傳統教學與多案例PBL 教學法結合在血液實驗診斷學中的應用

王佰言，王瑾，雷博，張鵬宇，王芳俠，王劍利，劉捷

西安交通大學第二附屬醫院血液內科，陜西西安 710004

血液實驗診斷學是臨床醫生將實驗室所獲取的檢驗數據進行科學分析和判斷， 結合患者個體臨床信息，合理地應用于疾病診斷、療效評估、預后判斷和疾病預防的醫學臨床活動，也是連接基礎醫學和臨床醫學的橋梁。 血液檢查是臨床醫學實踐、預防保健等不可或缺的重要內容之一，但檢測項目多、信息量大且關聯性不強，在學習時，學生們反饋難以理解并記憶，從而影響準確判讀結果。同時，在現階段集中線下授課、臨床見習等均面臨諸多不可控因素，根據教學大綱要求，在血液檢查章節，設定統一的教學目標，采取傳統授課與新型多案例以問題為導向的教學方法 （problem-based learning，PBL）相結合的形式，與傳統PBL 教學病例不同，該模式針對教學內容在課堂設計小型多案例的新型PBL 教學模式，提高教學活動實施的靈活性和趣味性，激發學生學習過程的主動性，探討該模式下血液實驗診斷學教學的合理性和可實施性。

1 血液實驗診斷學傳統教學結合多案例PBL 教學法結合的必要性及優勢

1.1 傳統教學結合PBL 教學法結合的必要性

血液實驗診斷學是臨床醫學的基礎知識之一，是在學生完成基礎醫學學習，銜接臨床醫學的首要階段。 學生開始學習實驗診斷學，是在全面學習了解剖學、生物化學、生理學、病理生理學、免疫學等醫學基礎課程之后，首先接觸的一門跨界學科。在設計教案時，應按照循序漸進、由淺入深的原則，既有基礎知識，也有拓展內容，涵蓋臨床學科。血液檢查章節是實驗診斷學的根基，是臨床學科必查的檢測項目之一，但內容多、內在關聯性不強，枯燥無趣。學生雖有一定的醫學知識儲備，但對疾病的認知僅停留在感性認識，對疾病與實驗室檢查之間的內在聯系還缺乏深入認識。 以往傳統授課教學，學生學習興趣不高，學習效率低，教學效果不盡人意。

PBL 教學法是以問題為導向的教學方法，1969 年由美國的神經病學教授Barrows 在加拿大麥克馬斯特大學首創，其理念是以學生為中心，以問題為基礎的教學方法[1]。由于形式新穎，整個教學過程中，學生是主體，通過“腦力激蕩”，充分調動了學生的參與性，提出假設、尋找論據、展開討論、形成正確結論，進而完成教學目標。 因此，通過將多案例PBL 教學法應用到血液實驗診斷學的教學中， 課堂從被動填鴨變為主動提問和探索，提高了學生的主動學習能力、獨立思考能力、整合分析能力、批判及反思能力、總結和升華能力，有助于提高整體的教學質量和學生們的醫學素養[2]。此外，時有各種原因改為線上授課形式，理論課純線上授課形式，難以讓同學們將已有的醫學知識儲備與鮮活的臨床實踐結合起來，學生們的學習狀態亦不可控，收效甚微。如何在不同教學形式下保證授課質量，提高實驗診斷學課堂教學形式的適應性是教學過程中重要的一環。 因此，本研究探索了將傳統實驗診斷學教學與多案例PBL 教學法相結合的形式，并進行總結。

