淺析黃元御《四圣心源》中半夏的運用

周雅新 王玉娟

《四圣心源》一共記載了140首方劑，含有半夏的方劑有37首，半夏現(xiàn)代主要用于燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，黃元御主要用于降胃氣從而調(diào)節(jié)中氣、歸于平和，在六氣解、勞傷解、雜病解、七竅解、瘡瘍解、婦人解中均能見到，所用半夏次數(shù)較多，范圍較廣。關(guān)于半夏制法，黃元御在《黃元御醫(yī)學(xué)全書》[1]中提到“洗去白礬用”“妊娠姜汁炒”，可見在治療妊娠相關(guān)疾病時所用為姜半夏，治療其他疾病時所用為清半夏。

1 理論基礎(chǔ)

黃元御在《四圣心源》[2]中記載，“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉”。他認(rèn)為氣含陰陽，有清濁之分，人的中氣即中土，包括戊土(胃)與己土(脾)，是陰陽升降的重要樞紐；除脾胃外的五臟六腑五行所屬[2]“腎為癸水，膀胱為壬水，心為丁火，小腸為丙火，肝為乙木，膽為甲木，肺為辛金，大腸為庚金”。四象即水、火、金、木，由陰陽升降化生，而陰陽從中土化生，后總結(jié)為“一氣周流、土樞四象”學(xué)術(shù)思想，強調(diào)重視中氣以及脾胃樞轉(zhuǎn)功能下的周流循環(huán)，對后世影響頗深。

2 具體作用

2.1 助相火下潛在“一氣周流”理論中，手少陽三焦主令為相火，足少陽膽雖以甲木為主令，卻從相火化氣，相火通過戊土之降與辛金之?dāng)慷聺摚舨幌滦袆t為病。

2.1.1 神驚此處相火為足少陽膽甲木化氣之相火，本應(yīng)隨足陽明胃戊土的下降而下行，但若脾腎寒濕，土濕胃逆，則不能下藏于腎。黃元御認(rèn)為“神發(fā)于心而交于腎”，心腎陰陽互根，心陽是腎中陽氣隨肝氣上升，交于心而為君火。君相同為火，相火亦為君火之佐，此時相火不能下潛，則膽不壯，連帶君火根不深，則心不定。故用茯苓祛濕健脾，半夏降逆和胃，桂枝、白芍疏肝斂膽，龍骨、牡蠣補腎藏精，相火與君火得以下溫腎水，神魂得安。

2.1.2 奔豚盛作期黃氏認(rèn)為驚悸不愈，常會發(fā)生奔豚。君火、相火不能蟄藏的同時，腎水亦寒，久則寒濕結(jié)于少腹；《難經(jīng)》有云“腎之積，曰奔豚是也”。同時肝木生于腎水而長于脾土，腎水不溫，乙木不能生長，久郁而風(fēng)生；少腹寒積，郁沖悸動，而為奔豚。奔豚盛作時，肝木郁沖，相火上逆，會有寒熱往來，需黃芩、赤芍瀉膽火，川芎、當(dāng)歸疏肝滋木，甘李根白皮甘寒?dāng)繚甯蜗聸_氣，甘草補土緩中，生姜、半夏降膽胃。

2.1.3 耳病黃元御認(rèn)為耳空方聰，手足少陽經(jīng)均絡(luò)于耳，一方面，戊土不降，肺金不斂，濁陰上塞，結(jié)滯于耳，足少陽膽甲木上沖，相火郁滯，耳痛熱腫；柴胡、赤芍疏肝泄膽，茯苓、甘草祛濕補中，半夏降膽胃。流膿時可去甘草，加澤瀉利濕。另一方面，甲木上沖，而手少陽三焦陽虛氣陷，則加人參大補元氣，同時加白芍、五味子收斂辛金，助氣機恢復(fù)。黃元御這種“中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”的理論思想，忻耀杰等[3]認(rèn)為通過 “升清降濁，調(diào)和中樞”，可望提高有1/3不可愈性的突發(fā)性耳聾的治愈率。

2.1.4 口病脾主升清而胃主降濁，戊土不降，甲木不降，所化相火上炎，脾開竅于口，脾胃同氣，牙床亦為胃所主，出現(xiàn)口中異味，牙齦腫痛等癥狀。藥用半夏專入胃腑降胃氣，石膏、黃芩清泄膽火，甘草培土，口臭加茯苓祛濕熱，牙痛加升麻宣濁邪，加赤芍泄熱。

