基于組方配伍淺談用推即是用藥在小兒泄瀉中的運(yùn)用*

李玉榮 楊鐵軍 潘俊嬌 黃學(xué)平 王 林 黃開云△

小兒泄瀉病屬小兒脾胃系疾病之一，臨床表現(xiàn)為大便異常，頻次增加，性狀改變，便質(zhì)稀薄，甚或水樣。西醫(yī)稱之為小兒腹瀉病，是由多種病原體或因素引起的兒科疾病，呈排便頻數(shù)，性狀異常。5歲以內(nèi)發(fā)病率較高，年齡較小的嬰幼兒更容易發(fā)病，尤以半歲至2歲小兒最為常見[1]。小兒泄瀉應(yīng)予重視，因其致病因子多，病情變化快，若治療不當(dāng)或遷延不愈，常引起嚴(yán)重的不良后果。中醫(yī)治療重在辨證，分型施治，臟腑同調(diào)，常證變證，各有不同，其中傷食瀉在臨床中比較常見[2]，也是小兒推拿治療中接觸較多的證型[3]，且推拿治療臨床有效[4]，本文就以傷食瀉為例進(jìn)行闡釋。

小兒生長迅速，發(fā)育蓬勃，成而未全，全而未壯，脾土不足，弱而易傷，“水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之”。現(xiàn)代生活水平富裕，物資供應(yīng)充足，若父母因工作較忙，疏于顧護(hù)，或育兒經(jīng)驗欠缺，喂養(yǎng)不當(dāng)，過饑過飽，致乳食失衡，或投食其好，恣食瓜果，貪涼嗜甜，損傷脾胃，出現(xiàn)受納、腐熟、運(yùn)化精微物質(zhì)等方面的異常而發(fā)生泄瀉，如《幼幼集成·泄瀉證治》云：“若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污而下降，而泄瀉作矣”。

小兒泄瀉治療中西醫(yī)藥物偏多，然小兒神智未全，心神怯懦，服藥及輸液均具有一定的排斥心理，恐懼啼哭。小兒推拿作為一種綠色、安全、有效的治療方法，既可順應(yīng)小兒的生理病理特點，寓治于樂；又可減少藥物的不良作用，有益體質(zhì)，易為廣大患兒和家長接受。該法既可以作為主要手段治療泄瀉，也可以作為輔助療法增加患兒舒適度，縮減病程，加快痊愈。

然小兒推拿中具有相同治療作用的手法及穴位可有多個，因小兒心神怯懦，配合較差，或能配合，僅是須臾，因此要求小兒推拿操作既要治療有效，又要快速簡便，以較短的操作時間獲得最好的臨床效果，這就要求醫(yī)師在臨床治療中選穴、組穴、操作等，要以正確的理論指導(dǎo)，合理布局。筆者在閱讀小兒推拿古籍文獻(xiàn)中，受“用推即是用藥”理論啟發(fā)，結(jié)合中藥方劑組方配伍原則，用以指導(dǎo)小兒推拿臨床治療中穴位選擇及術(shù)式操作，可節(jié)省時間，提高療效，現(xiàn)將其在傷食瀉中的應(yīng)用簡析如下。

1 用推即是用藥—選穴如選藥 以穴性指導(dǎo)辨證選穴

明代夏禹鑄《推拿代藥賦》中有“寒熱溫平,藥之四性，推拿揉掐,性與藥同，用推即是用藥，不明何可亂推?推上三關(guān)，代卻麻黃肉桂；退下六腑，替來滑石羚羊……病知表里虛實，推合重癥能生；不諳推拿揉掐，亂用便添一死”的論述[5]。這里將小兒推拿的穴位操作與中藥的性味歸經(jīng)進(jìn)行了類比結(jié)合，倡導(dǎo)“用推即是用藥”。藥有四氣五味，升降浮沉，歸經(jīng)毒性。以寒熱溫涼調(diào)氣血運(yùn)行，陰陽變化；以酸苦甘辛咸行收澀、燥堅、和緩、散行、軟下之功；明歸經(jīng)，知毒性，使藥物的運(yùn)用更具有針對性和安全性，在藥性的基礎(chǔ)上，遣方組藥，從而發(fā)揮治療作用。

小兒推拿穴位亦是如此，如六腑偏寒涼，三關(guān)屬溫?zé)幔Y(jié)合操作術(shù)式，升降分明，歸經(jīng)有別。小兒推拿手法操作穴位雖沒有成人多，但有相同治療作用的也具有多個。如僅是清熱手法操作就有下推天柱骨、水底撈明月、掐揉二扇門、打馬過天河、下推脊柱、退下六腑等；治療泄瀉同樣有運(yùn)土入水、板門推向橫紋、上推七節(jié)骨、清小腸、推大腸等操作，要在辨證的基礎(chǔ)上，依據(jù)穴性，結(jié)合病癥，擇優(yōu)使用。不可雜亂無章，簡單羅列，使小兒推拿選穴簡練，以少勝多，以節(jié)省操作時間。

2 君臣佐使論 組方如用兵 以配伍指導(dǎo)組穴施術(shù)

