右半結腸No.206淋巴結清掃的應用價值，旨在為術前制訂手術方式提供參考借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性橫斷面研究方法收集2015-2020年安徽醫科大學第二附屬醫院胃腸外科收治的140例接受擇期右半結腸癌患者的臨床資料，根據是否術中加做No.206淋巴結清掃分為觀察組(60例)和對照組(80例)。納入標準：(1)經腸鏡及病理學檢查確診為結腸癌，需行右半結腸切除手術；(2)無絕對手術禁忌證；(3)無腹膜種植；(4)無遠處臟器或遠處淋巴結轉移；(5)告知患者及家屬，取得理解并簽署知情同意書。排除標準：(1)同時患有其他惡性腫瘤、復發轉移者；(2)術前行輔助化療治療；(3)不能行R0切除；(4)有腹膜或遠處臟器或遠處淋巴結轉移；(5)嚴重心、肺疾病不能耐受全身麻醉手術者。

1.2 方法

1.2.1手術治療

對照組采用淋巴結清掃聯合消化道重建術；觀察組在淋巴結清掃聯合消化道重建術基礎上加做No.206淋巴結清掃術。

1.2.1.1對照組

(1)淋巴結清掃：采用中間入路，以腸系膜上靜脈為指引，進入結腸后間隙，根部離斷回結腸血管，清掃No.203淋巴結，見圖1。結扎切斷右結腸血管，清掃No.213淋巴結，見圖2。解剖結腸中血管，于根部結扎切斷，清掃No.223淋巴結。見圖3。(2)消化道重建：充分游離腸管后于臍上做輔助切口，直線切割閉合器分別切斷距回盲部15～20 cm小腸及距腫瘤10 cm以上結腸，采用切割閉合器法行結腸斷端-小腸斷端側側吻合，用可吸收線關閉共同開口。

圖1 清掃No.203淋巴結

圖2 清掃No.213淋巴結

圖3 清掃No.223淋巴結

1.2.1.2觀察組

(1)淋巴結清掃：方法與對照組相同。(2)No.206淋巴結清掃及送檢：①No.206淋巴結清掃，繼續解剖胃網膜右靜脈并于根部結扎后離斷。見圖4。將橫結腸與胃大彎分別向尾部和頭部兩側相對牽引，胃大彎向頭側牽引，距離腫瘤10 cm距離切開大網膜，進入小網膜囊，將橫結腸系膜前葉剝離，直到到達胰腺下部，解剖胃網膜右動脈并于根部離斷。見圖5。移除No.206淋巴結組織及血管弓內切除胃大彎側系膜，完成No.206淋巴結清掃。②No.206淋巴結送檢，由手術醫師解剖觀察，分離No.206淋巴結單獨送檢，將淋巴結標本浸泡于甲醛溶液，予標準蘇木精-伊紅染色，由經驗豐富的病理科閱片醫師診斷。(3)消化道重建：方法與對照組相同。

圖4 解剖網膜右靜脈

圖5 解剖網膜右動脈

1.2.2觀察指標

(1)觀察兩組患者基本情況；(2)觀察兩組術中相關指標，包括手術時間、術中出血量、切除淋巴結個數等；(3)觀察兩組術后情況，包括術后第1天疼痛評分、通氣時間、住院時間、術后病理分布情況、早期并發癥等。

1.2.3隨訪

兩組患者術后均隨訪半年。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

140例患者中男76例，女64例；高血壓71例，糖尿病56例，冠心病5例；腹部手術史12例，非腹部手術史128例，吸煙史37例，飲酒史42例。美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級15例，Ⅱ級24例，Ⅲ級101例。兩組患者性別、年齡、體重指數(BMI)、術前營養指標等一般資料比較，差異均無統計學意義(P<0.05)；兩組患者腫瘤最大直徑、腫瘤分化類型、T分期、N分期分布比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者共清掃No.206淋巴結276枚，未檢出陽性淋巴結。見表1。

表1 兩組患者一般資料及術后病理分布比較

2.2 術中相關指標

與對照組比較，觀察組患者手術時間明顯延長，術中出血量增多，切除淋巴結個數增多，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中相關指標比較

2.3 術后情況

兩組患者術后首次疼痛評分、通氣時間、住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者胃癱、胰瘺發生率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者腸瘺發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后情況比較

2.4 隨訪情況

兩組患者隨訪期間均未發生腹腔膿腫、腫瘤復發、粘連性腸梗阻等。

3 討 論

No.206淋巴結位于幽門下胃大彎兩層胃系膜之間，范圍為胃網膜右動脈根部至胃大彎方向第一分支右側淋巴結及胃網膜右靜脈至胰十二指腸前上靜脈合流部淋巴結。以胃網膜右靜脈為參考，共分為3個亞組：(1)6a亞組，胃網膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸上前靜脈合流部(含合流部)左側的淋巴結;(2)6b亞組，胃網膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸前上靜脈合流部右測淋巴結；(3)6c亞組，胃網膜右動脈根部至其胃大彎側第一分支右側淋巴結及胃網膜右靜脈胰上段周圍淋巴結。No.206淋巴結屬于胃癌的區域引流淋巴結[6]，不屬于右半結腸引流區域[3]。而Henle干的存在將胃和結腸的血供聯系到一起，結腸肝曲淋巴引流至結腸中動脈根部，并可通過Henle干周圍淋巴網引流至胃網膜右血管周圍淋巴結[7]。

