病案信息技術在醫院病案管理中的作用價值

李玲玲，朱延君

聊城市東昌府區婦幼保健院，山東聊城 252000

在我國科學技術水平不斷快速提升的趨勢，醫療設備也逐漸開始更新換代，人們對醫療服務以及醫院管理的要求也開始不斷提高。 從目前的發展方向來看，立案信息管理是醫院現代化管理的主要方向。通過病案信息技術可以增強醫院的管理效果，使經濟效益以及醫院的核心競爭力均得到增強。 為了更好地了解病案信息技術。 在醫院管理工作中的應用情況。 本文從科研管理角度著手，通過對病案信息技術的作用，以及在實際工作中的應用情況，展開進一步的分析。

1 病案信息庫建立的原因

患者從就診到出院的整個過程，醫院都會作出詳細的記錄，這些信息均客觀真實，在科研工作中能夠提供科學且有價值的參考依據。而且這些信息記錄對于研究疑難病癥、高新技術等均有非常重要的價值。 從這方面來說，病案信息與醫學發展存在非常密切的關系。 在提升醫院的診療水平和服務質量中，發揮著重要作用。 所以醫院需要對病案信息技術提高重視， 緊跟時代步伐，以病案信息技術為手段， 對病案管理工作進行優化，同時為醫療工作和醫學研究提供有效的參考。病案信息數字化處理技術，使病案信息的錄入途徑得到擴寬，便于工作人員對病案信息進行查找，在很大程度上提升了病案信息的分析速率。而且電子版的病案信息有效節省了病案儲存空間，更便于對病案信息進行管理，避免了信息遺失問題。病案信息的數字化處理不但規范了病案信息的管理，也促進了整個系統的科學規范運行。不過，在對病案信息進行查詢和錄入過程中，需要對文件的格式進行規范處理，防止病案信息被隨意篡改，也避免泄露患者個人信息。 如果出現濫用病案信息情況，不但會使病案信息管理的公信力降低，也會對患者個人隱私造成侵犯。同時，要限制對病案信息的打印和復制行為，對于查閱病案信息的人員及權限作出一定限制，并做好實時登記，從而對病案信息進行有效管理，便于相關人員進行查閱，實現資源信息的共享，有效提升病案信息的利用率。

2 病案信息技術在醫院病案管理工作中的應用

2.1 便于科研隨訪

在醫學研究中有一個非常重要的科研項目是跟蹤隨訪， 這其中就包括了具有較高研究價值的醫學病例。跟蹤隨訪的主要方式是電話信訪等，這樣獲取的信息內容較為豐富，但是也存在價值低的問題。 而病案信息技術則可以利用信息優勢，通過手機軟件郵件等，及時對患者展開跟蹤隨訪。 在這種技術的加持下，患者反饋病情的渠道也會增多， 也能夠及時了解患者的病情狀況，這樣獲取到的病案信息更為全面，可以在很大程度上保證跟蹤隨訪的準確性[1]。

2.2 提高醫學資源利用率

將信息技術和數字化技術應用于病案信息中，可以促使醫院構建完善的病案信息資源庫， 提高檢索效率。同時便于快速獲取病案信息，提升醫學資源利用率。 目前我國許多醫療科研單位和醫療機構均完成了數字化平臺建設，將信息技術用于病案信息中，這無疑加速了科學技術和醫療事業的發展。醫院工作效率可以從許多方面去了解，比如可以從病歷檔案管理中來分析，以此對其中存在的問題進行分析。而且從病案信息管理中可以獲知，平均病床工作日實際病床使用率，病床周轉次數的各種信息，通過對這些指標進行了解，可以有獲知醫院的工作效率，也能夠對醫院各類人員的比例數量等進行分析， 并判斷相關的醫療設備的使用是否合理等，這對于醫院的相關發展決策也具有重要的參考價值[2-3]。