有醫(yī)家認(rèn)為，君、臣、佐、使在古代也指藥物的品性，如《神農(nóng)本草經(jīng)》有：“上品藥為君藥，中品藥為臣藥，下品藥為佐、使”，將藥物分為上、中、下三品，并在后來的多部有關(guān)本草的古籍著作中有沿用論述[6]。而現(xiàn)今的君、臣、佐、使則是沿用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理念，偏指藥物的組方配伍原則。《素問·至真要大論》曰:“主病之謂君,佐君之謂臣,應(yīng)臣之謂使，非上下三品之謂也”。依據(jù)藥性遣方組藥，體現(xiàn)了醫(yī)家運(yùn)用藥物治療疾病的謀略，猶如兵家用兵，講究排兵布陣，醫(yī)家則以君、臣、佐、使來布局方中藥物的地位和作用。現(xiàn)方劑學(xué)認(rèn)為，各藥物在處方中所居主次地位決定了君、臣、佐、使的順序[7]。君藥不可少，主治主病主證，力、量居首；臣藥輔助君藥，加強(qiáng)治療主病主證，同時主治兼病、兼證，藥力小于君藥。佐藥有三，一為佐助,協(xié)助君、臣，加強(qiáng)治療,或直接治療次要兼證；二為佐制，祛除或減緩君、臣藥之毒性，制約或限遏君、臣藥之烈性；三為反佐,與君藥性味相反，治療相成，依病情需要而用，藥力小，用量輕。使藥有二：一為引經(jīng)，引藥達(dá)病所；二為調(diào)和,調(diào)藥和全方，藥力、藥量亦輕[8]。

以君、臣、佐、使的組方思想指導(dǎo)小兒推拿所選穴位組合，依據(jù)辨證，明確主穴、配穴，并擬定施術(shù)順序，先主后從，簡明有序，主次有別，摒棄同效穴位堆砌、操作手法羅列，有序治療[9]，以使小兒推拿操作簡便、省時、有效，利于醫(yī)患雙方。

3 在傷食瀉中的運(yùn)用

臨床表現(xiàn)：大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀溏，夾有乳凝塊或不消化食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，便前腹痛，泄后痛減，脘腹脹滿，拒按，噯氣酸餿，或伴有惡心嘔吐，食少或不思乳食，矢氣頻頻，臭穢，夜眠不安，舌苔厚膩或微黃，脈滑實有力，3歲內(nèi)小兒指紋滯[10]。

推拿治療：治則：實則瀉之。治法：健脾導(dǎo)滯，消食止瀉。選穴處方：脾經(jīng)穴、大腸穴、板門穴、內(nèi)八卦穴、大橫紋穴、胃經(jīng)穴、中脘穴、腹穴、脊柱穴。手法施術(shù)：補(bǔ)脾經(jīng)100～300次、清大腸100～200次，揉板門50～100次，運(yùn)內(nèi)八卦50～100次、分腕陰陽30～50次，清胃經(jīng)50～100次、揉中脘30～50次，摩腹100～300次，捏脊3～5遍。

方義分析：小兒之體，稚陰稚陽，形氣未充，臟腑柔嫩，心肝有余，脾常不足，脾虛胃弱，運(yùn)化欠佳。若乳食不節(jié)，損傷脾胃，則健運(yùn)失常，氣機(jī)不利，致食積中焦，積而化熱，熱傷腸絡(luò)，發(fā)為泄瀉。故治療當(dāng)健脾導(dǎo)滯，消食止瀉，中藥可擬方“保和丸”加減。推拿代之，補(bǔ)脾經(jīng)助運(yùn)消食，健脾補(bǔ)氣，暢達(dá)氣機(jī)樞紐，補(bǔ)益后天之本；清大腸清利腸腑，消導(dǎo)積滯，直達(dá)病位所在，治病必求其本；兩穴合用，共為君；揉板門健脾和胃，運(yùn)達(dá)上下之氣，助脾升清，輔胃降濁；運(yùn)內(nèi)八卦宣肺利膈，行滯消食，表里同治，調(diào)和五臟；分腕陰陽可平衡陰陽、調(diào)和氣血、行滯消食，三穴相合，平衡五臟陰陽，助脾健則運(yùn)化暢達(dá)，氣行則清升濁降，共為臣；清胃經(jīng)既可清中焦因食積所化之熱，佐助；又因積滯實證，本應(yīng)清脾，然小兒脾常不足，故清胃經(jīng)，制約補(bǔ)脾經(jīng)之弊，佐制。所以清胃經(jīng)為佐。揉中脘健脾和胃，消食和中；摩腹理氣消食，健脾和胃；捏脊可理氣血、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)陰陽、和臟腑，三穴合用，健脾和胃，通調(diào)氣機(jī)，腹背同調(diào)，增強(qiáng)全方穴位功效，共為使。諸穴相合，共奏健脾導(dǎo)滯、消食止瀉之功。

4 小結(jié)

小兒推拿治療是依從小兒生理特性，遵循中醫(yī)基本理論，選用一定的推拿手法，施術(shù)于體表相應(yīng)的穴位，以達(dá)治病防病、強(qiáng)身健體的一種外治法，診治中首重整體觀念和辨證論治。

在運(yùn)用小兒推拿手法治療泄瀉的過程中，辨明屬傷食證的基礎(chǔ)上，根據(jù)“用推即是用藥”理論，先通曉穴位的性質(zhì)歸經(jīng)、主治作用，結(jié)合癥狀，基于穴性，辨證選穴；再明確選穴的主次配伍、君臣佐使，立足組方配伍，進(jìn)行合理搭配，使之主次有別，主攻疾病的主要癥狀，兼顧疾病的次要證候，整體治療；后擬定手法的施術(shù)次序，先操作主穴脾經(jīng)和大腸穴，后操作配穴腹部及背部穴，有序治療。如此可保證主穴的施術(shù)，并兼顧到次穴的治療，主次有從，搭配合理，順應(yīng)小兒配合程度不佳，持續(xù)時間較短的特性；同時先施術(shù)手部穴位，再操作腹部穴位，最后是刺激量較大的背部捏脊，如此安排，可給予患兒一定的適應(yīng)性、接受度，易于患兒耐受。小兒泄瀉其他脾虛、風(fēng)寒、濕熱等證型亦可以此理論選穴、組方、施術(shù)，可節(jié)省時間，提高療效，具有一定的臨床應(yīng)用價值。