目前，針對右半結腸癌手術中是否需清掃No.206淋巴結尚存在爭議[3-5]。支持清掃No.206淋巴結的觀點認為，右半結腸癌的淋巴結引流路線存在著替代的途徑[4,8]，胃結腸韌帶是結腸癌靠近肝曲的淋巴引流的替代路徑，右半結腸癌，尤其是肝曲結腸癌，存在著向No.206淋巴結轉移的可能。TOYOTA等[4]研究表明，結腸肝曲癌No.206淋巴結轉移率為2%，并認為當No.206淋巴結發生轉移時清掃No.206淋巴結可提高患者遠期生存率，即清掃No.206淋巴結能提供更多陽性淋巴結，并有效改善患者預后。而隨著對結直腸手術認識不斷加深，膜解剖理論對手術理念提出了新的視角[9]。從胚胎學角度分析，結腸及其系膜的形成是胚胎發育腸旋轉、轉位和筋膜融合的結果。臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結腸系膜及其引流淋巴管道，然后躺臥并融合于系膜床[9-10]。故腫瘤可分為系膜內癌、系膜外癌和系膜邊癌。手術主要針對系膜內癌，在融合筋膜間隙內操作能保證系膜的完整性。不應人為地將系膜內癌的“信封樣”結構破壞從而引起腫瘤播散[9]。右半結腸癌及其區域淋巴結與No.206淋巴結屬于2個信封，清掃會破壞系膜的完整性。

本研究回顧性分析了140例接受腹腔鏡右半結腸癌手術患者的臨床資料，通過對清掃No.206淋巴結的風險及收益進行分析，以探究No.206淋巴結清掃的應用價值，結果顯示，觀察組患者手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯多于對照組，主要是與幽門下區域解剖較為復雜[11]、胃網膜右動脈及靜脈并不完全伴行有關。Henle干解剖變異同樣會對No.206淋巴結清掃造成影響[2]。胃網膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合點是No.206淋巴結清掃的重要解剖剖標志，Henle干的解剖變異增加了術中出血的風險。觀察組患者術后首次疼痛評分明顯大于對照組，術后通氣時間、住院時間均明顯長于對照組，且胃癱發生率明顯高于對照組，可能與清掃No.206淋巴結需在血管弓內切除胃大彎側系膜，影響胃部分血供引起胃動力不足有關。觀察組患者胰瘺發生率明顯升高，可能與清掃范圍增大、損傷胰腺概率提高有關。對經驗豐富的醫師，清掃No.206淋巴結并不影響結腸血供，因此，兩組患者腸瘺發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

分析術后病理分布情況可見，兩組患者腫瘤直徑、分化程度、T分期、N分期、腫瘤部位比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者因加做No.206淋巴結清掃，術后檢及淋巴結個數多于對照組，但均為陰性，因此，清掃No.206淋巴結不能提供更多陽性淋巴結數目。兩組患者術后隨訪6個月均未發生腹腔膿腫、腫瘤復發、粘連性腸梗阻等。有研究表明，右半結腸出現No.206淋巴結轉移的危險因素為T3～4分期和腫瘤位于結腸肝曲[5]。而本研究觀察組患者中不同T分期、腫瘤位置者均未見No.206淋巴結轉移。

目前，國際上針對右半結腸癌的手術理念有兩種：(1)D3根治術；(2)全結腸系膜切除術。有學者更是提出了右半結腸D3聯合完整結腸系膜切除(CME)膜解剖手術理念[12]，強調在遵循胚胎發育形成的結腸周圍間隙游離，保證結腸系膜筋膜的完整，于腸系膜上動脈的起始部結扎并切斷右半結腸的供血血管，清掃右半結腸系膜根部的第3站淋巴結。右半結腸與周圍組織毗鄰關系可劃分為3個融合筋膜區域：(1)右Toldts融合筋膜區；(2)胰頭十二指腸融合筋膜區；(3)大網膜-橫結腸融合筋膜區域[13]。分析各區域結構有助于更好地指導手術的進行，使患者獲得更佳的預后，手術需完整切除結腸系膜，保留系膜床。幽門下區域與結腸系膜互為系膜及系膜床關系。行幽門下清掃相當于結扎網膜右血管，切除右半結腸系膜床[9,14]。同理，分析其他區域，右半結腸與腎前Gerota筋膜互為系膜及系膜床，目前尚無指南推薦對腎前Gerota筋膜進行擴大切除[10]。

綜上所述，清掃No.206淋巴結會增加手術時間、出血風險及術后并發癥發生風險，而不能提供更多陽性淋巴結。Henle干的存在將胃和結腸的血供聯系到一起，以血管為導向的觀點認為，右半結腸需要清掃No.206淋巴結，而膜解剖對這一理論提出質疑。未來將納入更多病例，開展前瞻性研究，并對病例進行更長時間的隨訪，以進一步探究No.206淋巴結清掃在右半結腸癌中的應用價值。