2.3 監控醫院日常管理

2.3.1 藥物合理使用情況 在實際的醫療工作中存在的問題比較多，比如藥物使用不合理，以藥養醫等各種亂象，這些問題導致群眾看病負擔加重。 為了避免出現這些問題，可以通過必要的監管措施，比如對臨床醫生用藥行為進行監管，以確保藥物合理使用。 對于醫院前10名的藥物醫師名單進行公布，不過使用這種方法會打擊一些醫生的工作積極性，并不能從根本上控制藥物違規使用問題。 這種方式在實際應用中的可行性不高，而且缺乏技術支持，所以通過病案信息技術則可以對藥物的使用情況做到合理監控[4-5]。能夠科學地映醫療工作的整個用藥過程，確保群眾就醫費用的客觀合理，避免增加群眾經濟負擔。

2.3.2 監控患者就診過程 醫院診療過程較為復雜、流程較多， 患者在就診過程中容易出現各種混亂情況，這就需要醫院內部部門積極配合。 將各個流程合理銜接，以促進診療過程順利開展。 通過病案信息管理，將患者的檢查時間和復診時間進行詳細準確的記錄，這樣管理部門則可以根據信息庫中的信息數據對患者的就診時間進行監控[6-7]。

2.3.3 感染與并發癥的情況 在一定程度上， 醫院感染情況也可以通過病案資料來做出準確反映，這對于醫院感染的預防和控制具有重要作用，也有利于提升醫院感染管理工作效率。 而想要有效減少感染事件的發生，就需要學會運用病案信息的相關方法和技術優勢，對事件的發生原因進行分析，從中得出管理措施，從而對出現的問題進行有效處理，進而有效避免再次出現這種不良情況。 從現階段的使用情況來說，病案信息在處理和監控醫院感染與并發癥方面的表現良好[8-9]。對于患者的年齡，姓名、性別等基本的臨床資料需要進行詳細記錄，并對患者的個人生活習慣、診斷情況、病史、檢查結果等進行全面記錄。同時對于相關的治療方法、用藥情況，以及患者用藥之后的身體變化。 患者的住院時間，病房通風情況，衛生情況等均需要有所記錄。

在病案護理內容記錄上，需要對感染管理流行病學信息作出明確記錄，同時作出備案數據分析。 在必要時可以采取聯控機制，對患者的病情進行實時了解，這樣可以通過協調醫院的相關部門來對病情進行適時追蹤，從而重點觀察患者病情變化。對于病案信息數據情況也需要及時上報， 創建完善的感染防控病案信息流通機制，對于有價值的病案信息要及時進行交換，從而確保患者臨床治療方式的有效性[10-11]。 同時也需要通過護理過程的病案信息記錄，對于感染源頭進行分析，從源頭上采取措施，防止出現再次感染情況。

2.4 有利于地區疾病調查研究

在醫療科研工作中，關于地區性質的疾病研究項目也非常多，而研究這些地區疾病的發病情況，則需要實地調研和考察， 這通常需要消耗大量的財力物力和人力。但得到的結果是否準確，則不能有效保證。但是通過病案信息技術手段，可以將數字化平臺上的病案信息進行傳輸及時獲取，為科研工作提供極大支持，不但提高了醫學科研人員的工作效率。 通過有效的病案統計工作， 可以了解和研究疾病的治療情況以及治愈情況，可以對疾病進行分類，這樣有利于醫學科研者準確了解疾病的特征，分布情況以及相關表現等，從而為這種疾病的治療制訂有效的方案，以及幫助醫院更有效地展開預防工作。

2.5 提高診斷質量方面也有重要作用

可以通過分析一定時期內的病例檔案，對門診與出院診斷符合率進行統計，以及對各個流程的診斷率進行分析統計。 這樣就可以對同一個病種進行對比分析，找出診斷質量不高的原因， 從而得到更高水平的診斷方式。 在病案信息系統中，也可以了解醫務人員的工作責任心、技術水平、設備條件等，以此判斷診斷質量是否正確和有效，以及相關的醫療制度是否健全，這樣能夠在很大程度上了解醫院的整體實力。也可以對患者的住院時間進行分析，分析其住院時間延長的原因，并且從多個方面分析原因，從而提升醫療質量，以有效縮短患者住院天數。