2.1.5 瘰疬此處瘰疬為足少陽所經(jīng)之處而生的瘰疬。甲木本應(yīng)通過肺胃的斂降而降，若中氣衰敗，戊土不降，少陽經(jīng)氣則逆行壅滯，相火上炎，瘀熱交迫，發(fā)為瘰疬。藥用甘草補中，柴胡、赤芍、黃芩疏肝泄膽，半夏、牡蠣、鱉甲、玄參清熱，牡丹皮涼血。趙燕靈等[4]在探究針刺曲池透臂臑治療瘰疬的機制過程中，發(fā)現(xiàn)其通過助中焦脾土運化，完成左升右降的一氣周流，為臨床治療提供了新思路。

2.2 助肺金斂降黃元御[2]認(rèn)為 “氣以清降為性”“實則順降，虛則逆升，降則沖虛，升則窒塞”。肺掌管氣的收斂與宣發(fā)，肺氣上逆，君火、相火隨之上炎，不僅不能溫腎水，出現(xiàn)上述神驚、奔豚等癥，還會刑傷肺金，出現(xiàn)下述諸癥。而肺氣不降的根本，還在于胃土不降，濁氣在中，阻塞肺氣下降通路。若濁氣停滯在胸膈右脅，可用下氣湯，甘草、茯苓補中祛濕，半夏、杏仁、貝母、五味子、白芍、陳皮共行降氣、斂氣、行氣之功。

2.2.1 衄血 吐血肺主衛(wèi)氣，但肺氣降時衛(wèi)氣方能收斂，營血方能收斂不外溢，肺氣不降，君火、相火上炎，衛(wèi)氣不斂，營血外溢，在鼻竅發(fā)為鼻衄，黃元御提出“降逆肺胃，瀉火清金”[5]，用麥冬、貝母、杏仁清金降肺，柏葉清金斂肺止血，白芍、五味子助收斂之性，甘草補中，因胃土不降才是根本原因，故用半夏，血家不宜半夏是因為陰虛血證，半夏性燥，臨床應(yīng)用不能一概而論。若是零星咳吐鮮血，肺仍有熱，清肺之藥保留。若大量瘀血從口吐出，更多與脾胃相關(guān)，腎水寒、脾土濕，脾胃升降失常，瘀血積聚，上涌而出，故去上方麥冬、貝母、杏仁、白芍、五味子，加茯苓、干姜，溫中祛濕，牡丹皮疏木行瘀，同時半夏加量，加強降胃逆之效。

2.2.2 咳嗽 傷風(fēng) 齁喘《素問·咳論》云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。脾腎寒濕，胃土不降，肺金不降，氣機停滯，津液不布，呼吸壅阻，咳嗽痰滿。故黃元御治療咳嗽常用干姜、細辛，溫中降逆；茯苓、甘草補中祛濕，五味子斂肺止咳。賀夢雪等[6]認(rèn)為黃元御的治療思路，可以幫助支氣管擴張發(fā)作期的周流氣機斡旋，并在緩解期有一定未病先防的效果。傷風(fēng)較咳嗽，表邪較重，故去細辛、五味子，加蘇葉、生姜解表，橘皮利肺，砂仁理中。咳嗽、傷風(fēng)均能發(fā)展為喘證，肺氣更為壅塞，上方加杏仁降肺開閉塞。馬杰[7]在黃元御紫蘇姜苓湯基礎(chǔ)上自擬方劑治療老年齁喘病癥，并取得了十分滿意的效果。

2.2.3 鼻塞肺開竅于鼻，肺氣不降，宗氣壅阻，津液不布而痰生，向上熏蒸于鼻化涕，而鼻塞。半夏降肺胃不可少，茯苓、生姜、甘草祛濕和中，桔梗與杏仁，一宣一降，開胸中壅阻；痰阻日久化熱，去橘皮、甘草，加石膏清肺。

2.2.4 咽喉腫痛生瘡五臟六腑之經(jīng)均循于咽喉，陽衰土濕，胃土不降，濁氣壅塞，肺氣上逆，經(jīng)至咽喉，兼相火升炎，咽喉則生腫痛。用甘草補中，桔梗宣肺，半夏降肺胃，射干利咽喉而開閉塞。

