我國分級診療研究現狀綜述

黃愛芝，胡愛榮

新疆醫科大學第一附屬醫院昌吉分院財務科，新疆昌吉 831100

目前居民對醫療的需求日益增加和國內醫療資源缺乏的矛盾日益突出,根據需救治人病情的輕、重、緩、急和治療的難易等級對前來尋求救治的患者分級分流,讓各級醫院擔負各自職責,形成“小病去基層、大病到醫院、康復回基層”的診療順序,是我國推行分級診療的重要目標。 在2009 年國家醫藥衛生體制進行了深化改革,其重要目標和方向就是建立與適合我國國情的分級診療, 實現保障民生的基本公共衛生服務的公平及透明、讓不同級別的醫療服務機構進行合理分工協作并承擔各自的診療責任。 廖智柳等[1]認為隨著經濟的進步居民對健康的重視程度不斷提高,對醫療服務的需求也不像過去那樣隨意，目前的醫療服務也不再可以用過去的老傳統來對待它們所要服務的對象，現在整體上對醫療衛生服務體系的整合要求也日漸強烈，對醫療資源進行深化整合提高醫療資源的質量，讓目前國內的醫療資源發揮它們最大的效用已經不可忽視。 任飛等[2]認為分級診療雖然在執行的進程中困難很多， 也有一些雜音出現，但是這是每一個新的事物出現的“必跨之坎”，就目前我國的現況來說，分級診療依然是我國可以進行選擇的合理配置國內日漸不足的醫療資源的最好選擇,通過分級診療對醫療資源的整合配置，讓患者在醫療服務的權利方面人人平等、機會公平、程序透明，最終實現健康公平。在學術界,分級診療的經濟理論目前還不成熟。但不可否認的是,分級診療體系的成功建設是可以解決貧困問題、提升國內經濟水平、保證社會公平正義的重要舉措。相信以后會在福利經濟學和制度經濟學的研究中占有一席之地。

本文的價值主要在于:文獻收集的范圍廣、時間新,在歸類分析的基礎上,歸納分析了分級診療目前存在的困境及尚需進一步深化的方面。指出分級診療的建設既要走“政府管控引導、市場自發競爭”的“雙輪驅動”的分級診療的救治模式,分級診療模式建設也當然不能忽視創新的作用,不能人云亦云地吃“剩飯”。

1 我國分級診療的發展現狀

我國政府對分級診療的建設給予了極大關注,在2013 年召開的十八屆三中全會上 《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出“完善分級診療合理模式,建立當地居民與就近社區醫生診療的契約關系”。 緊接著在2015 年召開了十八屆五中全會，提出了《2015 年政府工作報告》《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020 年)》的文件,還有隨后政府的多次會議和文件中也多次提到要克服困難加快分級診療體系建設，已解決國內日漸不足的醫療資源現狀。 大量的學者就分級診療展開了如火如荼的討論。O'Donnell CA[3]認為國內外對分級診療的概念并不統一。我國學者對分級診療的定義也不統一,政府對分級診療的定義也未明確,國務院辦公廳在印發的《指導意見》中表明了目前分級診療想要達成的是"基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動"診療程序。 陳朝暉等[4]觀點是,分級診療把需救治人將病情分為輕、重、緩、急和治療的難度級別,并根據難度級別將患者分流到不同級別的醫療服務機構,在各級醫療機構之間進行分工的明確,讓患者去選擇最適合的地方就醫。 保證居民就醫的公平性、可及性。 王嬋等[5]研究表明分級診療可以改善醫療機構之間的分工,形成合理的就醫秩序。 苗豫東等[6]指出分級診療要求基層首診讓使得基層醫療機構資源更加優質,還可以將一部分患者留在基層,讓醫療能力較強的綜合性大醫院去解決基層無法克服的疑癥和難癥患者,使得醫療資源的利用更加合理[6]。申曙光等[7]認為目前分級診療的轉診制度分為橫向轉診與縱向轉診兩個大方向,城市綜合型大醫院之間將自己醫療機構無法治愈的患者轉到有能力救治的醫院去是橫向轉診,目的是給予患者合理治療。 林妍妍等[8]表示指醫療服務能力較弱的基層社區醫院將難以救治的患者轉送到醫療救治能力強的上級綜合醫院進行救治就是縱向轉診;方向相反也是,即上級醫院把病情已經得到很好治療,僅僅是康復期的患者轉送到社區中心進行康復治療也同樣是縱向轉診。 李杰等[9]認為我國分級診療制度大力推進的就醫秩序是患者先去社區醫療中心經全科醫生進行診治,全科醫生對其進行基礎的救治,當出現社區衛生服務中心的醫生無法治療的病情復雜患者時,再經社區將其轉送救治能力較強的城市綜合醫院繼續診治;經城市綜合醫院治療后到了康復階段時再將轉診的救治患者送還社區醫療中心康復治療。在政府相關醫療政策的鼓勵下,分級診療解放了城市大型醫院的醫療資源,讓大醫院可以有更多的精力去克難疑難雜癥。 同時,分級診療為基層的社區醫院增加了患者，為其增添了活力,提高了基層醫院的工作熱情。 總體來看,我國的分級診療建設正在按計劃開展,當然各地的分級診療建設也在積極探索適合自己本地特色模式開展,形式也出現了多樣化的特點,在解決我國醫療衛生服務體系困境方面效果雖未達到預期, 但也取得了極大成效。