1.2 傳統教學結合多案例PBL 教學法具有時空開放性、交互性和探究性

1.2.1 具有時空的開放性 在目前的教學環境下， 教學活動的靈活性面臨考驗。傳統授課結合小型多案例PBL病案討論的教學[3]可以網絡平臺為抓手，不受課堂物理空間的限制，通過直播間、微信群、釘釘等交流群、線上平臺，小組學生間、學生和老師之間進行廣泛而深入地討論，彌補了傳統線上授課的實驗診斷學單向輸出且不夠具象的缺點[4]，相較將傳統線下授課直接搬到線上的授課模式來說，PBL 教學模式對線上形式包容性更高，帶教教師和學生可在教室、宿舍、家庭等地通過視頻參與討論和記錄，帶教教師在PBL 課程過程中對討論進行引導，在理解實驗診斷的內容與意義的過程中，達到明確診斷、解決臨床問題的目的。 同時避免了傳統線上授課，教師在線講課，學生“掛網”的情況，已有研究證實混合教學模式對大學生學習投入具有顯著的正向作用[5]，通過化被動學習為主動的推理、協作、探索、解決問題的過程，加深了對血液實驗檢查數據的理解，達到強化臨床基礎知識的目的，為下一階段臨床專業課的學習架起橋梁。 通過融合兩種教學模式，將基礎醫學與臨床醫學有機結合在一起。從枯燥的書本知識跨越到了對臨床病例分析的判斷， 提高了學生的參與感與學習主動性，間接獲得了臨床經驗，深化了醫學知識的認知，拓展和延伸學習的時間、空間。

1.2.2 具有交互性和探究性 兩種教學模式的有機結合，構建了醫學知識的交互性。 PBL 教學方式克服了傳統教學中每一章節彼此獨立、內容不連貫的壁壘。 在提出問題、解決問題過程中，學生梳理既往學習的知識，優化綜合基礎和臨床知識，尋求解決方案，構架與此相適應的知識鏈接。 基礎醫學與臨床醫學、檢驗醫學與臨床醫學，不同學科之間相互補充，體現了臨床醫學的復雜性及內在聯系的有機性。 將枯燥的化驗結果作為線索，學生通過“腦力激蕩”提出問題，查閱資料、回答問題，通過討論與梳理得到結論，最終認識疾病的最初本質。 這也是臨床科學研究的思維方式在教學中的具體應用。

2 實驗診斷學特色的PBL 多案例設計與課堂實施

2.1 實驗診斷學PBL 案例的編寫要求

血液實驗診斷學傳統授課結合PBL 教學法對帶教教師和編寫PBL 案例提出了新的要求和挑戰。 教師不僅要掌握PBL 教學的理念、教學方法的特點，還要有高水平的專業知識、專業技能和豐富的臨床交叉學科的相關知識；要求帶教教師在平時的臨床工作中有較高的帶教覺悟，隨時積累教學素材；同時具備豐富的教學經驗，根據同學們的表現與思維特點善于捕捉、 理解和引導。這樣，才能編寫出有特色的PBL 案例，引導學生展開討論，圓滿解決問題。 針對實驗診斷學教學過程中存在的問題，結合PBL 教學法，需注意涵蓋教學目標所要求掌握的課程內容，將基礎醫學與臨床知識整合、癥狀、體征與實驗室檢查等內容有機聯系， 呈現給學生一個個鮮明、典型的病例。 每個病例，根據教學大綱的要求，提出1～2 個引導性問題，帶教教師遵循這一線索，啟發學生們利用自己已有的醫學儲備結合患者提供的信息，對血液檢查的各項結果認知、判讀和記憶，分析每一項結果升高或減低的臨床意義并能抓住主要問題，分析與疾病癥狀和體征的關聯、與診斷的關系、與其他疾病的鑒別，從而達到舉一反三的臨床思維模式訓練。

2.2 血液實驗診斷學PBL 案例的編寫特點

血液檢查章節是實驗診斷學起始階段，在編寫實驗診斷學PBL 案例時，亦需要掌握以下兩個原則：①血液實驗診斷學的PBL 案例設計與內科學區段PBL 案例設計相比各有特點，相同的是，需要有年齡、性別、起病特點、飲食習慣等基本信息與簡要病史，相關的實驗室檢查結果，通過學生們自由討論和適當引導，達到完成主要學習目標及了解次要目標的目的；不同的是，內科學PBL 案例強調完整的“故事線”，培養臨床思維這顆“大樹”；而血液實驗診斷學PBL 案例注重串聯各項檢查的“點”，著重同學們思考并理解實驗室檢查與臨床特征之間的關聯性，建立臨床思維這顆大樹上的“枝丫”。 ②血液實驗診斷學的小型PBL 案例重點在于診斷， 是內科學PBL 案例通過剝繭抽絲故事體現診療思路的 “微縮版”，根據教學目標，一堂課可設計多個PBL 案例，為小型多案例討論模式[3]，以多個PBL 案例為載體，讓同學們理解血液實驗診斷各項目的臨床意義， 更強調典型性、真實性、整合性、靈活性。