2.2.5 水脹《素問·經(jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。表明水液在人體中的運行主要與脾胃、肺腎、膀胱有關(guān)，黃元御則認(rèn)為人體中心中之陰是水之根，為陽分之水，中氣衰敗，肺胃不降，陽分之水泛溢于上而為水脹。故用茯苓、澤瀉、甘草培土瀉濕，半夏降肺胃，杏仁降肺，桂枝疏肝開郁，浮萍宣肺行水。《四圣心源》中的水脹，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的周身浮腫癥狀相似，為苓桂浮萍湯治療感染引起的急性腎小球腎炎出現(xiàn)的水腫提供了理論基礎(chǔ)[8]。除上述刑傷肺金之外，還有補土生金的情況，因營衛(wèi)之血氣亦為脾胃左旋右轉(zhuǎn)所得，故中氣衰敗，外感風(fēng)邪，經(jīng)絡(luò)凝滯失養(yǎng)，為中風(fēng)。而肺主氣，于右降，中氣不足，肺氣亦不足，則右半氣分偏虛可發(fā)為偏枯，治療以補氣健中為主，藥用黃芪、人參大補元氣，茯苓、生姜溫胃祛濕，半夏降肺胃。黃元御不僅提出了中風(fēng)左右偏枯不同的病機與治法，還提出了外治療法熨法來治療中風(fēng)引起的攣縮，豐富了中風(fēng)病的臨床診治[9]。

2.3 助木氣暢達

2.3.1 疏木①腹痛之痛在心胸。黃元御提出“中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾”[2]。中土分己土脾與戊土胃，分別是中氣左旋與右轉(zhuǎn)而得，而肝木升于己土，膽木升于胃土，故多數(shù)心腹痛是脾腎寒濕，肝木和膽木郁滯導(dǎo)致。其中膽胃上逆所致多痛在脅肋部，且膽從相火化氣，治療用柴胡、桂枝疏肝，赤芍瀉膽，茯苓、甘草祛濕培土，鱉甲、半夏降膽胃。②骨蒸。不同于現(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為的腎陰虛致骨蒸，黃元御創(chuàng)新性地從肝木出發(fā)。他認(rèn)為肝木雖隨脾土左升，但生于腎水，為水中之陽，則木需上升得到熱量方能化火，但若因中焦寒濕，肝木未升，久郁亦能生熱，腎陰本清涼，得熱則病，腎主骨，可表現(xiàn)為骨蒸。藥用柴胡、赤芍一疏一泄，恢復(fù)肝木疏泄之功，桂枝升達木氣，牡丹皮涼血，半夏降逆氣，茯苓、甘草培補中焦。所以臨床還應(yīng)仔細辨證，非陰虛血熱證型骨蒸，不能妄投苦寒，以免中氣衰敗。

2.3.2 榮木帶下。脾胃寒濕，升降失常，相火不下藏，腎失溫煦，經(jīng)血瘀滯少腹，陰精不能上濟的同時，肝木不制，仍行疏泄，導(dǎo)致精液散失，為帶下。治療時既要解決根本問題，溫補脾胃，藥用干姜、茯苓溫中化濕；人參、甘草補中培土；恢復(fù)氣機運行，吳茱萸、桂枝柔肝疏肝，半夏以降胃；還應(yīng)用當(dāng)歸、阿膠補血榮木，恢復(fù)肝木之權(quán)，白芍、川芎佐肝木舒暢。若是認(rèn)作陰虛血熱的病證，妄用清涼，殺伐中氣，當(dāng)引以為戒。胡則林[10]受黃元御改仲景溫經(jīng)湯思路的啟發(fā)，不僅在治療婦科疾病時多顧護脾胃，在過敏性、疼痛性等疾病的治療過程中亦常培補中土，取得了佳效。

2.3.3 便秘之糞如羊矢大便難下，狀如羊矢者，究其原因，在腎、大腸、肝。雖然腎司二便，但陽明大腸是傳送通道，肝有疏泄之權(quán)，故腎陽虛衰，脾胃運化失常，肝腸不得濡養(yǎng)，共同導(dǎo)致了“糞如羊矢”這一現(xiàn)象。藥用肉蓯蓉補肝腎、潤腸道，麻仁助其通便，茯苓、甘草培土祛濕，桂枝溫陽疏肝，半夏降濁。肉蓯蓉湯補腎溫陽、健脾燥濕、滋肝潤腸，在臨床上運用其加減治療陽衰土濕之便秘，驗之多效[11]。