2 我國分級診療的困境

英國是最早開始探索分級診療制度的國家,經過不斷發展,分級診療的制度已經比較成熟,Richard H[10]回顧了英國分級診療的制度建設歷程發現英國分級診療對醫療資源的整合效率不高,各級醫療服務機構中的合作效率不高。 Akinci F 等[11]研究發現德國的人口老齡化現象已經不能忽視,隨著人口老齡化德國的慢性病人數也在進一步增加,也凸顯了醫療服務機構之間協作關系的不合理,相互之間缺乏溝通,重復檢查浪費了過多的醫療資源,醫療衛生資源還未發揮合理效用。 Edward A 等[12]認為美國的自由就診模式只是表面的人性化,醫療機構責任劃分不明確,導致分工的不合理。

與國外相比,我國關于分級診療的探索比較晚,分級診療制度順利實施也是困難很多,我國的分級診療的推行依然挑戰巨大,醫院雖然是公益性的特性,但仍有逐利行為,究其根源各級醫院存在經濟利益及效益流失的考量,導致上級醫院不愿轉診,我國在上級醫院將康復期的患者下轉至基層醫院的機制并不合理,雖然目前我國對新醫改政策的推行非常重視,政府不斷追加基層醫院的資金投入,以期提高基層的醫療服務質量,達到患者分流的預期，然而結果卻并不如預期,其原因是多方面且復雜的,政府在醫療預算資金方面轉診患者的支付機制和現行的分級診療模式存在利益沖突。 首先，在分級診療政策支持方面,馬聰等[13]發現利益激勵機制與監管制度的不完善,低效的醫保調節機制也是分級診療制度建設的困難點。 申鑫等[14]發現執行力強的政策文件來保障基層醫療機構的醫務人員的職業前途,導致他們出現消極情緒。 王曉昕等[15]認為因醫保報銷比例相近使得居民容易選擇城市綜合醫院就醫。 蔡俊等[16]研究認為患者不愿意去基層首診的原因也表現在基本藥物目錄范圍所限。侯佳等[17]認為醫院與社區中心轉診是否高效、獎勵懲罰制度、社區首診制度落實到位與否決定了醫療機構接收救治患者意愿。 其次,在分級診療的分工合作方面，王磊等[18]指出國內的醫療的改革探索歷程并不長,目前國內的大多數醫療機構還是呈現較強的自主性和獨立性，在救治患者的過程中出現了"不想轉、不想接"的分級診療困境。 田晉瑩等[19]認為社區衛生服務發展的制約因素是雙向轉診。 最后,在患者的就醫選擇方面,唐菁等[20]對遼寧省的居民就醫習慣研究后發現總體來說基層醫療機構的首診率并不高,城鄉患者在首診的選擇方面存在較大差異;我國政府部門和各級醫療服務機構需要共同努力,改變基層醫療服務機構診療能力問題,讓患者信任基層醫療中心,真正落實分級診療制度。王惠娟等[21]發現當患者覺得自己病情嚴重時更不愿意選擇基層首診。

3 我國分級診療的優化方向

周瑞等[22]發現發達國家分級診療比較成熟,患者的救治情況已經實現信息在不同的醫療機構共享,不同級別的醫療機構也是分工模式相當成熟,所以國外的學者在分級診療對策的優化方向的研究不多。 Kodner 提出了在衛生服務體系進行系統整合的觀點, 強化不同部門之間在有效溝通、籌集資金、服務提供等方面的配合[23]。 近年來醫療資源配置低效引起了政府和社會的注意,我國學者對有效實施分級診療展開了熱烈討論。 首先,在政策支持方面,郭儒雅等[24]提出國家應轉變現有的政策思路、完善全科醫生多點執業的相關配套政策。吳勤德等[25]發現分級診療的順利與否最直接的是相適應的財政、醫保配套政策是否相適配、應當不斷完善建立有利于分級診療的激勵機制。 其次,在提高分級診療的認知度方面,錢錫紅等[26]認為患者的年齡、學歷、收入高低及是否有轉診經歷對分級診療的認知度有著顯著影響,目前患者就診時仍傾向于選擇非基層機構,為了保障分級診療的順利實施對其進行大量宣傳,在引導患者有序就醫很有必要。目前在分級診療的宣傳方面并沒有引起其該有的重視。最后,不斷完善醫聯體的建設方面,蔣晗等[27]要實現分級診療醫聯體的建設是必走之路。醫聯體實現了醫療資源的有效下放,醫療聯合體的聯合體之間可以通過讓各級別專家共同會診來解決在單個醫院沒辦法攻克的難題、實現醫療資源的共享,這種診療的模式可以很好地影響分級診療的運作機制。 徐紅芹等[28]醫聯體的建設可以只有使基層建設得到強化,在醫聯體的體系中社區醫院的醫療水平取得了很好的提升,進而也獲得了患者信任和依賴。

4 啟示與展望

綜上所述, 在我國分級診療的十多年摸索進程中，國內有關于此領域的文獻成果已經很多。本文得到了兩個方向的重要啟發:一是我國分級診療的研究還是方興未艾的階段,還有一些分支領域仍需繼續挖掘。 二是對于我國來說,探索分級診療困境的突破點,培養分級診療相關人才和激勵分級診療制度大膽創新還有很長的路要走。所以我國分級診療的建設既要走“政府管控引導、市場自發競爭”的“雙輪驅動”的分級診療發展模式,當然在合理監管條件下推進組織創新也是需要努力的方向。