工作人員在對病案信息進行錄入時， 要做到準確、及時、詳細和全面，同時要建立查對制度和抽查制度，能夠定期對病案信息作出綜合分析，便于對其中的質量問題進行分析，進而提出相應的解決對策。 這樣也便于定期向質量管理部門提供準確的分析報告，便于其制訂醫療質量管理計劃， 以有效促進醫院的質量管理工作，進而提升醫院的整體水平。

2.6 在法律和醫療糾紛方面的作用

病案信息是對患者疾病發生發展和就診過程的全程記錄，具有科學研究和醫療歷史的證據價值。 在如今人們的法律意識普遍增強，病案管理工作也需要有法可依，按章行事，這樣不但可以提高醫務工作者對病案管理工作的重視程度，也能促使其自覺保護病案的原始性和真實性。 另外，由于病案管理是在法律的規范和制約下進行的，所以，在管理上也更加科學化規范，其信息價值更為真實可靠。 在患者的就診過程中，醫護人員的工作水平。專業能力等，也各有不同，加之患者受到體質及自身疾病的影響等，在診療過程中很容易發生各種糾紛問題[12]。 而病案實際上可以反映執行醫師的醫療行為，判斷醫師的醫療行為是否存在過錯，診療結果不理想是否與醫療行為存在因果關系。這一系列的信息都可以通過病案來獲知， 而且為了保護醫護人員的合法權益，司法機關針對醫療糾紛進行調查和對醫療事件進行鑒定時，病案就是最為原始和真實的證據，在法律中具有非常重要的意義。

2.7 綜合檢索及資源利用

傳統的紙質病案在查閱時非常不方面，由于病案數量通常較多，來進行查閱時通常需要耗費大量的時間，但是病案信息技術的應用， 可以通過病案信息資源庫，對單條的病案進行檢索，同時也能夠對組合條件的病案信息進行搜索。這樣一來大幅度提升病案信息的使用效率，也有效保證了資料的準確性。 病案信息技術的應用，可以使醫護人員在了解相關病案信息時，可以獲得全面的病例資料，同時也為科學研究與教學提供了非常有價值的一手資料。這大大改善了病案信息使用者既往查閱資料不便的問題，提升的病案信息資料的利用率，使病案信息資料更好地為相關工作提供參與和支持。在信息技術的支持下，醫院人員及其他的工作者，都可從對需要的信息進行各種檢索，更快更準確地獲得想要的資料[13]。病案新使用者可以根據自身的需求對病案信息資源進行搜索和閱讀， 也可以在對需要搜索的信息進行自定義，并直接讀取病案首頁的信息，對于病案首頁不顯示的信息，可以自行進行摘錄。 在病案信息資源庫的利用方面，可以不需要對病案的原件進行查找就可以獲得完整是病案資料， 及時原件病案信息發生丟失或損壞情況，也依然可以通過病案信息資料庫獲得全面的病案資料。 所以說這種病案信息技術的應用，也在很大程度上保護了病案原件，便于使用者快速、準確找到所需的病案信息，同時也充分發揮了病案信息的價值，使病案資源得到充分利用。

3 結語

病案信息管理工作實際上是對各類患者的信息進行管理，在高度信息化的當今社會，病案信息不管是從經濟文化，還是歷史角度來說，都具有非常重要的保存價值，是一種非常可貴的信息資源。 對于病案信息的使用，要仔細研究其信息資源，根據醫院自身實際情況取長補短，有目標、有計劃地完成信息化建設，以真正有效提升醫療水平。 此外，病案信息是醫學科學研究的重要依據，也是科研工作的主要儲存方式，對于醫學研究工作有非常重要的意義。 高效的數字化病案信息庫，可以對多方提供有價值的參考，在決策和執行中具有重要意義。隨著醫療規模不斷擴大，工作人員只分工日益精細，病案信息管理在醫院的治療管理中也起了非常重要的作用。病案信息管理者不但要做好病案信息的錄入和整理工作，也需要做好備案信息的開發、研究等相關工作，使其為醫院的發展提供有價值的參考依據。