2.4 助金水收藏陰陽互根，陰在下，陽在上，心中之液是陰根，從上而下，緣胃氣下降；“陰液滋息，爰生金水”，故金性收斂，水性下藏，胃土不降，金水失于收藏。

2.4.1 陰虛正如上面所說，胃土不降，肺金不斂，同時君火、相火亦不下行，相火上炎，耗傷心液，陰失生化之根，導(dǎo)致陰虛上熱。治以地魄湯，藥用半夏、五味子降胃斂金，麥冬、赤芍清君相之火，元參清肺補腎，牡蠣斂降藏精。

2.4.2 顛病之悲恐失常黃氏認(rèn)為顛狂是驚悸重證，但已涉及不同情緒，所以病機有所不同，黃元御認(rèn)為金旺則志悲，水旺則志恐，故其病機為脾腎寒濕，土濕胃逆，金水停滯生悲生恐。顛病之悲恐失常與上文所述神驚、奔豚，均和現(xiàn)代神志病息息相關(guān)，孫文軍等[12]即總結(jié)了三者的生理觀及病理觀，并分析了一則黃氏在《素靈微蘊》中記載的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)顛病之悲恐失常與重度抑郁有很大相似之處，治療上從培養(yǎng)中氣、降肺胃、升肝脾出發(fā)，藥用附片、干姜、龍骨、牡蠣溫腎降逆，半夏降胃土，甘草、茯苓培土祛濕，麥冬清肺金。

2.4.3 痰飲黃元御提出“肺腎為痰飲之標(biāo)，脾胃乃痰飲之本”[1]，進一步發(fā)展了李杲的“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論。中氣衰敗，水濕運化失常，阻滯中焦，肺無降路，腎無升路，痰飲積聚而成。藥用甘草、茯苓、澤瀉培土祛濕利水，半夏降胃，橘皮利肺，生姜溫陽散寒。

2.5 其他

2.5.1 目病黃元御因左目被誤治而失明，故對于目病的治療特別重視，強調(diào)辨別臟腑的燥濕寒熱，切忌“無知妄作，補陰瀉陽”。他認(rèn)為目為清竅，不能有一絲濁氣，而清升濁降，在于脾升胃降，戊土不降，辛金不斂，癸水不藏，甲木上沖，從而濁氣上存，相火沖逆，導(dǎo)致眼睛疼痛或伴有赤熱腫痛等；治療時以培土祛濕、升脾降胃為主，兼清相火。張琪等[13]總結(jié)臨床經(jīng)驗后發(fā)現(xiàn)，黃元御“一氣周流”的理論對于治療消渴目病有一定積極意義。

2.5.2 陽脫治療陽脫方名兔髓湯，是治療陰虛方地魄湯去麥冬、赤芍，加人參、附片而成，這是因為陰陽二氣在人體上下循環(huán)，心中之陰氣牽動著陽氣，則陽氣降時不逆，但胃氣下降仍是陽氣下降的決定因素。黃元御從《難經(jīng)》分析，人體陰陽各半，胃土不降，“神氣飛騰而陽脫”[2]，故在兔髓湯降逆斂藏基礎(chǔ)上，去清相火藥，加人參、附片溫陽補氣。

2.5.3 噎膈 反胃兩者均為陽衰土濕，脾胃升降失常所致，不同的是噎膈上下竅閉塞，脾陽不能左升，胃陰不能右降，在甘草、茯苓、澤瀉基礎(chǔ)上，干姜、生姜溫中散飲，桂枝溫陽疏肝，半夏降胃氣，白芍助其斂降。反胃是因下脘不開，脾胃不能消磨收納水谷，逆而上涌，方遵仲景大半夏湯加茯苓、干姜，而溫中降逆，燥濕開結(jié)。

3 討論

黃元御升降脾胃的目的是使氣機通暢流轉(zhuǎn)，故半夏雖不是黃氏最常用藥物，但其辛開兼沉降之性，卻是最能體現(xiàn)黃氏對于脾胃作為中心樞紐，樞機運轉(zhuǎn)重要性的藥物。黃元御提出的“一氣周流、土樞四象”，以脾胃為樞紐，生生不息，循環(huán)無端，將人視為一個整體，并與自然界密切關(guān)聯(lián)在一起。所以一味半夏才有上述眾多應(yīng)用，正如其在《黃元御醫(yī)學(xué)全書》[1]中所言：“蓋中脘者，氣化之原，清于此升，濁于此降，四象推遷，莫不本乎是”。這對于非脾胃系統(tǒng)疾病的理論體系建立及其臨床治療有諸多啟發(fā)，值得進一步細化與研究。