2.3 血液實驗診斷學多案例PBL 教學的課堂實施

根據教學大綱課堂知識點數目，在每一個知識點設計1～2 個典型PBL 案例。 在進行每一章節內容前，需提前告知學生進行必要的預習， 避免重復大課的理論內容。 本研究在2017（5）臨床醫學系160 名學生中，進行了實驗診斷學多案例PBL 教學法在見習課中的教學嘗試。 以貧血部分為例，選擇有完整病史及就診資料的代表性病例，結合實驗室檢查貧血的嚴重程度、血細胞形態特征，PBL 案例通過一例青年女性的血常規化驗單，有乏力、氣短的臨床表現、匙狀甲及鏡面舌的照片，鼓勵學生們進行提問和討論，通過補充月經史、超聲檢查、鐵蛋白、網織紅細胞計數等結果，得出該患者為月經量過多導致的缺鐵性貧血；然后，將患者性別改為男性，同樣的血液學實驗室檢查，再次引導學生討論需進一步完善哪些病史采集及實驗室檢查，通過補充工作、飲食習慣、胃鏡檢查及糞常規等結果，得出該例患者為胃癌導致的缺鐵性貧血。 以溶血性貧血為例，除了準備典型自身免疫性溶血性貧血PBL 案例外， 還提供了一例青年男性寒顫、高熱伴重度貧血，學生們通過追問出有非洲旅居史、結合血涂片檢查、實驗室檢查等確診為瘧疾的PBL案例。學生們在典型而真實的病例中探索貧血的病因和病理機制，將實驗診斷學與內科學血液區段知識緊密相連，加深其對枯燥數據的理解和判斷，主動發現實驗檢查背后的邏輯規律，增加了課堂趣味性、參與性和實踐性。 通過小型多案例的PBL 教學方式，本年級的同學們普遍反映提高了對血液學的學習興趣，深入理解了實驗室檢查與臨床實踐的關系。在本年度內科學診斷學的考核中， 傳統授課結合PBL 多案例教學的學生班級在病案分析部分的得分顯著高于傳統授課方式，主動表達了對血液專科實習的憧憬，本年級選擇血液科實習的學生較前一年度顯著增多（西安交通大學第二附屬醫院血液科、腎病內科、內分泌科三科學生選一做為實習科室）。

3 混合教學模式下注重培養學生思考能力、問題意識

3.1 培養學生獨立、自主的思考能力

剛進入臨床階段的醫學生，從基礎醫學邁入臨床醫學的門檻，他們對臨床醫學充滿好奇，迫切想要接觸臨床患者、施展所學。但學生們在基礎醫學的學習過程中，各個專業較為獨立， 當面對真實而具體的患者與疾病時，學生們需將既往分別學習的解剖學、病理學、病理生理學、生理學、免疫學、微生物與寄生蟲、藥理學等橫向學科中的內容進行較好的抽提與融合，結合醫學人文及醫患溝通的方式進行診斷和決策。同時傳統教學因與臨床實踐脫節， 學生普遍認為實驗診斷部分內容枯燥，缺乏邏輯與聯系，難以調動學生的學習積極性及主動參與意識。 顯然，傳統的課程安排和教學方式已不能滿足學生的這些需求。本研究根據血液實驗診斷章節的專科特點和大綱要求， 精心挑選多個實戰性強而典型的病例，將血液實驗診斷學內容以多個PBL 案例為載體， 彌補傳統課程安排的不足，創設恰當的問題情境，模擬患者的癥狀、體征及血液實驗室檢查，喚起學生的學習興趣、激發學生獨立思考能力、發現并提出問題、參與臨床診斷的推演、提高學生學習的主動性。

3.2 營造問題氛圍，培養問題意識

問題是PBL 教學的起點和焦點， 好的問題是PBL教學法的靈魂，可以吸引學生的關注，展開討論空間。傳統教學模式，多采用大課課堂授課模式，教學活動基本在教室完成。 血液實驗診斷學小型多案例PBL 教學仍以問題為線索，將實驗診斷學內容與臨床病例實操進行結合，帶教教師注重培養學生問題意識、質疑精神和創新精神，引導學生提出“有意義”的問題，繼而展開討論。如前述貧血PBL 案例的例子， 首先只提供部分臨床資料和血液實驗室檢查結果的線索，為明確診斷，學生們必須通過主動提出有價值的問題，才可能獲得更多的線索及答案。這些問題，包括進一步問診，需要進一步完善哪些檢查，為何做這些檢查等，從而明確血液實驗診斷中各項指標的意義所在。 在教學實踐中，要尊重和鼓勵學生的問題意識，肯定學生質疑的能力。 讓學生學會問問題，從“想問、敢問”到“好問、會問”。 有證據表明參與PBL 教學的學生對問題具有清晰的認識，在問題的定義和表征方面要優于傳統教學的學生[6]。 在結合了PBL 教學法的活動中，學生感受到發現問題的興奮，解決問題的快樂，也建立了良好的臨床診斷思維模式。

4 討論

綜上所述，實驗診斷學是基礎醫學與臨床醫學的橋梁，學生們通過這門課的學習運用已學過的基礎醫學知識，結合各項檢查指標的意義，聯系患者的臨床特征，獲得疾病信息，進行綜合分析后對疾病做出切合實際的診斷。 傳統的線下或線上的大課教學，包括實驗診斷學的見習課， 學生們缺乏結合患者相關檢查的體驗性的認知、互動溝通少、參與感弱；同時，線上授課又存在缺乏監督、學生自律能力差、學習倦怠等不同因素，雖能完成教學大綱，但對于原本邏輯性就不強、知識點分散的血液實驗診斷學的教學效果會大打折扣[7-8]。如何既兼顧教學大綱覆蓋內容， 提高實驗診斷課程的趣味性和吸引力，提高授課質量，提高線下或線上課堂形式的應對能力，是臨床教師需要思考并面對的現實問題[9-10]。 本研究在血液實驗診斷學的教學過程中，利用傳統教學結合小型而靈活的多案例PBL 教學模式， 有效提高了學生的基礎知識掌握能力， 增加了臨床教學的啟發性和民主性， 激發了學生的學習興趣， 起到了事半功倍的作用。PBL 教學法證明在基礎醫學教學及臨床教學中均能顯著提高教學效果，提高學生學習的主動性及積極性[11-13]，本研究通過優化教學方法，利用傳統教學結合小型多案例的PBL 教學法，在知識點分散、缺乏體驗感的血液實驗診斷學教學中， 通過多案例的PBL 教學過程流暢而具象地將各個散落的知識點串珠化、現實化，啟發和鼓勵學生結合既往學習的知識，理解和記憶血液實驗診斷學中各知識點的關聯與意義。達到鍛煉診斷疾病的思維方法， 培養和建立完善的診斷思維模式/正確的邏輯判斷和推理能力。

在實驗血液學教學過程中由于實驗診斷學的知識點相對分散且較多， 小型多病案的PBL 教學方式仍難以做到覆蓋所有教學目標，存在個別知識點遺漏；學生學習能力參差不齊，個別學生缺乏主動學習能力、參與性不夠、怯于表達觀點、動手能力差等，帶教教師還需在整個教學過程中在個體化上做進一步的引導和努力。現今，微課/慕課也在醫學教育中大量開展和應用，如何利用好各種教學平臺/教學方式與傳統授課相結合， 提高教學質量、教學方式的彈性與適應性，適應新一代年輕學生的思維方式與學習習慣， 是臨床教師面臨的挑戰，有待不斷去總結和完善。